介入治疗髂静脉受压综合征继发下肢深静脉血栓形成

[摘要]目的探讨髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)继发下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)介入治疗方法及疗效。方法选取IVCS继发左下肢DVT患者96例，通过下肢静脉、髂静脉超声及下肢静脉造影明确诊断，均行导管接触性溶栓、髂静脉行髂静脉经皮腔内血管成形术，67例置入可回收下腔静脉滤器；13例单纯球囊扩张，83例球囊扩张结合支架植入治疗(髂静脉残余狭窄>50%)。结果96例患者均成功开通病变血管，尿激酶的用量、溶栓时间分别为(297.6±49.3)万U、(4.9±1.3) d。术后1周膝上10 cm、膝下10 cm患健侧周径差明显小于术前(P<0.05)。术后随访6～30个月。随访期间DVT复发14例，支架内急性血栓形成1例。14例患者Villalta评分为5～14分。术后6个月单纯球囊扩张和球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率差异无统计学意义(P>0.05)；术后2年单纯球囊扩张和球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率均明显低于术后6个月，球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率高于单纯球囊扩张(P<0.05)。结论髂静脉重度狭窄继发DVT无需置入下腔静脉滤器，介入治疗IVCS继发左下肢DVT近远期疗效好，安全性高，球囊扩张结合支架植入治疗方案优于单纯球囊扩张。

髂静脉受压综合征(iliacveincompressionsyndrome，IVCS)即髂静脉被从其前方跨过的髂动脉压迫，导致静脉内粘连、管腔狭窄等改变，进而引起髂静脉血流受阻、下肢静脉回流障碍，产生一系列临床症状的综合征。IVCS极易诱发左下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，发生率为71.7%～100%[1]。DVT患者如果不能得到及时、有效的治疗，常发展成血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome，PTS)。DVT患者即使经过正规抗凝治疗，也将有20%～50%患者发生PTS，PTS在髂股段或者全肢血栓者发生率更高，严重影响患者的生活质量，导致劳动力丧失和增加医疗负担[2-5]。对于IVCS继发DVT的患者同时处理髂静脉是降低深静脉PTS的关键所在。随着血管腔内技术的不断发展、成熟，导管接触性溶栓(catheterdirectedthrombosis，CDT)结合髂静脉经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)成为治疗IVCS继发DVT的有效方案，其具有创伤小、定位准、恢复快、疗效好等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年2月—2016年2月我院收治的IVCS继发左下肢DVT患者96例，其中男性41例，女性55例；年龄48～86岁，平均(65.8±8.1)岁；病程9h～9d，平均(78.5±34.1)h。96例患者主要以患肢肿胀、肤色发红或紫、局部发热疼痛、行走困难或不能行走为主要症状，行下肢静脉彩色超声确诊为混合型或中央型下肢DVT，术前患健侧大腿周径差、小腿周径差分别为(5.35±1.21)cm、(4.58±1.46)cm。所有患者术前均行下肢深静脉顺行造影，明确存在髂股静脉狭窄或闭塞。静脉顺行造影显示，45例髂静脉狭窄60%～99%，51例髂静脉闭塞。

1.2.1 经足背静脉穿刺深静脉顺行造影检查下肢深静脉造影示“双轨征”，造影剂充盈缺损，造影剂在主干血管内中断，通过侧支回流入近心端(图1)，IVCS主要影像表现为髂静脉管径增宽，造影密度局部降低，造影剂充盈缺损甚至中断，腰升静脉管径增粗，盆腔内大量侧支显影等(图2)。

1.2.2 经腘静脉穿刺下腔静脉滤器置入术在数字减影血管造影下采用Seldinger技术行左腘静脉穿刺，置入导管鞘，造影明确肾静脉水平，用滤器专用推送装置将可回收滤器定位于双侧肾静脉开口下方1～2cm处。若导丝配合导管多次尝试后仍未能通过髂静脉，考虑髂静脉重度狭窄甚至闭塞，未给予放置滤器。

