·论著·
马芳芳1，冯彦成2，杜鹏男1，白东辉1，刘宝如1，陈彩霞1，李 琛3*
(1.河北医科大学公共卫生学院2013级卫生检验与检疫学专业，河北 石家庄 050017；2.河北医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，河北 石家庄 050017；3.河北医科大学第二医院神经外科, 河北 石家庄 050000)
[摘要]目的评价临床干预降低心脑血管疾病患者或伴高血浆同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)人群的HCY水平对预防心脑血管疾病的作用。方法以“心脑血管疾病”、“同型半胱氨酸”、“干预”、“cardiovascular disease”、“homocysteine” 、“HCY”等为检索词，检索CNKI、CBM、Pubmed、OVID等数据库，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入15篇随机对照试验(共45 611例)。试验组与对照组之间心脑血管疾病发生、卒中再发差异均有统计学意义。各亚组心脑血管疾病(0<x≤24、24<x≤48和48<x≤72个月)的OR值(95%CI)分别为0.390(0.260～0.600)、0.980(0.840～1.160)、0.840(0.730～0.970)；各亚组卒中再发的OR值(95%CI)分别为0.780(0.620～0.990)、0.320(0.210～0.480)。结论干预HCY时合理控制干预时间(即选择0<x≤24、48<x≤72个月可以达到防治心脑血管疾病的目的；应用叶酸、维生素B12、维生素B6干预均有防治卒中的作用。故推荐将干预HCY作为心脑血管疾病的二级预防措施。
[关键词]心血管疾病；脑血管疾病； Meta分析
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.004
心脑血管疾病是一种高发生率、高致残率、高致死率的慢性疾病，并且诱发因素复杂[1-3]。2016年中国心血管病报告显示，心血管疾病现患人数约为2.9亿，且其病死率高于肿瘤和其他疾病，居于首位[4]。同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一种含巯基的氨基酸[5]，当机体B族维生素特别是叶酸缺乏时，HCY水平升高超出正常范围对机体产生多种毒性[6-8]。近几年来，对于临床干预降低HCY是否可以作为心脑血管疾病的二级预防措施存在着较大争议[9-11]。本研究采用循证医学系统评价的方法对降低血浆HCY水平的作用进行汇总分析，旨在进一步探讨干预HCY的临床前景。
1.1 资料 已公开发表的有关HCY与心脑血管疾病发病、复发关系的研究文献。
1.2 方法
1.2.1 文献检索策略 通过计算机检索中国期刊网全文数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、OVID等数据库。中文检索词包括同型半胱氨酸、心脑血管疾病、卒中、高血压、心肌梗死、干预等。英文检索词包括HCY、homocysteine、cardiovascular and cerebrovascular disease、stroke、hypertension、myocardial infarction、intervention等。并同时进行手工检索和文献追朔。
1.2.2 纳入标准 ①研究设计：为国内外发表的关于降低HCY与心脑血管事件关系的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。②纳入人群：均为经临床诊断患有心脑血管疾病(高血压﹑脑卒中﹑冠心病或心肌梗死等)的患者或是高HCY 的高危人群，且未经过其他措施治疗。③干预措施：试验组为经维生素B12、叶酸或其他物质干预降低机体HCY水平；对照组为安慰剂治疗﹑常规治疗或不给予任何干预。④纳入指标：试验组和对照组的效应指标为比值比(odds ratio，OR)、95%置信区间(95% confidence interval,95%CI)等指标；每组研究对象的样本数。⑤结局指标：心脑血管疾病事件的发病率、病死率、复发率等。
1.2.3 排除标准 ①重复发表的文献。②RCT质量评估Jadad评分低(评分≤2分)的文献。③未提供论文发表年份、作者等信息以及无明确研究样本量的文献。④综述、论坛、论著等。
1.2.4 文献筛选和资料提取 通过阅读标题和摘要进行初筛，排除不相关的、重复发表的、综述类等文章。然后进一步精读，通过阅读全文排除不符合纳入标准的文献，筛选出符合的文献。对信息不全面的文献尽可能与作者联系，获取相关资料。按照预先设计好的信息资料表格提取文献资料、数据。提取的信息包括：基本信息如第一作者、平均年龄、患病情况、干预时间、治疗方案结局指标等；文献评价质量表；计算效应值有关的数据，包括心脑血管疾病发生、卒中两方面。
1.3 文献质量评价 对最终纳入的随机对照试验，由两位评价者独立进行资料提取和方法学质量评估，在完成之后进行交叉核对，如有分歧由第三位研究人员协助共同解决。纳入的各研究采用Jadad质量评分标准进行评估。评价项目包括：受试者分组是否真正随机及随机化方法是否恰当；是否使用了盲法；是否描述失访与退出及原因。最终根据各文献对研究的随机化方法、盲法、失访与退出的描述是否恰当进行评分(0～5分)，由质量评分分为高质量(3～5分)和低质量(≤2分)2个等级。
