表1 2组意识状态恢复情况
Table1Recoveryofconsciousnessintwogroups(n=60，例数，%)
·论著·
谢文杰，叶转仪，蔡金亮，庞荣峰
(广东省佛山市高明区人民医院ICU，广东 佛山 528500)
[摘要]目的探讨重症监护病房(intensive care unit，ICU)优化治疗对心脏骤停后综合征患者神经功能恢复及意识恢复的影响。方法随机选取ICU收治的心跳骤停后综合征患者120例，按照数字表法将其分为对照组、观察组2组，对照组采用ICU常规措施治疗，观察组给予ICU优化措施治疗，对比分析2组神经功能恢复及意识恢复情况。结果观察组治疗后1、3、7 d患者意识状态清醒率与对照组相比明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后神经功能分级明显优于对照组(P<0.05)。观察组预后良好率与对照组相比明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组中心静脉压(central venous pressure，CVP)、心脏指数(cardiac index,CI)及全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volumn index,GEDI)等血流动力学指标均明显优于对照组(P<0.05)。结论ICU优化治疗对心脏骤停后综合征患者效果显著，改善患者神经功能，促进患者意识状态恢复，缓解血液循环状态，临床意义重大。
[关键词]心脏停搏；优化治疗；意识和神经功能恢复
近年来，心脏疾病的发病人数逐年增加，心脏骤停是较常见且病情发展较严重的心脏疾病类型。心跳骤停综合征是患者突发心脏骤停后，经心肺复苏等治疗措施抢救成功后，机体自主循环恢复，但由于长时间血液循环障碍，机体组织再灌注功能异常，或灌注后出现多器官或系统功能损伤，一般表现为心肌组织、脑组织损伤以及全身再灌注损害等，对患者的身体健康造成严重影响，故而脑复苏治疗是心跳骤停患者救治的重要过程[1-3]。心跳骤停综合征患者在其自主血压恢复后，仍可保持数小时的昏迷状态，影响患者机体的代谢功能，并对患者的神经功能及意识状态造成损害[4]。脑复苏是心脏骤停患者治疗最终的目的，部分患者复苏后仍存在不同程度的神经功能损伤，严重者甚至表现为植物状态[5]。因此，本研究对收治的120例心脏骤停后综合征患者分别给予重症监护病房(intensivecareunit，ICU)常规措施与ICU优化措施治疗，比较其临床效果，报告如下。
1.1 一般资料 选取2014年7月—2016年7月我院ICU收治的心跳骤停后综合征患者120例，按照数字表法将其分为对照组、观察组各60例。对照组女性30例，男性30例；年龄35～69岁，平均(46.35±9.72)岁；复苏时间9～23min，平均(15.43±4.34)min。观察组女性31例，男性29例；年龄34～68岁，平均(46.66±9.79)岁；复苏时间9～24min，平均(15.51±4.50)min。2组性别、年龄等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究目的和方法知情同意，自愿参与本研究并签署知情同意书。
纳入标准：①患者接受复苏时间小于30min，且复苏后6h内入ICU；②患者年龄30～70岁；③精神状态正常，未见精神疾病；④经明确诊断为心跳骤停综合征患者，且临床症状明显。排除标准：①患者年龄<30岁或>70岁；②患有严重肾脏、肝脏或血液疾病；③脑出血、脑梗死、晚期恶性肿瘤的患者；④合并肝脏、肾脏功能异常患者；⑤妊娠期或哺乳期女性患者；⑥精神异常或存在严重精神方面疾病而无法配合完成研究的患者。
1.2 方法 对照组采用ICU常规措施治疗，观察患者的生命体征变化，并及时提供对症治疗措施。观察组在对照组基础上给予ICU优化措施治疗。①患者入ICU后，需尽快为患者提供亚低温治疗，持续使用冰毯、低温治疗仪、输注冰冻液体等干预措施，在1～2h之内，将患者体温降至33～35 ℃并维持在该水平内，用体温探头定期监测患者肛温，持续时间为12～24h，24h后每小时监管患者体温提升0.5 ℃。在患者接受亚低温治疗过程中，按照其自身病情发展特点，给予镇静药物辅助治疗，以避免患者出现寒战、抽搐等不良反应。同时，应给予患者营养神经类药物及脱水药物治疗。②针对不同患者，在发病后6h内，需接受早期目标化措施治疗，采取脉搏轮廓温度稀释连续心排量法(pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO)，检测患者中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)、心脏指数(cardiacindex,CI)及全心舒张末期容积指数(globalend-diastolicvolumnindex,GEDI)等血流动力学指标，并根据其调整患者的血管活性药物使用情况，即当患者的血红蛋白水平低于9g/L时，及时为患者进行输血等治疗。③在患者接受亚低温治疗过程中，避免患者发生意外，需采用呼吸机进行辅助机械通气治疗，维持患者的PCO2保持在27～30mmHg，SpO2维持在95%～98%，同时利用循环支持治疗的方法保证患者血压维持在正常生理水平，以确保患者脑组织血液循环供应。④将患者血糖水平控制在正常范围：针对出现心跳骤停综合征的患者，及时动态监测患者血糖水平变化，以确保患者血糖在8～10mmol/L。⑤按照患者自身实际情况，选择多学科治疗联合应用的方式，一旦患者出现紧急情况，需及时进行各科室联合会诊，以便为患者提供及时有效的治疗措施。