1.2.3 经腘静脉穿刺深静脉吸栓、置管溶栓及髂静脉成形术腘静脉穿刺同上，置入导管鞘，应用导引导管进行吸栓，可抽出大量新鲜血栓，伴部分机化血栓，造影示髂静脉管腔狭窄，造影剂排空延迟甚至部分侧支显影，行球囊预扩张，可见明显切迹(图3)，球囊扩张后造影示可见造影剂部分回流入下腔，仍残余狭窄(图4)，遂给予留置溶栓导管，造影明确位置(图5)，术后经溶栓导管泵入尿激酶，定期监测凝血。每1～2d造影观察情况，最长溶栓时间<7d。

二次造影示股浅静脉、股总静脉管壁光滑，髂静脉狭窄，造影剂顺利通过狭窄段顺利到达下腔静脉，流速较慢，部分患者侧支显影，再次给予球囊扩张狭窄段，造影示部分患者髂静脉明显增宽，造影剂顺利通过狭窄段，流速增快，侧支循环明显减少(图6)，球囊扩张治疗效果明显，遂未植入支架。部分患者髂静脉球囊扩张后再次回缩，残余狭窄均>50%，可见大量侧支显影，遂植入支架，若支架成形或贴合不好，则给予后扩张(图7)，使病变血管残余狭窄<30%。支架不宜突出下腔静脉过多，以防影响对侧血管[6]。术后给予患者活血、抗凝及机械气压治疗等，出院后接受治疗剂量华法林>6个月。

经溶栓导管造影示部分患者髂静脉再次闭塞，造影剂滞留，闭塞段远心段血栓再次形成，造影剂充盈缺损(图8)，再次给予吸栓，达到理想效果后再行髂静脉PTA，方法同前述。

图2髂静脉闭塞，造影剂中断，大量侧支显影，造影剂通过侧支回流入下腔静脉

Figure2Iliacvenousocclusion,interruptionofcontrastagent,alotofcollateralenhancement,contrastagentbylateralbranchbackintotheinferiorvenacava

Figure3Iliacveinisseverestenosis,intraoperativeballoonexpansion,narrowvisibleincisureobviously

Figure6Contrastagentthroughiliacveinsuccessfullyafterballoonexpansion,lateralbranchscum

图8经溶栓导管造影示髂静脉再次闭塞，造影剂滞留，闭塞段远心段血栓再次形成

Figure8Afterthrombolysiscatheterangiography,theiliacveinwasblockedagain,thecontrastagentretentionandtelecentricthrombusofblocksegments

1.3 观察指标观察并记录术前术后患健侧大腿、小腿周径差，尿激酶用量及溶栓时间，术后1周内病变血管再狭窄、出血及肺栓塞等并发症。评估近期疗效及安全性。

1.4 随访术后6个月和2年随访支架通畅率、大出血及肺栓塞并发症、复发率等，根据Villalta评分[7]评估随访患者 PTS 的严重程度。Villalta 评分≥5分即可诊断为PTS，5～14分为轻、中度PTS，≥15分或出现静脉性溃疡为重度PTS。

1.5 统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件处理数据，计量资料比较分别采用配对t检验和独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

96例患者行介入治疗均成功开通病变血管，尿激酶用量、溶栓时间分别为(297.6±49.3)万U、(4.9±1.3) d。所有患者无肺动脉栓塞、大出血发生，5例患者牙龈渗血。术后1周内1例患者支架急性血栓形成。术后1周膝上10 cm、膝下10 cm患健侧周径差明显小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

67例患者置入可回收下腔静脉滤器，3周左右均成功取出。13例患者单纯球囊扩张。83例患者球囊扩张后残余狭窄仍>50%，遂给予植入支架，支架成形较好，管腔通畅，未变形，残余狭窄<30%。

表1术后1周与术前患健侧周径差比较
Table1Theradiusdifferencebetweentheuninjuredsideandtheuninjuredsidewascompared1weeksafteroperationandbeforeoperation

