表1 2组康复治疗前后GMFM-88评分比较
组别 GMFM-88评分(分)治疗前治疗后3个月治疗后6个月研究组 33.96±20.2546.14±19.3959.64±19.05对照组 34.14±20.0144.96±19.4648.03±19.26组间 F=4.108 P=0.043时点间 F=581.375 P=0.000组间·时点间F=138.706 P=0.000
·论著·
孙玉萍1，李昊儒2
(1.广东省深圳市坪山区人民医院康复科，广东 深圳 518118；2.华北理工大学基础医学院2015级2班，河北 唐山 063000)
[摘要]目的探讨医院结合家庭康复治疗对脑瘫患儿粗大运动功能的影响。方法将70例脑瘫患儿根据康复方案的不同分为研究组与对照组各35例。研究组采用医院联合家庭康复的治疗方式，对照组仅实施医院康复治疗。分别于治疗后3个月、治疗后6个月采用粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure-88,CMFM-88)评估患儿的恢复情况。结果随着治疗时间的延长，2组GMFM-88评分均呈逐渐升高趋势，但研究组升高幅度更大，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论医院结合家庭康复治疗能够有效改善脑瘫患儿粗大运动功能，提高患儿的生活质量，值得推广应用。
[关键词]脑性瘫痪；康复；疗效对比研究
脑性瘫疾(脑瘫)是新生儿一种常见的、多发的非进行性脑损伤的疾病，出生后1个月内的患儿多发[1]。中枢性运动障碍和姿势异常[2-3]是脑瘫患儿的主要临床表现。目前，临床上脑瘫患儿的主要治疗手段是医院康复，这是一个非常漫长的过程，势必会给患儿的家庭和整个社会带来巨大经济压力。因此，寻找一种既有良好临床效果而又经济的康复治疗模式成为目前临床研究的热点之一。本研究采用医院结合家庭康复的模式治疗脑瘫患儿35例，取得了较满意的效果，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2013年1月—2015年12月广东省深圳市坪山区人民医院康复科门诊收治的脑瘫患儿70例，随机分为研究组与对照组。研究组35例，男性21例，女性14例，年龄6个月～6岁，平均(3.1±1.9)岁；脑瘫类型：痉挛型22例，不随意运动3例，共济失调型4例，肌张力低下型4例，混合型2例。对照组35例，男性23例，女性12例，年龄6个月～6岁，平均(3.5±2.1)岁；脑瘫类型：痉挛型20例，不随意运动4例，共济失调型5例，肌张力低下型3例，混合型3例。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准[4-5]：①符合2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的各项临床诊断标准；②年龄6个月～6岁。排除标准：①合并有重症肌无力、进行性肌肉萎缩者；②合并有智力障碍、视力障碍、听力障碍者；③合并有脑部肿瘤者。
1.3 治疗方法 ①对照组：首先对入院的患儿进行系统评估，根据患儿肌力等情况选择相应的康复手段，包括穴位按摩和康复训练等。穴位按摩可根据每个患儿的具体实际情况，选择多个穴位进行头针治疗，每日1次，每次留针30 min，并进行生物电治疗每日1次，每次持续30 min。所有患儿每月坚持来院进行2周的康复治疗，每周5 d，每日1次，每次持续1 h；康复训练治疗可以通过物理疗法稳定患儿的肌张力，建立正常运动模式，通常采用控制异常的姿势反射而达到该目的。以患儿能够接受、不影响其饮食和睡眠为度来决定患儿的康复训练时间和强度。②研究组：在医院康复治疗的基础上，由专业的康复医师结合患儿的具体实际情况制定患儿的家庭训练方案，一对一地为患儿家属进行相关训练手法要点的讲解和示范。康复医师应每个月对患儿进行至少一次的社区家庭随访，对其康复训练情况进行评估，必要时予以适当的调整。
1.4 观察指标 分别于治疗后3个月、治疗后6个月采用粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure-88，GMFM-88)评估患儿的恢复情况。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
随着治疗时间的延长，2组GMFM-88评分均呈逐渐升高趋势，但研究组升高幅度更大，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 2组康复治疗前后GMFM-88评分比较
3.1 脑瘫的定义 脑瘫是孕妇自受孕起至胎儿出生后婴儿期出现的进行性脑损伤和发育缺陷引发的综合征，主要表现为运动障碍和姿势异常等[6]。在发达国家脑瘫的患病率为1%～5%，而有研究显示我国的小儿脑瘫患病率为1.28%～2.7%，更有研究显示已达4%，脑瘫已成为儿童肢体残废的主要原因之一。
3.2 脑瘫的病因 自19世纪Little首次提出脑瘫概念后，人们将脑瘫归纳为因缺氧导致的产时损伤，且该理论持续将近一个世纪，但现代医学研究显示，仅10%的患儿是由于产妇在分娩时出现窒息而导致的[7]。
