表1 2组ODI评分、VAS评分比较
Table1ComparisonofODIscoreandVASscorebetween2groups
分)
·论著·
杨建博，闫广辉，赵 磊，靳宪辉，李鹏飞，张庆胜
(哈励逊国际和平医院骨病科，河北 衡水 053000)
[摘要]目的探讨腰椎滑脱患者行腰后路减压复位椎间植骨融合内固定术后应用伊班膦酸钠对椎间融合效果的影响。方法选取腰椎滑脱患者63例，均行腰后路滑脱复位椎间植骨融合内固定术，依据术后药物应用不同分为试验组33例与对照组30例。试验组术后1周起每3个月应用3 mg伊班膦酸钠120 min缓慢静脉滴注，疗程24个月；对照组不应用伊班膦酸钠类药物。2组分别于术前及末次随访时进行腰痛症状Oswestry功能障碍指数(Oswestry Dability Index,ODI)评分、腰痛和下肢疼痛症状视觉模拟疼痛评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分，以及骨密度、X线和CT检查，比较2组临床症状评分、椎间高度、融合率、骨密度。结果末次随访时，2组腰痛症状ODI评分、腰痛症状VAS评分、下肢疼痛症状VAS评分均低于术前，试验组腰痛症状ODI评分、腰痛症状VAS评分低于对照组(P<0.05)。2组椎间隙高度小于术后，试验组椎间隙高度大于对照组，试验组椎间隙高度丢失小于对照组，融合率高于对照组(P<0.05)。试验组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度明显高于治疗前，试验组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度高于对照组(P<0.05)。结论腰后路滑脱复位椎间植骨融合术后应用伊班膦酸可促进椎间融合，改善腰痛症状。
[关键词]脊椎滑脱；脊柱融合术；伊班膦酸钠
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.011
随着我国人口老龄化的来临，腰椎退行病变引发的腰椎滑脱日见增多，严重影响老年人的生活，此类患者多并发椎管狭窄，腰后路椎板减压复位椎间植骨融合内固定手术为其治疗的主要手段。通过手术达到满意减压的同时，亦需恢复椎体序列并保持椎间隙高度、重建前柱应力载荷、稳定退变椎间隙[1]。术后获得满意椎间融合并防止植骨吸收及高度丢失是椎间植骨融合内固定手术疗效的基本要求[2]。滑脱复位后序列的保持对于椎间植骨融合的要求更高，术后确切的椎间愈合决定治疗效果。双膦酸盐是一种焦磷酸盐类似物，无毒性，并广泛应用于骨质疏松的辅助治疗中[3]。双膦酸盐类药物对椎间植骨融合术后的影响尚存争议，并且国内外未见观察其对于腰椎滑脱植骨融合手术影响的相关报道。本研究选择退变性腰椎滑脱行后路减压复位椎间植骨融合内固定患者63例应用新一代双膦酸盐药物伊班膦酸钠辅助治疗骨质疏松抑制骨吸收促成骨作用，观察其对滑脱术后椎间植骨融合效果的影响，报告如下。
1.1 一般资料 选择2010年8月—2014年10月哈励逊国际和平医院骨病科收治的腰椎滑脱症患者63例。入选标准[4]：①患者存在间歇性跛行、下肢神经受损体征，伴有或不伴有腰部疼痛不适；②X线片证实存在不同程度腰椎退行性滑脱，MRI显示滑脱并发椎管狭窄影像表现；③均行腰后路减压滑脱复位椎间植骨融合内固定手术治疗。排除标准：①峡部裂性滑脱；②糖尿病患者空腹血糖>8.0 mmol/L、尿酮体阳性、并发酮症酸中毒；③严重心肺功能障碍患者的心功能NYHA分级<Ⅱ级，既往半年内有心力衰竭病史并发肺动脉高压；④患有精神障碍不能够配合手术及术后管理的患者。依据术后治疗方案不同分为试验组33例和对照组30例。试验组男性13例，女性20例，年龄60～74岁，平均(67.3±4.3)岁；病变部位：L4/526例，L5/S17例；Meyerding分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度21例。对照组男性11例，女性19例，年龄61～72岁，平均(68.5±3.0)岁；病变部位：L4/524例，L5/S16例；Meyerding分度：Ⅰ度10例，Ⅱ度22例。2组性别、年龄、病变部位、Meyerding分度差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会同意批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 手术 患者俯卧位，全身麻醉，均行标准的腰后正中入路。术中分别于病变节段上下椎体置入椎弓根钉(SRS，威高公司，中国)各2枚，行全椎板切除减压，扩大双侧隐窝，切除上位椎体的下关节突及下位椎体部分上关节突，松解神经根，切开病变节段的纤维环，以髓核钳咬除椎间盘组织，常规处理软骨终板至骨性终板，将切除的椎板剔除软组织修剪成2 mm大小的骨粒，分装于4～6个1 mL注射器中植于椎间并夯实，植入相应型号椎间融合器，然后加压锁紧椎弓根钉棒系统(SRS，威高公司，中国)，常规放置引流管1根。手术均由具有丰富手术经验高年资主任医师完成。
