2种评分系统联合高频彩色超声对小儿急性阑尾炎临床诊断的价值

(1.四川省南充市第四人民医院功能检查科，四川南充 637000；2.四川省南充市中心医院超声科，四川南充 637000)

[摘要]目的探讨儿科阑尾炎评分(pediatric appendicitis score，PAS)、Alvarado评分系统联合高频彩色超声对小儿急性阑尾炎临床诊断的价值。方法250例因腹痛就诊的患儿入院后接受高频彩色超声检查和PAS、Alvarado评分打分，并于阑尾切除术后进行病理检查诊断。采用ROC曲线分析2种评分系统联合高频彩色超声诊断小儿急性阑尾炎的灵敏度、特异度。结果250例患儿经组织病理学检查确诊急性化脓性阑尾炎234例(93.6%)，急性单纯性阑尾炎16例(6.4%)；Alvarado评分和PAS低危、中危、高危患儿构成比分布差异无统计学意义(P>0.05)。Alvarado评分和PAS诊断急性阑尾炎最佳临界值为6分，Alvarado、PAS诊断急性阑尾炎的灵敏度和特异度分别为73.5%和81.3%、 77.4%和87.5%。2种评分系统联合高频彩色超声诊断急性阑尾炎的灵敏度(99.6%)显著高于Alvarado评分联合高频彩色超声(82.1%)和PAS联合高频彩色超声(85.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论PAS、Alvarado评分系统对小儿急性阑尾炎具有诊断价值，但2种评分联合高频彩色超声诊断效能优于单一评分系统或单一评分系统联合高频彩色超声，能够提高小儿急性阑尾炎诊断的灵敏度和特异度，值得临床推广使用。

急性阑尾炎发病率约为4/1 000[1]，是小儿外科中最常见的急症，临床表现为腹痛、恶心、呕吐和白细胞计数升高等，若诊治延误，会造成阑尾穿孔，严重危及患者生命。因此，急性阑尾炎早期诊断尤为重要[2]。目前，临床上多采用依据症状、放射性成像技术和实验室检查结果的方法来诊断急性阑尾炎[3]，但居高不下的阑尾穿孔发生率和阴性阑尾切除率提示寻找新的急性阑尾炎辅助诊断方法是很有必要的。儿科阑尾炎评分(pediatricappendicitisscore，PAS)和Alvarado评分系统是目前文献报道最多的急性阑尾炎评分诊断系统，通过该评分系统，阴性阑尾切除率降低50%,但诊断准确性较低[4]。本研究采用2种评分系统联合高频彩色超声对疑似急性阑尾炎患者进行风险分级评估和诊断，检验其在小儿急性阑尾炎诊断中的信度和效度，探讨PAS、Alvarado评分系统联合高频彩色超声对小儿急性阑尾炎临床诊断的价值，旨在为急性阑尾炎提供新的有效诊断方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年2月—2016年4月四川省南充市第四人民医院和南充市中心医院收治的疑似急性阑尾炎准备接受手术的患儿250例。患者均因腹痛入院。依据术后病理检查结果将患儿分为急性阑尾炎组和非阑尾炎组。急性阑尾炎组234例，男性146例，女性88例，年龄4～14岁，平均(8.53±4.28)岁；临床表现为右下腹压痛、反跳痛183例，腹部肌肉紧张63例，恶心呕吐146例，厌食126例。非阑尾炎组16例，男性10例，女性6例，年龄3～17岁，平均(8.99±4.02)岁；临床表现为右下腹压痛7例，反跳痛15例，腹部肌肉紧张5例，恶心呕吐8例，厌食9例。2组性别、年龄等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究均经患者及其家属同意签字，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标注准和排除标准纳入标准：年龄3～17岁，入院24h内均未使用止痛药物治疗，且临床资料完整的患者。排除标准：合并肝肾、心脑血管疾病患者；恶性肿瘤患者；不愿接受高频彩色超声检查患者。

1.3 方法所有患者入院后行血尿常规和物理检查，并行阑尾切除术。术后进行病理检查，病理结果作为急性阑尾炎确诊的金标准。联合诊断时，其中任何一项标准判断为阳性，即诊断为阳性。