1.3 观察指标 ①观察2组治疗后1、3、7d意识状态的恢复情况。②评估2组治疗后神经功能分级恢复状况[6]：1级，神经功能正常；2级，神经功能中度障碍；3级，神经功能重度障碍；4级，昏迷；5级，死亡。当患者神经功能分级为1、2级时，提示患者治疗预后效果良好。③观察对比2组治疗后CVP、CI及GEDI等血流动力学指标变化。
1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组意识状态恢复情况 观察组治疗后1、3、7d患者意识状态清醒率与对照组相比明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组意识状态恢复情况
Table1Recoveryofconsciousnessintwogroups(n=60，例数，%)
2.2 2组神经功能分级对比 观察组治疗后神经功能分级明显优于对照组(P<0.05)，且观察组预后良好率与对照组相比明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组神经功能分级对比
Table2Comparisoninclassificationofneurologicalfunctionbetweentwogroups(n=60，例数，%)
2.3 2组血流动力学指标变化对比 观察组CVP、CI、GEDI等血流动力学指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组血流动力学指标变化对比
Table3Comparisoninindexofhemodynamicparametersbetweentwogroups
心脏骤停是指各种外界因素造成患者心脏射血功能骤然终止，进而引发心脏射血量减少，最终造成心脏突然停止搏动的现象，一旦未能及时接受有效救治，将导致患者各个器官或组织得不到充足的氧气及血液供应，严重者甚至出现器官、组织的凋亡，对患者的身体及心理健康影响严重[7]。临床上，诱发心脏骤停的原因主要有低血钾、氧气供应不足、高血钾、体温过高或过低、电解质水平异常以及血容量降低、肺栓塞、药物因素等[8]。心脏骤停可分为前驱、发病、停搏及死亡4个时期，当患者处于心脏骤停停搏期时，将会出现完全性的意识丧失等症状，并且在数分钟内即可进入死亡期[9]。发生心脏骤停后，患者的血液循环及再灌注现象将受到严重影响，在其恢复自主循环后，会造成器官或组织的损坏，即为心脏骤停后综合征，是患者机体缺血再灌注后引发的生理及病理改变[10]。
心脏骤停后综合征的病理改变一般有心肌功能异常、脑组织损伤以及各种持续性病变等，影响患者的生命质量[11]。因此，临床上针对心脏骤停后综合征的治疗措施主要在于避免或减轻组织缺血再灌注后的损伤，其治疗目的是为促进患者组织微循环及自主循环的恢复，抵抗再灌注对机体的损伤，并使组织代谢率降低，促进血流动力学稳定，维持患者各个系统、器官的正常功能，保护患者的脑神经功能，进而提高心脏骤停后患者早期的存活率[12]。
心脏骤停的治疗原则为：①找出并消除引起患者组织缺血的原因，在患者接受治疗的过程中，应使患者的机体血液循环快速恢复，尽可能在患者出现再灌注损伤前使患者的血液循环恢复至正常水平，进而避免组织再灌注损伤的发生[13]；②患者出现再灌注时，需保持机体处于低流、低压、低温的状态下，前两者的作用是避免机体再灌注时氧气供应不足至突然增加的过程中，形成大量的氧自由基，低温状态时患者的缺血器官代谢率降低，使代谢产物的生成量减少[14]；③采取积极应对措施，缓解组织代谢能力，延长组织的可逆性改变期，从而发挥临床作用[15]。
本研究结果显示，观察组治疗后神经功能分级、意识清醒状态及血流动力学指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。患者意识状态的变化是评估心脏骤停的重要指标，临床可根据意识状态的变化对患者的心脏骤停发生与发展过程进行辅助评定[16]。神经功能损伤是心脏骤停后患者最常见的临床表现，同时心脏骤停后心脏射血量减少，血液循环差，血流动力学指标将出现异常的变化[17]。ICU优化治疗措施的应用，缩短了患者抢救时所需时间，减少了心脏骤停后综合征患者的死亡发生率。ICU优化治疗方式主要包括：亚低温治疗、机械通气辅助治疗、血糖控制及多学科联合治疗等内容。其中，亚低温治疗能够保护患者的心脏、脑组织及其他脏器的正常功能，并改善患者的神经功能，降低疾病的死亡发生率，通过低温诱导、维持、复温及维持正常体温4个治疗阶段，降低患者脑组织的氧气消耗量，促进能量的代谢过程，使机体中乳酸的聚积量减少，维持患者血脑屏障的正常功能，控制花生四烯酸及氧自由基的产生与代谢过程，降低人体中损伤因子的释放量[18]。机械通气辅助治疗的目的在于增加机体氧气摄入量，维持机体的正常耗氧量，纠正脑组织缺氧状态，使氧气的供应达到正常水平，避免机体因缺氧所导致的各种并发症的发生[19]。