1.4 统计学方法 应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。临床上降低血浆HCY水平效应分析的统计量采用OR和95%CI。首先采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，当组内各研究间无异质性时(P>0.10，I2≤25%)，应用固定效应模型进行Meta分析；当组内各研究间存在异质性时(P≤0.10，25%<I2≤50%)，应用随机效应模型进行Meta分析；当组内各研究间异质性过大时(P≤0.10，I2≥50%),不可合并，可通过寻找异质性来源进行亚组分析。发表偏倚的分析采用RevMan 5.3软件绘制漏斗图，以计算失安全数(fail-safe number，Nfs)估计发表偏倚的程度。
2.1 文献检索结果
2.1.1 文献筛选过程 通过制定的检索策略，共检索292篇文献，依照纳入和排除标准进行筛选，最终共纳入15篇文献[12-26]。
2.1.2 纳入研究的基本情况 所纳入的15篇文献中，有7篇是国内研究的文献，7篇是国外研究的文献，有1篇是国内研究的文献发表在国外杂志上。各研究人群平均年龄均在48岁以上，纳入研究前均患有不同程度的心脑血管疾病，包括心脑血管疾病伴高HCY、脑卒中、心肌梗死、高血压、主动脉或冠状动脉狭窄。其中有15项研究涉及心脑血管疾病发生，10项研究涉及卒中再发。各研究样本量最小100例，最大20 702例，临床干预随访时间最少2个月，最多60个月。研究中试验组叶酸+维生素B6+维生素B12复合治疗的有8个，叶酸+维生素B12治疗的有2个，常规治疗+叶酸治疗的有4个，叶酸+甲钴胺有2个，还有1个依那普利+叶酸治疗。对照组中10个为安慰剂对照，5个为常规治疗对照，1个为维生素治疗+烟酰胺+泛酸钙对照，1个为依那普利对照。纳入的15篇文献均描述了HCY的基线水平并具有可比性。
2.1.3 纳入文献的质量评价 研究均为随机对照试验，采用Jadad质量评分标准进行评估，所纳入的文献均为评分质量高的文献研究，见表1。
表1文献的Jadad质量评分
Table1TheJadadqualityscoreoftheliterature
2.2 Meta分析结果
2.2.1 心脑血管疾病发生 共有15项研究涉及干预HCY对心脑血管事件发生的影响。这些研究包括45 611例研究对象，其中试验组22 818例，对照组22 793例。经Meta分析，各研究间的异质性过大(P<0.001,I2=73%)，漏斗图形明显不对称，表明偏倚可能存在，不可进行合并，应行亚组分析。见图1。
寻找异质性来源，根据临床干预时间分为不同的亚组。
图1心脑血管疾病发生的Meta分析结果
Figure1Meta-analysisofcardiovascularandcerebrovasculardiseases
心脑血管疾病事件干预时间0<x≤24个月：此亚组内共有7个研究，比较了该亚组内各研究间干预HCY对心脑血管事件发生的影响。各研究间存在异质性(P=0.070,I2=48%)，用随机效应模型进行Meta分析。结果表明试验组与对照组之间心脑血管疾病发生的差异有统计学意义[OR=0.390,95%CI=0.260～0.600]。漏斗图形存在轻微不对称，表明偏倚较小，Nfs0.05为154，受发表偏倚的影响较小。见图2，表2。
图2干预时间0<x≤24个月亚组分析结果
Figure2Theinterventiontimeof0<x≤24(months)subgroupanalysisresults
心脑血管疾病事件干预时间24<x≤48个月：此亚组内共有5个研究，各研究间具有轻度异质性(P=0.180,I2=36%)，用随机效应模型进行Meta分析。结果表明试验组与对照组之间心脑血管疾病发生的差异无统计学意义[OR=0.980,95%CI=0.840～1.160]。见图3，表2。
图3干预时间24<x≤48个月亚组分析结果
Figure3Theinterventiontime24<x≤48(months)subgroupanalysisresults
心脑血管疾病事件干预时间48<x≤72个月：此亚组内有3个研究，各研究间存在异质性(P=0.140,I2=50%)，用随机效应模型进行Meta分析。结果表明试验组与对照组之间心脑血管疾病发生的差异有统计学意义[OR=0.840,95%CI=0.730～0.970]。漏斗图形明显不对称，表明偏倚可能存在，Nfs0.05为15,受发表偏倚的影响较大。见图4，表2。
图4干预时间48<x≤72个月亚组分析结果
Figure4Theinterventiontime48<x≤72(months)subgroupanalysisresults
表2心脑血管疾病发生各亚组Meta分析结果
Table2ResultsofMetaanalysisineachsubgroupofcardiovascularandcerebrovasculardiseases
2.2.2卒中的复发 共有10例研究，比较了各研究间干预HCY对脑卒中的影响。这些研究中包括38824例研究对象，其中试验组19411例，对照组19413例。各研究间异质性过大(P=0.001，I2=67%)，故进行亚组分析。漏斗图形明显不对称，表明偏倚可能存在，Nfs0.05为177,受发表偏倚的影响较小。见图5。
