表1干预前后压疮危险因素评估缺陷项目数比较
Table1Comparisonofriskfactorsofpressureulcerbeforeandafterintervention(项目数，%)
·论著·
刘会玲1，王盼盼2，董红卫2，王炜杰3，李 娜2，陈小莉2
(1.河北医科大学第二医院护理部，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院骨科，河北 石家庄 050000；3.河北医科大学第二医院病案室，河北 石家庄 050000)
[摘要]目的探讨品管圈活动在提高骨科不同层级护士对住院患者压疮风险评估准确率中的应用效果。方法在骨科住院患者中随机抽取品管圈活动干预前(2014年4—5月)与干预后(2014年8—9月)Braden压疮风险评分≤16分者各112例次，按照品管圈活动步骤，分析骨科护士压疮风险评估准确率低的原因，针对真因拟定对策并实施。结果缺陷项目干预后明显少于干预前，干预后摩擦力/剪切力、感觉2项评估缺陷率较干预前明显降低，各个层级护士评估准确率较干预前明显提高，干预后各级护士压疮理论知识考试平均成绩优于干预前，差异均有统计学意义(P<0.01)。Ⅰ期压疮发生率由干预前的9例(8.04%)下降至干预后的2例(1.79%)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论开展品管圈活动提高了骨科护士对住院患者压疮风险评估准确率，效果显著；有效提高了护士及患者预防压疮的意识，减少了压疮的发生。
[关键词]压力性溃疡；品质管理圈；风险调节
压疮风险评估是压疮预防的第一步。国内外学者一致认为，对患者进行全面科学的压疮风险评估是降低压疮发生率的关键[1]。Braden量表具有良好的预测效果[2-4]。但时有临床护士应用Braden量表存在压疮评分不准确的现象。骨科患者因牵引和固定，活动能力受到限制，是压疮发生的高危人群，只有提高骨科不同层级护士对住院患者压疮风险评估准确率,科学地管理存在压疮风险因素患者，才能有效预防压疮发生。我院骨科于2014年4月成立了圈名为“360卫士圈”的品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)小组，旨在针对不同层级护士在压疮风险评估过程中存在的问题加以分析并实施改善，通过6个月的活动，取得了理想效果，现报道如下。
1.1 一般资料 分别于品管圈干预前(2014年4—5月)、干预后(2014年8—9月)采用随机数字表法选取骨科住院患者(Braden压疮风险评分≤16分)各112例次，2组年龄、性别、职业、文化程度、病情等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。骨科护士共22名，其中N0/N1级护士12名，N2级护士5名，N3级护士5名，学历均为大专以上。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小组 2014年4月成立品管圈小组，8名成员自愿参加，护士长担任辅导员，投票推选出圈长1名，圈员6名，年龄22～43岁。其中副主任护师1名，主管护师2名，护师5名。召开圈会，征集圈名、圈徽，投票产生此次活动的圈名为“360卫士圈”，寓意为全方位呵护患者，并明确了各位圈员的职责。
1.2.2 主题选定 应用头脑风暴法，全体圈员围绕患者护理、安全、效率、培训等方面，提出7个圈主题，根据院方重视程度、可行性、迫切性、圈能力4个维度进行主题评价，每个维度设置了权重分配并采用5、3、1评分法，依照得分高低进行排序，得分最高的“提高骨科不同层级护士压疮风险评估准确率”为本次品管圈活动的主题。
1.2.3 计划拟定 根据5W1H原则制定活动计划，品管圈活动时间为2014年4—10月，每1～2周召开1次圈会，圈长推算各个步骤所需时间，根据圈员兴趣爱好和特长明确分工。圈长及时掌握活动进展情况，根据集体评分和讨论结果作出决策，采纳积极成果。同时绘制甘特图，落实时间与责任人，每个阶段按照计划完成。
1.2.4 现状把握及要因分析 ①评估准确率是指护士应用Braden量表对患者压疮风险评估实际结果与压疮专业组老师应用Braden量表细则评估结果相比较的符合程度，两者越接近准确率越高。Ⅰ期压疮：身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。Ⅰ期压疮发生率=Ⅰ期压疮发生例数/同期观察总例数×100%。②制定护士压疮风险评估流程，根据评估缺陷项目遵循“5W1H”原则制定查检表，由伤口护理专家及科室压疮专业组老师对圈员统一培训，明确每项观察项目的衡量标准。干预前，2014年4—5月共完成Braden压疮风险评分≤16分骨科住院患者112例次，共672项，存在缺陷项目146项，缺陷率为21.73%，准确率为78.27%。摩擦力/剪切力评估缺陷项目63项，感觉评估缺陷项目55项，营养评估缺陷项目11项，潮湿评估缺陷项目9项，按照“80/20”法则确定摩擦力/剪切力、感觉2项为本次圈活动的改善重点，并绘制柏拉图。