1.4 评分标准所有患者入院后采用PAS[5]、Alvarado评分[6]系统对其打分。PAS和Alvarado评分系统均是10分制，依据患者症状和实验室检查结果进行评分，依据PAS和Alvarado评分对患者进行分层：Alvarado评分为1～4分视为低危患者，是阴性，可允许出院，5～8分视为中危患者，不排除急性阑尾炎，建议留院观察，9～10分视为高危患者，可以诊断为急性阑尾炎，建议急诊手术；PAS评分1～3分视为低危患者，4～7分视为中危患者，8～10分视为高危患者。比较不同评分患者急性阑尾炎发生率，采用ROC曲线分析评价2种评分系统诊断急性阑尾炎的信度和效度。评分标准见表1。

1.5 超声检查所有患者入院后应用ALOka5000进行超声检查，频率为5～12MHz，具体检查方法如下：患儿持仰卧位，采用超声进行纵、横、斜切扫查腹部，逐渐加压，重点扫查脐周、阑尾区或患者疼痛最严重的地方。观察淋巴结形态、大小、纵横比和内部回声，肿大阑尾形态、大小、厚度、渗出液、内部回收及周围情况。若出现阑尾壁厚>2mm，最大外径>6mm，阑尾腔有积液，且有组织包裹阑尾粪石存在即可诊断为急性阑尾炎。采用ROC曲线分析2种评分系统联合高频彩色超声诊断急性阑尾炎的信度和效度，以评价其在小儿急性阑尾炎临床诊断中的价值。

表1PAS和Alvarado评分标准
Table1PASandAlvaradoscoringcriteria

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Alvarado评分和PAS低危、中危、高危患儿构成比分布比较 Alvarado评分低危、中危、高危患儿分别为7例、134例、109例，PAS低危、中危、高危患儿分别为8例、139例、103例，其构成比分布差异无统计学意义(χ2=0.262，P>0.05)。

2.2 Alvarado评分、PAS诊断急性阑尾炎信度和效度比较采用Alvarado评分、PAS绘制急性阑尾炎诊断ROC曲线，以灵敏度与特异度之和最大化为原则，确定Alvarado评分、PAS诊断急性阑尾炎最佳临界值为6分。以Alvarado评分≥6分、PAS≥6分判定为急性阑尾炎进行诊断，结果表明Alvarado评分诊断急性阑尾炎灵敏度和特异度分别为73.5%和81.3%，PAS诊断急性阑尾炎灵敏度和特异度分别为77.4%和87.5%，PAS诊断的灵敏度、特异度略高于Alvarado评分,但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 Alvarado评分、PAS诊断急性阑尾炎信度和效度分析比较
Table2AnalysisofreliabilityandvalidityofAlvaradoscoreandPASdiagnosisofacuteappendicitis(例数，%)

2.3 2种评分系统联合高频彩色超声诊断急性阑尾炎信度和效度比较 2种评分系统联合高频彩色超声诊断急性阑尾炎的灵敏度显著高于Alvarado评分联合高频超声(P<0.05)和PAS联合高频彩色超声(P<0.05)，见表3。

表3 2种评分系统联合高频彩色超声诊断急性阑尾炎信度和效度比较
Table3Analysisofreliabilityandvalidityof2scoringsystemscombinedwithhighfrequencycolorDopplerultrasonographyindiagnosisofacuteappendicitis(例数，%)

3 讨论

急性阑尾炎是小儿急性腹痛中最为常见且不易鉴别的疾病之一[7]。尽管医疗水平和影像学技术的快速发展带动了急性阑尾炎的诊断和治疗技术的进步，但急性阑尾炎仍然是病死率和阴性阑尾切除率(4.41%～13%[8-10])较高的外科急症。急性阑尾炎的快速诊断能够有效避免多种并发症的发生[11]，故寻找有效的急性阑尾炎诊断工具，对于提高阑尾炎诊断灵敏度和特异度、降低阴性阑尾切除率具有重要价值，并对减轻患儿痛苦和患儿家庭负担具有重大意义。

为寻找有用的急性阑尾炎诊断工具，部分学者开发了基于常规实验室检查和临床的评分系统。有学者设计急性阑尾炎评分系统诊断成人急性阑尾炎，隐性阑尾炎切除率降低了1/3[12]。Alvarado评分和PAS系统是儿童急性阑尾炎诊断研究最多的2个评分系统，其中Alvarado评分诊断急性阑尾炎存在争议。有报道采用Alvarado评分系统诊断急性阑尾炎，灵敏度为87.41%，特异度为74.39%[13]。提示Alvarado评分是急性阑尾炎诊断的有效工具。但前瞻性研究发现单凭Alvarado评分系统诊断急性阑尾炎远远不够[14]。本研究发现Alvarado评分和PAS诊断急性阑尾炎临界值均为6，其诊断的灵敏度和特异度分别为73.5%和81.3%、77.4%和87.5%。提示2种评分系统诊断急性阑尾炎信度和效度均较好，能够为急性阑尾炎诊断提供一定的信息，但灵敏度仍较低，不能作为手术外科干预的唯一决定因素。