寻找异质性来源，根据试验组和对照组治疗方案的不同分为不同的亚组。
图5心脑血管疾病发生的Meta分析结果
Figure5Meta-analysisofcardiovascularandcerebrovasculardiseases
方案一：试验组为叶酸+维生素B12+维生素B6，对照组为安慰剂，共有5个研究，比较了该亚组内各研究间干预HCY对卒中的影响,各研究间有轻度异质性(P=0.120,I2=45%)，用随机效应模型进行Meta分析。结果表明试验组与对照组之间脑卒中的差异有统计学意义[OR=0.780,95%CI=0.620～0.990]。该亚组的Nfs0.05为33,受发表偏倚的影响较大。见图6，表3。
图6卒中发生的亚组分析结果
Figure6Thesubgroupanalysisofstroke
方案二：试验组为常规治疗+叶酸，对照组为常规治疗，共有4个研究，各研究间无统计学差异性(P=1.000,I2=0%)，用固定模型进行Meta分析。结果表明试验组与对照组之间脑卒中的差异有统计学意义[OR=0.320,95%CI=0.210～0.480]。该亚组的Nfs0.05为22,受发表偏倚的影响较大。见图7，表3。
图7卒中发生的亚组分析结果
Figure7Thesubgroupanalysisofstroke
表3卒中复发各亚组Meta分析结果
Table3ResultsofMetaanalysisineachsubgroupofstrokerecurrence
以往研究文献表明，血浆HCY升高可以引起内皮细胞受损、血管平滑肌细胞增殖、脂质过氧化和血液凝固性增高，从而诱发心脑血管疾病的发生和加重心脑血管疾病的发展[27-30]。本研究通过对大量国内、外文献筛选，得到高质量文献并进行Meta分析和亚组分析发现，在治疗过程中干预HCY水平有助于降低心脑血管疾病事件的发生及卒中的复发。
3.1本研究的局限性 首先，本研究纳入的15篇国内外文献中，8篇英文文献，7篇中文文献，其中一篇英文文献研究地点为国内，缺乏灰色文献(未公开发表的文献、政府研究报告及其他非传统文献来源的证据)的纳入，可能产生发表偏倚。其次，部分文献干预时间交代不明确，本研究选用文献中多篇未明确交代其研究的时间为干预时间还是随访时间，故本研究将纳入文献中的干预时间或随访时间均作为各研究的干预时间。而据研究表明，干预时间长短与药物在机体内产生的效应具有一定的剂量—反应关系。此方面基本信息的偏差可能是造成心脑血管疾病发生、卒中这两组研究异质性太大的主要因素。再者就是分析方法产生一定的偏倚，本研究多采用随机效应模型，此方法在合并效应时增大了小样本资料的权重，而对于各个原始研究的分析可以发现：得出肯定结论的文献多为小样本资料，得到否定结论的文献多为大样本资料，即肯定的结论权重被放大，并且小样本肯定结论的资料多来源于国内研究。以上几方面的偏倚可能是影响本研究探讨临床干预HCY水平与心脑血管疾病发生之间关系的重要因素。
3.2对研究结果的解释
3.2.1心脑血管疾病干预时间 在探讨临床干预HCY与心脑血管疾病发生之间的关系时，存在较大的异质性，按其异质性来源干预时间进行亚组分析。Meta分析表明，在干预时间为0<x≤24个月和48<x≤72个月2个时间段内干预HCY对于心脑血管疾病差异有统计学意义，而在干预时间为24<x≤48个月时，结果表现为差异无统计学意义。所以，在干预HCY时应合理控制干预时间以达到防治心脑血管疾病的目的，即选择0<x≤24个月和48<x≤72个月时间段，而避免24<x≤48个月时间段。
3.2.2心脑血管疾病干预措施 多篇文献表明，不同的干预措施对于HCY的疗效有较大差异，而现在国内各医疗机构对于是否干预HCY及干预措施有较大的差异。本Meta分析在研究临床干预HCY和卒中的关系时，异质性较大，按其异质性来源治疗方案进行亚组分析：①试验组治疗方案为叶酸+维生素B12+维生素B6，对照组为安慰剂；②试验组治疗方案为常规治疗+叶酸，对照组为常规治疗。2种治疗方案对于防治卒中发生的差异均有统计学意义，建议临床根据实际情况采取合适的治疗方案，将干预HCY作为防治卒中的一种辅助手段。
综上所述，本研究通过对纳入文献的综合分析，得出以下结论：①建议将干预HCY作为心脑血管疾病患者的辅助治疗手段，并推荐临床将干预降低HCY水平作为心脑血管疾病的二级预防措施；②干预时间与治疗方案对心脑血管疾病影响较大，建议在干预HCY时合理控制干预时间，即选择0<x≤24个月和48<x≤72个月，以达到防治心脑血管疾病的目的；③应用叶酸、维生素B12、维生素B6干预均对卒中发生有防治作用。本研究旨在为医务工作者开展工作提供科学的指导或建议，而对于实际情况仍需临床实践探究。
[参考文献]
[1] 邵海荣，陈锦春.心脑血管疾病患者血清同型半胱氨酸、血脂检测的临床价值[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(6):739-741.
[2] 李镒冲,刘世炜,王丽敏，等.1990年与2010年中国慢性病主要行为危险因素的归因疾病负担研究[J].中华预防医学杂志,2015,49(4):333-338.