3.3 脑瘫的临床表现 常被分为4种[8]。①运动发育滞后、运动减少。运动发育滞后主要表现在粗大运动和精细运动2个方面，临床医师应当根据患儿各年龄段的正常发育水平判断患儿的运动发育是否滞后，如正常婴儿抬头(3个月)、触物(4～5个月)、独坐(6～7个月)、爬行(8～10个月)、可行走(1～1.5岁)，但脑瘫者不能达到该正常水平，且在运动、吸允能力等方面均较正常婴幼儿差。②肌张力异常。脑瘫患儿均会出现不同程度的肌张力异常症状，如痉挛型脑瘫患者表现为“折刀式”。③姿势异常。肌张力异常与消失的原始反射是该类患儿出现姿势异常的根源，如患儿俯卧位时出现屈肌张力增高、四肢屈曲、不能抬头等。④反射异常。多表现为原始反射消失、保护性反射减弱等。脑性瘫痪患儿有4个等级：第一等级为几乎无行动限制的瘫痪患儿；第二等级为具有中等程度限制的脑瘫患儿；第三等级为具有重度程度限制的脑瘫患儿；第四等级为几乎不可能完成有用性运动的患儿。另外，可按患儿粗大运动功能来分级[9]，该分级系统能够客观反映患儿粗大运动功能的发育情况： 1级，能够不受限制行走，完成更高级别的运动技巧上受限；2级，能够不需要使用辅助器械行走，但是在室外和社区内行走受限；3级，使用辅助器材行走；室外和社区内行走受限；4级，自身移动受限，需要被转动或在室外和社区内使用电动移动器械行走；5级，即使在使用辅助技术下，自身行动依旧严重受限。
3.4 脑瘫的治疗 目前脑瘫患者尚无特效治疗，需结合多种方式综合治疗[10]。①物理治疗：包括Bobath法、Vojta法、Peto法、Rood法及强制性运动疗法等；Bobath法是小儿脑瘫现代康复的重要方法，主要采取抑制异常姿势的发育和恢复的方法；Vojta法是通过反身性俯爬和反射性翻身2种手技诱发患儿运动和移动能力，同时促进患儿肌肉收缩方向的转换，进而改善患儿的异常姿势[11]；Peto法则以教育为主，Rood法则主要刺激相应感官。②作业治疗：是现如今目的性和选择性较强的治疗方式之一，它可通过综合性训练，增强患儿的生活能力、学习能力和劳动能力。③语言治疗：在临床应用上占据重要地位，以训练发音、语言理解能力和表达能力为主，但我国在语言治疗方面相当欠缺，需进一步研究。④物理因子治疗。⑤药物和手术治疗[12]：进行骨与肌肉肌腱矫形术等，最为常用的是选择性脊神经后根切断术，该手术可减少肌梭的兴奋性传入，消除患者中枢神经受损导致的肌牵张反射兴奋状态，缓解痉挛和降低肌张力，恢复患儿的正常感觉能力。此外，还需要进行家庭康复治疗。长期强化康复训练是治疗脑瘫患儿最为有效的治疗方法，能够显著提高康复治疗的临床效果。但以往在对脑瘫患儿进行康复训练时，往往需要来院进行，因此长期的康复训练会给患儿家庭带来巨大的经济压力，导致一些患儿的依从性降低，并严重影响到其康复效果。近年来，康复学科发展迅速，家庭康复概念的出现，使得脑瘫患儿的康复治疗较以往有了较大程度的改善。家庭康复，让患儿在一个熟悉的环境中，以灵活的方式进行各种能够贯穿于日常生活活动的康复训练。家庭康复训练使得患儿的参与性更强，有利于减少患儿对长期康复治疗产生的抵触心理，更容易激发患儿的潜能，达到更好的康复效果。此外，家庭康复训练费用较低，家长对相关训练方式的掌握较为容易，使其得以开展具备良好的现实基础。但需要注意的是，家庭康复训练的康复质量受到较多因素的影响，特别是长期缺乏专业康复医师的指导，可能导致家长失去信心而中途放弃康复训练。因此，在实施家庭康复治疗的同时，还需要定期对患儿进行医院康复，以评估患儿的康复情况，并及时调整其康复训练方法[13-14]。
3.5 医院治疗结合家庭康复治疗的优点[15]①有利于患儿及家长接受，消除患儿的恐惧、抵触心理，提升患儿的参与兴趣，方便康复训练的实行；②作为最有效及最佳的治疗方案，家长作为患儿最熟悉并最了解其情况的人，可对孩子进行个体化的康复训练，且日常生活是最佳的康复方式，医院治疗的目标和手段有时无法满足患儿本身，需要家长和治疗师对其进行综合判断，并进行个体化训练；③可提升患儿的生活自理能力，家庭式康复课融合在日常生活中，让患儿对衣、食、住、行具有一定了解；④保证足够的治疗时间，并有效减轻家长的经济负担。
运动功能障碍是脑瘫患儿最主要的临床表现，因此本研究采用GMFM-88评估患儿康复治疗前后粗大运动功能的情况，结果显示随着治疗时间的增长，2组GMFM-88评分均有所上升，而医院结合家庭康复治疗组的上升幅度更为显著。表明医院结合家庭康复治疗对脑瘫患儿粗大运动功能的改善明显优于单独医院康复治疗。
康复治疗过程中需要注意以下几个方面的问题[16-17]：①由于脑瘫的康复治疗时间十分漫长，一些患儿家长在中途可能会出现放弃治疗的想法，故自康复治疗伊始，就要让患儿家长做好长期的思想准备，需要定期对患儿进行随访，保证患儿处于正确的康复治疗中；②患者家长需要定期与康复医师进行联系，及时获得技术指导，以保证康复训练的效果；③康复训练并不是一成不变的，患儿家长可以在训练过程中自行设计训练的方式及内容，以提高患儿对康复训练的合作程度。
综上所述，医院结合家庭康复治疗可以明显地改善脑瘫患儿的粗大运动功能，有效提升患儿的生活质量，值得临床推广。
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(本文编辑：许卓文)
[中图分类号]R682.22
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2017)10-1216-03
[收稿日期]2017-05-05；
[修回日期]2017-08-02
[作者简介]孙玉萍(1972-)，女，河北丰润人，广东省深圳市坪山区人民医院副主任医师，医学学士，从事临床康复医学研究。
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.024