93例患者术后随访6～30个月，平均(19.9±10.7)个月。随访期间DVT复发14例，支架内急性血栓形成1例，未出现大出血、肺栓塞等严重并发症。术后6个月单纯球囊扩张与球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率差异无统计学意义(P>0.05)；术后2年单纯球囊扩张和球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率均明显低于术后6个月，球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率高于单纯球囊扩张，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2术后6个月、2年深静脉通畅率比较
Table2Thepatencyrateofdeepveinwascomparedat6months,2yearafteroperation

3 讨论

IVCS是很大部分左下肢DVT患者发病的解剖学基础，故有效开通狭窄或闭塞的髂静脉是治疗的决定性因素。对于急性 DVT 形成，治疗方法包括抗凝、溶栓和手术取栓等。单纯抗凝治疗只能防止新的血栓形成，对已经形成的血栓效果不佳[8]。而CDT可有效降低PTS发生，成为急性血栓治疗的首选方式。CDT能够使急性DVT的溶解率达82%～98%，但单独导管溶栓术后1年下肢主干静脉的通畅率为49%～79%，主要原因在于未开通髂静脉。当髂静脉狭窄程度>50%时，狭窄的远端静脉易继发血栓形成[9]。因此，如何有效解决髂静脉压迫成为进一步提升治疗该类患者手术效果的重要环节。

下腔静脉滤器能有效拦截下肢深静脉血栓脱落从而降低致死性肺动脉栓塞的发生，使肺动脉栓塞的发生率由60%～70%下降至0.9%～5%[10]。正如Birn等[11]所提倡的观点，左髂静脉狭窄作为机械性梗阻，能起到“天然滤器的作用”，故腔静脉滤器的置入是不必要的。本研究患者先进行吸栓，再进行球囊扩张及置管溶栓，术中、术后均未发生肺动脉栓塞。滤器的置入可有效预防肺动脉栓塞的发生，但其存在医疗费用较高、患者住院时间延长及相关并发症等弊端，使得临床医师对其应用提出了疑问。本研究根据患者髂静脉狭窄程度，对于导管较难通过的髂静脉病变，选择性地置入滤器，不会增加术中、术后肺动脉栓塞的发生，而且还可以减少医疗费用，缩短住院时间，从而减轻患者的负担。

本研究患者在行CDT前，先行吸栓，吸栓过程中可有效打碎血栓团块，增加溶栓药物的接触面积。部分溶栓药物无效的机化血栓也可被吸出，吸栓后可以减少溶栓药物的应用，缩短溶栓时间。与常规法相比，该法提高了CDT效率。但需要监测患者血常规、血生化等指标，避免出现低血容量及溶血反应等严重并发症。

髂静脉狭窄可引起下肢深静脉压力增大[6]，到达髂静脉的溶栓药物减少。且血液回流受阻，促使血栓形成，从而影响溶栓效果，髂静脉狭窄远心段尤为明显。本研究提倡对髂静脉进行预扩张，正如冯琦琛等[12]所倡导的，先行髂静脉球囊扩张，再行CDT，可有效减少尿激酶用量、缩短溶栓时间。根据二次手术髂静脉回缩情况，再决定是否植入支架。需要注意的是预扩张要充分。对于未置入滤器的患者要充分吸栓后再行预扩张。

DVT的诊断和治疗指南(第2版)[13]指出髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和(或)支架植入术。本研究根据髂静脉狭窄程度决定是否植入支架，二次手术髂静脉狭窄>50%患者均植入支架，髂静脉血栓完全溶解后植入支架，直径为12.0～14.0 mm，部分患者植入2枚，支架覆盖病变超过0.5～1.0 cm。2枚支架重叠至少1 cm，1例患者因2支架分离，术后3 d支架内急性血栓形成。支架突出下腔静脉0.5～1.0 cm为宜[14-15]，突出太多影响对侧血液回流，要求支架植入后残余狭窄<30%。髂静脉狭窄<50%患者给予单纯球囊扩张。根据随访，术后6个月单纯球囊扩张和球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率差异无统计学意义(P>0.05)；术后2年单纯球囊扩张和球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率均明显低于术后6个月，球囊扩张结合支架植入治疗深静脉通畅率高于单纯球囊扩张，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊扩张结合支架植入远期效果要优于单纯球囊扩张，因为球囊扩张虽然扩断狭窄或闭塞管腔的纤维环瘢痕，使其管径基本恢复正常，但已经发生病变的管壁弹性持续降低，同时其生理性压迫仍然存在。因此，髂静脉狭窄<50%患者仅行球囊扩张，仍有可能再次狭窄甚至闭塞。