[3] Wei Y,Guo H,The E,et al. Persistent lipid abnormalities in statintreated coronary artery disease patients with and without diabetes in China[J]. Int J Cardiol,2015,182:469-475.
[4] 陈伟伟,高润霖,刘力生，等.中国心血管病报告2016概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.
[5] 钟剑文,胡森安,艾红红，等.叶酸及日光浴对老年H型高血压患者血清同型半胱氨酸和血压水平的影响[J].检验医学与临床，2017,14(12):1749-1751.
[6] 詹媛,张玉萍,李雷利.高同型半胱氨酸血症与脑血管疾病相关性的研究进展[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2017,11(3):506-509.
[7] 唐万富,程玉霞,吴文婷.同型半胱氨酸与心脑血管疾病转归的关系[J].中国医药导报,2017,14(8):68-70.
[8] Xu B,Kong X,Xu R,et al. Homocysteine and all-cause mortality in hypertensive adults without pre-existing cardiovascular conditions:Effect modification by MTHFR C677T polymorphism[J]. Medicine (Baltimore),2017,96(8):1-8.
[9] 张琛,朱惠莲.B族维生素干预血浆同型半胱酸水平防治心脑血管疾病作用的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2009,9(1):55-62.
[10] Ji Y,Tan S,Xu Y，et al. Vitamin B supplementation,homocysteine levels,and the risk of cerebrovasculardisease:a meta-analysis[J]. Neurology，2013,81(15):1298-1307.
[11] 康慧，刘俊艳.B族维生素干预与脑卒中防治的相关性研究[J].河北医科大学学报,2014,35(4):483-486.
[12] Saposnik G,Ray JG,Sheridan P,et al. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk,severity,and disability additional findings from the HOPE2trial[J]. Stroke,2009,40(4):1365-1372.
[13] Schnyder G,Roffi M,Flammer Y,et al. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid,vitamin B12,vitamin b6on clinical outcome after percutaneous coronary intervention:the swiss heart study:a randomized controned trial[J]. JAMA,2002，288(8):973-979.
[14] Huo Y,Li J,Qin X,et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in china the csppt randomized clinical trial[J]. JAMA,2015,313(13):1325-1335.
[15] Hodis HN,Mack WJ,Dustin L,et al. High-dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis a randomized controlled Trial[J]. Stroke,2009,40(3):730-736.
[16] VITATOPS Trial Study Group. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial:a randomised,double-blind,parallel,placebo-controlled trial[J]. Lancet Neurol,2010,9(9):855-865.
[17] Ebbing M,Bleie Ø,Ueland PM,et al. Mortality and cardiovascular events in patients treated with homocysteine-lowering B vitamins after coronary angiography:a randomized controlled trial[J]. JAMA,2008,300(7):795-804.
[18] Lonn E,Yusuf S,Arnold MJ,et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease[J]. N Engl J Med,2006,354(15):1567-1577.