1.2.5 目标设定明确重点内容，拟定干预目标 依据全体圈员的工作年限和工作能力，按照能胜任、尚能胜任、无法胜任，采用5、3、1评分法由圈员自评，计算出圈能力=80%。干预重点比例为80.82%。目标值=现状值-改善值(现况值×改善重点×圈能力)=21.73%-(21.73%×80.82%×80%)=7.68%，准确率总目标值为92.32%，N0/N1级压疮风险评估准确率目标值为91.01%，N2级护士压疮风险评估准确率目标值为92.20%，N3级士压疮风险评估准确率目标值为95.47%。
1.2.6 要因分析及真因验证 全体圈员通过头脑风暴，绘制鱼骨图，依据评分结果圈选要因，分析要因，并通过去现场查看评估过程、询问护士与压疮评估细则比对等真因验证方法，确定细则理解偏差、收集信息遗漏、护士经验不足、不掌握压疮评估时机、培训无及时效果评价为真因。
1.3 对策拟定和实施 全体圈员针对上述真因，运用头脑风暴法，拟定详细对策，根据圈能力、可行性、经济性进行评价，按“80/20”法则评价和筛选对策，对对策进行整合和排序，拟定对策实施顺序及时间，进行圈员的工作分配。
1.3.1 进行压疮知识培训和考核 请压疮护理专家给科室全体护士进行Braden量表使用方法及每条细则的培训，就容易产生理解偏差的摩擦力/剪切力、感觉、营养评估3项内容重点讲解和分析，结合骨科住院患者进行现场评估及答疑。由压疮专业组老师对科室不同层级护士进行压疮风险评估管理、压疮预防及治疗知识培训，N0/N1级护士培训频次为4次/月，N2级护士培训频次为2次/月，N3级护士培训频次为1次/月。每次培训完毕，由护士长组织考核，专业成绩≥85分为合格，通过建立考核奖惩机制，增强护士学习的主动性，提高护士压疮风险评估的能力。
1.3.2 拟定评估时机 全体圈员通过查阅文献，并结合骨科住院患者特点拟定评估时机：新入院患者、病情发生变化时、手术患者回房时、术后6h及时评估。压疮风险评分≤12分、一级护理的患者每日评估；压疮风险评分13～14分患者隔日评估1次；压疮风险评分15～16分患者每周评估2次。每次评估时在电子病历压疮风险动态评估表中完成，将结果回传至护理记录中，体现责任护士管理患者的连续性。
1.3.3 印制袖珍手册，方便护士查询及使用 将Braden量表简表、细则内容、评估时机及骨科常用量表汇总装订印刷成册，护士可以随身携带，减少凭印象评估，提高护士压疮风险评估准确率，减少资源浪费，同时便于护士学习和使用。
1.3.4 建立双人评估流程及制定不同风险等级压疮预防措施，方便不同层级护士使用 (1)双人评估流程建立：新入院、转科患者由责任护士和责任组长同时评估压疮风险因素，压疮评分高危、中危与低危患者，由责任护士按照科室要求频次进行评估，小组查房时由责任组长再次评估，责任组长负责对评估不一致条目组织压疮小组成员、责任护士讨论最后确定评估结果，并查看压疮预防措施落实情况，确保压疮预防措施到位。(2)高危患者压疮预防措施：①建立翻身卡；②列入动态交班内容，严格床头交接班；③启用气垫床，根据患者体质量调节压力；④在骶尾部、肘部、足跟等骨突部位，使用水胶体敷料保护；⑤确定个体化患者翻身时间，翻身角度不超过30 °，对骨盆骨折或脊髓损伤不宜翻身患者，采取平托减压预防压疮发生；⑥保持皮肤及床单位的清洁干燥；⑦关注患者各种检查结果，与医生及时沟通，根据患者营养状况及体质量指标，遵医嘱输注白蛋白、营养液等改善营养状态；⑧向家属讲解压疮预防重要性，鼓励家属共同参与压疮预防护理工作，低危患者、中危患者与高危患者压疮预防措施不同之处由责任组长和责任护士共同制定预防措施。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 有形成果
2.1.1 评估缺陷项目 对策实施后，收集2014年8—9月压疮风险评分≤16分的压疮危险因素评估表(Braden量表)112份，共672项，由伤口护理专家及科室压疮专业组老师进行审核。干预后缺陷项目明显少于干预前，干预后摩擦力/剪切力、感觉2项评估缺陷率较干预前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。
表1干预前后压疮危险因素评估缺陷项目数比较
Table1Comparisonofriskfactorsofpressureulcerbeforeandafterintervention(项目数，%)
2.1.2 不同层级护士压疮风险评估 N0/N1级护士评估患者60例次，共360项；N2级护士评估患者26例次，共156项；N3级护士评估患者26例次，共156项。干预后各个层级护士评估准确率较干预前明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。2.1.3 各级护士压疮理论知识考试平均成绩 干预后各级护士压疮理论知识考试平均成绩优于干预前，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。
Ⅰ期压疮发生率由干预前的9例(8.04%)下降至干预后的2例(1.79%)，差异有统计学意义(χ2=4.685，P<0.05)。
表2干预前后各层级护士评估准确率比较
Table2Comparisonofassessmentaccuracyofnursesatdifferentlevelsbeforeandafterintervention(项目数，%)