尽管Alvarado评分和PAS系统诊断儿童急性阑尾炎具有一定的信度和效度，但目前普遍认为，任何一个评分系统均不能用来单独诊断阑尾炎[15-16]，而是需要影像学检查辅助诊断[17]。对于影像学技术的选择，本研究选用高频彩色超声检查，避免了CT扫描昂贵的费用、侵入性以及电离辐射对患儿较薄腹部脂肪的伤害。本研究采用2种评分系统结合高频彩色超声诊断急性阑尾炎，发现其灵敏度(99.6%)显著高于Alvarado评分联合高频彩色超声(82.1%)、PAS联合高频彩色超声(85.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。提示2种评分联合高频彩色超声诊断效能优于单一评分系统或单一评分系统联合高频彩色超声。分析认为，超声检查灵敏度和特异度受患者肥胖程度、患者配合度影响，而联合2种评分系统后，其弥补了高频彩色超声的不足，诊断的灵敏度和特异度大大提高。

总之，PAS、Alvarado评分系统对小儿急性阑尾炎具有诊断价值，但不能作为外科手术干预的唯一决定因素。2种评分系统联合高频彩色超声诊断效能优于单一评分系统或单一评分系统联合高频彩色超声，能够提高小儿急性阑尾炎诊断的灵敏度和特异度，避免了一些不必要的开腹手术，减少了患儿的痛苦，值得临床推广使用。但本研究结果还有待于进一步的前瞻性研究加以证实。

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ClinicalvalueoftwoscoringsystemscombinedwithhighfrequencycolorDopplerultrasoundinthediagnosisofacuteappendicitisinchildren

(1.DepartmentofUltrasound,theForthPeople′sHospitalinNanchongCity,SichuanProvince, 6370002,China; 2.DepartmentofUltrasound,theCentralHospitalinNanchongCity,SichuanProvince, 637000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of pediatric appendicitis score(PAS) and alvarado score system combined with high frequency color doppler ultrasonography for clinical diagnosis of children's acute appendicitis.MethodsTwo hundred and fifty cases of children with abdominal pain were accepted the examination of high frequency color ultrasonography and were tested with pediatric appendicitis score and alvarado score system after admission, and then were checked with pathological diagnosis after appendectomy. The sensitivity and specificity of 2 scoring systems combined with high frequency color doppler ultrasound for diagnosis of acute appendicitis in children were analyzed by ROC curve.ResultsHistopathological examination revealed 234 cases of acute purulent appendicitis(234/250, 93.6%) and 16 patients with acute simple appendicitis(16/250, 6.4%). The incidence of acute appendicitis by Alvarado and PAS scores was statistically significant among the low-risk group, the middle risk group and the high-risk group(P>0.05). The critical diagnostic threshold for acute appendicitis was 6 points for the Alvarado and PAS scores. The sensitivity and specificity of Alvarado and PAS scoring in the diagnosis of acute appendicitis were 73.5% and 81.3%, 77.4% and 87.5% respectively. The sensitivity of combined with high frequency ultrasonography of acute appendicitis two scoring system(99.6%) was significantly higher than that of Alvarado score combined with high frequency ultrasound(82.1%)(χ2=6.327,P=0.020), PAS score combined with high frequency ultrasound(85.0%)(χ2=34.791,P=0.000).ConclusionThe alvarado and PAS scoring system are valuable for the diagnosis of acute appendicitis in children, but the efficiency of 2 score combined with high frequency ultrasound diagnostic is better than a single scoring system or single scoring system combined with high frequency color doppler ultrasonography, which can improve the sensitivity and specificity of the diagnosis of children's acute appendicitis, and is worthy of clinical use.

[作者简介]庞琳(1965-)，女，四川成都人，四川省南充市第四人民医院副主任医师，从事医学超声诊断研究。

2种评分系统联合高频彩色超声对小儿急性阑尾炎临床诊断的价值

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

1 资料与方法

2 结果

3 讨论