根据指南(第2版)推荐[13]对患者进行抗凝，口服华法林，使国际标准化比值维持在2.0～3.0。本研究5例患者出现牙龈渗血，通过调整华法林剂量，症状消失。

综上所述，介入治疗IVCS继发DVT可取得良好效果，症状明显缓解。对于髂静脉重度狭窄患者无需置入下腔静脉滤器，从而减少医疗费用，缩短住院时间或避免二次取滤器住院。通过吸栓及对髂静脉预扩张可减少尿激酶的用量，并缩短溶栓时间。球囊扩张结合髂静脉支架植入远期疗效优于单纯球囊扩张，故提倡对髂静脉中度以下狭窄的患者，根据个体化要求决定是否行支架植入治疗。

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Interventional treatment of deep venous thrombosis secondary to iliac vein compression syndrome

(DepartmentofVascularSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

[Abstract]ObjectiveToexplorethemethodandcurativeeffectofinterventionaltreatmentofiliacveincompressionsyndrome(IVCS)secondarylowerextremitydeepveinthrombosis(DVT).MethodsAtotalof96caseswithiliacveincompressionsyndromesecondarytotheleftlowerextremitydeepveinthrombosiswereselected.Toclearthediagnosisthroughthelowerlimbvein,iliacvenousultrasoundandlowerextremityvenousimagingwereused,Allpatientswereacceptedcathetercontactthrombolysisandpercutaneoustransluminalangiography.Sixty-sevencasesweresetintorecycledinferiorvenacavafilter,thirteencaseswereacceptedpureballoonexpansion, 83caseswereacceptedballoonexpansioncombinedwithstentsimplantation(iliacveinresidualstenosis>50%).ResultsThelesionsweresuccessfullyopenedin96patients.Thedosageofurokinaseandthetimeofthrombolysiswere(297.6±49.3)millionunitsand(4.9±1.3)d,respectively.At1weekafteroperation,thekneecircumferencewas10cmand10cmbelowtheknee.Theradialdifferencebetweentheuninjuredsideandtheuninjuredsidewassignificantlylessthanthatbeforethetreatment(P<0.05).Thepatientswerefollowedupfor6-30months.DVTrecurredin14casesduringthefollow-upperiod.Therewere1casesofacutethrombosisinstent.TheVillaltascorewas5-14in14patients.Therewasnosignificantdifferenceintherateofdeepveinpatencybetweenballoondilatationandballoondilatationwithstentimplantation6monthsaftertreatment(P>0.05).Thepatencyrateofdeepveintreatedbyballoondilatationandballoondilatationcombinedwithstentimplantationin2yearsaftertreatmentwaslowerthanthatin6monthsaftertreatment,therateofdeepveinpatencywithballoondilatationandstentimplantationishigherthanthatofsimpleballoondilatation(P<0.05).ConclusionThereisnoneedtostentimplantationtothepatientswithiliacveinseverestricturesecondarytothelowerextremitydeepveinthrombosis.InterventionaltreatmentofIVCSsecondaryleftlowerlimbDVThasgoodshort-termandlong-termefficacyandhighsafety.balloonexpansioncombinedwithstentimplantationisbetterthanthatofballoondilationalone.

[作者简介]袁涛(1989-)，男，河北沧州人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事血管外科疾病诊治研究。

介入治疗髂静脉受压综合征继发下肢深静脉血栓形成

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论