表3干预前后不同层级护士理论考试平均成绩比较
Table3Comparisonofaveragescoresoftheoreticaltestsofnursesatdifferentlevelsbeforeandafterintervention
分)
2.2 无形成果 在品管圈干预前、后，每位圈员均进行责任心、团队精神、QC手法应用、自信心、沟通技巧、解决问题能力、积极性、集体荣誉感8项内容自评，每项分值为1～5分，满分40分，统计8项内容总分。干预后自评总分为30～41分，与干预前11～29分比较，均有不同程度提高。
2.3 标准化 将本次品管圈改善成果进行了标准化，包括：制定规范化的骨科压疮评估时机；制作骨科常用量表汇总手册；制定标准化的骨科压疮评估预防流程。效果维持阶段，自2014年10月—2016年5月，骨科患者压疮风险评估准确率一直保持在94%以上，并在全院许多科室得到推广，护理部也对压疮评估与预防制度进行修订、试行。
3.1 QCC成员团队工作积极性明显提高 国内许多文献认为品管圈活动是提高护理质量管理的一种有效手段[5-10]，QCC活动提高了护士工作积极性，学会了计划、组织、领导、控制、创新等管理职能，形成了一种人人参与、积极干预的氛围[11]。章飞雪等[8]研究表明，开展QCCC活动圈员能运用科学的方法主动寻找、解决问题。同时通过QCC活动，圈员自信心、品管手法、沟通协调能力、责任心、团队凝聚力、综合素质较活动前明显提高[12-14]。本研究中QCC成员的质量意识、问题意识、改进意识、参与意识及团队合作精神、责任感、成就感得到了明显提高，激发了全体圈员工作积极性，最终取得了良好效果。
3.2 QCC活动促进了科室全体护士压疮知识增长 QCC管理工具是利用一定的活动程序来解决质量管理等方面所发生的问题[15]，它作为科学的管理手段可以用于专科护士的培训。杜杏利等[16]在骨科低年资护士培训中开展QCC活动，提升了护士的理论及实践水平，而且提高了护理安全性及患者满意度。 我院骨科护理队伍年轻，N0/N1级护士占科室护士总数54.5%，住院患者大多存在活动或移动能力受限，是压疮发生的高危人群，干预前各层级护士对摩擦力/剪切力、感觉、营养评估3项内容评估方面存在缺陷，通过邀请压疮护理专家对科室全体护士进行Braden量表使用方法及每条细则的培训，就容易产生理解偏差的摩擦力/剪切力、感觉、营养评估3项内容重点讲解分析，并结合骨科住院患者进行现场评估及答疑,利用晨会、小组查房时责任组长负责对评估不一致条目组织压疮小组成员、责任护士讨论最后确定评估结果，及时纠正评估、理解偏差，这种培训管理模式不仅为压疮预防奠定了坚实理论基础，干预后N0/N1级护士、N2级护士、N3级护士理论成绩较干预前均有不同程度提升(P<0.01)。
3.3 QCC活动提高了骨科护理人员压疮风险评估能力及准确性 压疮管理的前提和基础是预防压疮，而预防的关键在于对压疮风险的正确评估[17]。研究表明,压疮评估过度会引起医疗护理资源的浪费,评估不到位则会给患者带来身心痛苦及经济负担[18-19]。因此,只有评估准确，才能有效防治压疮，促进压疮愈合。科室通过建立考核奖惩机制，增强了护士学习的主动性，提高了护士压疮风险评估的能力。
本次 QCC活动针对护士压疮风险评估中存在问题确定主题，采用头脑风暴法，围绕人员、材料、方法、其他方面绘制鱼骨图查找要因及真因，针对真因除了培训、训练护士外，还制定并实施了双人评估流程与时机，制定考评机制等措施，印制骨科袖珍手册，方便护士随身携带，随时查看压疮细则，减少凭印象评估，遇到特殊病例与责任组长、压疮组老师讨论评估事宜，切实提高了护士压疮风险评估能力，使N0/N1、N2、N3级护士对住院患者压疮风险评估准确率分别由实施前74.44%、78.21%、87.18%提升到实施后93.89%、95.51%、98.08%，Ⅰ期压疮发生率由实施前的8.04%下降到1.79%，充分说明通过 QCC活动，规范和改进了护士压疮风险评估准确性，有效地预防了压疮发生，降低了压疮发生率，在此基础上将骨科压疮风险评估时机、双人评估流程、预防措施标准化。在效果维持阶段，骨科患者压疮风险评估准确率一直保持在94%以上，取得了很好的效果。
综上所述，通过开展品管圈质量管理活动，有效改善了骨科不同层级尤其是低年资护士压疮风险评估准确率低的临床现状，提高了科室护理团队发现问题、用科学的质量管理工具分析问题和解决问题的能力，创建了积极向上的科室文化氛围。
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(本文编辑：刘斯静)
Effectofqualitycontrolcircleinimprovingtheaccuracyoftheriskassessmentofpressuresoresinhospitalizedpatientsindifferentlevelsoforthopedicnurses
LIUHui-ling1，WANGPan-pan2，DONGHong-wei2，WANGWei-jie3，LINa2，CHENXiao-li2