脑复苏是心脏骤停患者接受复苏治疗的最主要目的，促进患者意识状态恢复，改善其神经功能，是患者接受脑复苏治疗的关键所在。在患者自主循环快速恢复后，即可进行脑复苏，脑复苏治疗时需注意患者在脑组织缺血后出现的病理生理改变，应从不同的途径同时实施救治，包括患者血糖、血压、酸碱平衡、电解质平衡的维持[20]。本研究选择的ICU优化治疗措施，是依照患者的病情发展特点，给予有效的液体复苏，并采用血管活性药物、血糖控制、亚低温治疗等方法，达到综合治疗的目的，满足脑复苏的要求，为患者复杂的脑复苏过程提供可靠的帮助。优化治疗措施实施后，明显提高了患者脑复苏生理过程的成功率，减少了患者的死亡发生率。本研究的优势在于对ICU优化治疗措施的系统研究，根据亚低温治疗方式提出更新的治疗方法，使患者能够接受更全面、更系统的综合救治服务，确保患者意识状态及神经功能的恢复，避免了治疗后并发症的发生，提高了治疗过程的安全性，在日后临床工作中可广泛应用。
总之，对心脏骤停后综合征患者采用ICU优化治疗的效果良好，有利于促进患者神经功能恢复，改善和缓解患者的意识及心脏血液循环状态。
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(本文编辑：刘斯静)
Effects of optimal treatment in ICU on recovery of consciousness and neurological function in patients with post cardiac arrest syndrome
XIE Wen-jie， YE Zhuan-yi， CAI Jin-liang， PANG Rong-feng
(DepartmentofICU,GaomingPeople′sHospitalofFoshanCity，GuangdongProvince,Fushan528500，China)
[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectsofoptimaltreatmentinintensivecareunit(ICU)onrecoveryofconsciousnessandneurologicalfunctioninpatientswithpostcardiacarrestsyndrome.MethodsAtotalof120casesofpatientswithpostcardiacarrestsyndromeinICUwererandomlyselected.Allpatientsweredividedintocontrolgroupandobservationgroupaccordingtothedigitaltablemethod.ThepatientsinthecontrolgroupweretreatedwithroutineICUtreatment,whilethepatientsintheobservationgroup
received：optimalICUtreatment.Recoveryofconsciousnessandneurologicalfunctionwerecomparedandanalyzedbetweenthetwogroups.ResultsConsciousrateat1, 3,and7dayaftertreatmentintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Theclassificationofnervefunctionaftertreatmentintheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Therateofgoodprognosisintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Hemodynamicparameterssuchascentralvenouspressure,cardiacindex,globalend-diastolicvolumnindexandsoonintheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionOptimaltreatmentinICUinpatientswithpostcardiacarrestsyndromehasasignificanteffect,whichcanimproveneurologicalfunctionofpatients,promotetherecoveryofpatients'consciousnessandeasethebloodcirculationstate.Ithasgreatclinicalsignificance.
[Key words]heartarrest;optimaltreatment;recoveryofconsciousnessandneurologicalfunction
[收稿日期]2016-11-28；
[修回日期]2017-01-07
[作者简介]谢文杰(1984-)，男，广东广州人，广东省佛山市高
[中图分类号]R541.78 [
文献标志码：] A [
文章编号：] 1007-3205(2017)09-1020-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.007
明区人民医院主治医师，医学学士，从事重症医学研究。