[19] Bønaa KH,Njølstad I,Ueland PM,et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2006,354(15):1578-1588.
[20] 刘曙东,刘全生,付红梅.B族维生素干预高同型半胱氨酸血症在缺血性卒中二级预防中的效果评价[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(4):7-9.
[21] 张芬,刘素芝,沈雅双,等.叶酸联合维生素对脑卒中二级预防的效果分析[J].中国现代医生,2015,53(3):95-96.
[22] 许强.二级预防结合B族维生素治疗对脑梗死伴高同型半胱氨酸血症患者的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(18):57-58.
[23] 李进,张卫,邓静嫔,等.叶酸、维生素B6、维生素B2对冠心病的二级预防作用[J].中国老年学杂志,2012,32:26-27.
[24] 池学洋.叶酸干预治疗对H型老年高血压患者血浆同型半胱氨酸水平和主要心血管事件的影响研究[J].北方药学,2015,12(11):95-96.
[25] 翟德林,李慧.叶酸干预治疗对H型高血压患者血浆同型半胱氨酸血压水平及主要心脑血管事件的影响[J].山西医药杂志,2015,44(14):1672-1674.
[26] 张哲林,于晶峰,魏芳，等.药物干预高同型半胱氨酸血症对于脑卒中复发的临床研究[J].内蒙古医科大学学报,2013,35(6):451-458.
[27] Brattstrom L,Lindgren A,Israelsson B. Hyperhomocysteinemia in stroke:prevalence,cause,and relationships to type of stroke and stroke risk factors[J]. Eur J Clin Invest,1992,22:214-221.
[28] 韦世文,韦玉鲁,覃维含，等.高同型半胱氨酸血症与缺血性脑血管疾病相关性的研究进展[J].中国临床新医学,2016,9(12):1167-1169.
[29] 张锋忠.厄贝沙坦联合氨氯地平对老年原发性高血压合并2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸及脑钠肽水平的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(8):2038-2040.
[30] 田杰，卢建刚，曾秋蓉，等.同型半胱氨酸和颈动脉内膜中层厚度与老年冠心病严重程度的相关性[J].中华老年心脑血管病杂志，2015,17(3):266-269.
MA Fang-fang1, FENG Yan-cheng2, DU Peng-nan1, BAI Dong-hui1, LIU Bao-ru1, CHEN cai-xia1,LI Chen2*
(1.2013GradeHealthInspectionandQuarantineSpecialty,SchoolofPublicHealth,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China; 2.DepartmentofEpidemiologyandStatistics,SchoolofPublicHealth,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China; 3.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)
[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of clinical intervention on reducing homocysteine (HCY) levels in patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases or with high HCY, and to prevent cardiovascular and cerebrovascular diseases.MethodsCNKI, CBM, Pubmed, OVID and other databases were retrieved by “heart and cerebrovascular disease”, “homocysteine”, “HCY”, “intervention”, “cardiovascular disease” and “homocysteine”. RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.ResultsA total of 15 randomized controlled trials(45 611 patients) were included. According to the results of Meta-analysis, the difference of cardiovascular and cerebrovascular disease or stroke between the experimental and the control group was statistically significant. For the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular disease (0<x≤24, 24<x≤48 and 48<x≤72 months),the pooledOR(95%CI) were 0.390(0.260-0.600), 0.980(0.840-1.160), 0.840(0.730-0.970) in subgroups. For the relapse of stroke, the pooledOR(95%CI) were 0.780(0.620-0.990), 0.320(0.210-0.480) in subgroups were divided according to the treatment plan.ConclusionIt has a protective effect on cardiovascular disease if control the intervention time(0<x≤24 and 48<x≤72 months) when interfering with the level of HCY. Folic acid, Vitamin B12and Vitamin B6have preventive and therapeutic effects on the occurrence and relapse of stroke. It is suggested that the intervention HCY as secondary prevention measures for cardiovascular and cerebrovascular diseases.
[Key words]cardiovascular diseases； cerebrovascular disease； Meta-analysis
[收稿日期]2017-05-24；
[修回日期]2017-09-13
[基金项目]河北医科大学“大学生创新性实验计划”项目(USIP2016174)；河北省医学科学研究重点课题(1120140146)
[作者简介]马芳芳(1993-)，女，河北邯郸人，河北医科大学公共卫生学院卫生检验与检疫学专业本科生，从事卫生检验与检疫学研究。
*通讯作者。E-mail：87582432@qq.com
[中图分类号]R54；743
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)11-1253-07
(本文编辑：刘斯静)