(1.DepartmentofNursing，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China；2.DepartmentofOrthopedics,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China；3.DepartmentofRecordRoom,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China)
[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of quality control circle (QCC) in improving the accuracy of the risk assessment of pressure sores in hospitalized patients in different levels of orthopedic nurses.MethodsWe randomly selected 112 cases respectively from before the intervention of the QCC(Apri-May 2014) and after the intervention(August-September 2014) from orthopedic hospitalized patients,who's Braden pressure sores risk score≤16 points. According to the steps of quality control circle, the reasons for low risk assessment of pressure sore in department of orthopedics nurses were analyzed, and the countermeasures were put forward and implemented according to the real cause.ResultsThe prognosis of the deficit project was significantly less than that before the intervention, and the rate of the two items of friction / shear and sensation after intervention was lower than that before the intervention. The evaluation accuracy of nurses at all levels was significantly higher than before intervention, and the average scores of theoretical knowledge of pressure ulcer test were higher than those before intervention, and the differences were statistically significant(P<0.01). The incidence of pressure sores in phase I decreased to 2 cases(1.79%) after the intervention,compared with 9 cases(8.04%) before the intervention,there also have statistical significance(P<0.01).ConclusionThe quality control circle activities improved the accuracy of the assessment of the risk of pressure sore in patients with department of orthopedics, and effectively improved the awareness of nurses and patients to prevent pressure ulcers, and reduced the occurrence of pressure sores.
[Key words]pressureulcer；qualitycontrolcircle;riskadjustment
[中图分类号]R632.1
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)10-1163-05
[收稿日期]2017-02-15；
[修回日期]2017-05-25
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20130482)
[作者简介]刘会玲(1969-)，女，河北井径人，河北医科大学第二医院副主任护师，医学硕士，从事临床护理学研究。
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.011