1.2.2 术后处理 术后72 h内或引流量24 h<60 mL拔除引流管, 术后第2天行腰椎正侧位X线( BS-19147654，西门子公司)检查，以确认减压复位及固定等情况。术后5～7 d 鼓励患者佩戴支具坐起并逐步下地活动，术后2周拆线；给予缓解神经根水肿及营养神经治疗，试验组患者于术后1周开始每3个月应用伊班膦酸钠(艾本, 河北医科大学生物技术中心生产，国药准字H20010432)3 mg缓慢静脉滴注，时间120 min，疗程24个月；对照组不应用双膦酸盐类药物。
1.3 观测指标
1.3.1 视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Dability Index,ODI)评分[4]采用VAS、ODI评估患者术前及术后(末次随访时，即术后24个月)腰痛、下肢疼痛症状。VAS评分标准：0分，无痛；1～3分，能忍受的轻微疼痛；4～6分，能忍受的疼痛，但影响失眠；7～10分，难以忍受的疼痛，疼痛和失眠均受到影响。采用ODI评分(45分法)评估腰部功能，分值越高表示功能障碍越严重。
1.3.2 影像学指标 选择标准X线侧位片，采用Abode Photoshop CS4软件(Abode Systems, Inc.)测量椎间高度[5]，取手术病变椎间隙前、中、后高度的平均值[6]，通过测量患者术后第2天及随访时椎间高度数值比较手术前后椎间高度变化及末次随访时椎间高度丢失情况。以正侧位X线片、CT片评估椎间植骨融合情况，标准为：X线片显示植骨块与上下椎体终板间无明显颗粒样透光带；CT扫描显示融合器旁边有新生骨及骨桥形成、融合器内部生产骨小梁为满意融合，CT检查显示终板硬化、植骨块与椎体之间骨质吸收透光带形成为未融合。影像学资料收集、测量由中级职称以上放射科医师完成；测量骨密度应用双能X光骨密度仪(OSTEOCORE,Medilink,Inc.France)，检查患者治疗前和末次随访时(术后24个月)L1～4及左股骨粗隆间的骨密度。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 ODI、VAS评分比较 术前2组腰痛症状ODI评分、腰痛症状VAS评分、下肢疼痛症状VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，2组腰痛症状ODI评分、腰痛症状VAS评分、下肢疼痛症状VAS评分均低于术前，试验组腰痛症状ODI评分、腰痛症状VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组下肢疼痛症状VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组ODI评分、VAS评分比较
Table1ComparisonofODIscoreandVASscorebetween2groups分)
*P<0.05与术前比较(配对t检验)
2.2 椎间隙高度评估、融合情况 2组术后椎间隙高度差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时2组椎间隙高度小于术后，试验组椎间隙高度大于对照组，试验组椎间隙高度丢失小于对照组，融合率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组椎间高度、融合情况比较
Table2Comparisonofintervertebralheightandfusionratebetween2groups
*P<0.05与术后比较(配对t检验)
2.3 骨密度评估 治疗前，2组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，试验组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度与治疗前差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 不良反应 2组至末次随访时均无严重不良反应出现。
表3 2组腰椎骨密度、左股骨粗隆间骨密度比较
Table3Comparisonoflumbarspinebonemineraldensityandbonemineraldensityintheleftfemurintertrochantericbetween2groups
值)
*P<0.05与术前比较(配对t检验)
3.1 腰椎滑脱复位植骨内固定术后椎间融合特点 腰椎滑脱手术疗效的关键为满意的减压、良好的植骨床、充分扎实的植骨及牢靠的固定，退行性腰椎滑脱术后疗效又具有自身体点，多见于老年患者，尤其是老年女性，由于老年患者骨相关内分泌机能减退,骨细胞自然凋亡率高，骨合成代谢功能降低，成骨因子减少，从而使成骨能力下降，骨愈合减慢。老年患者活动力差，腰背肌力量减弱，组织修复能力差，致使骨愈合各时期恢复较晚，造成术后椎间愈合慢、延迟融合或不融合[7]。同时，患者常合并骨质疏松、骨量丢失，使骨的强度和硬度减弱，螺钉把持力降低，术后容易出现椎间隙塌陷[8]。在长期的临床工作中发现，退变性腰椎滑脱患者术后下肢功能改善明显，但部分患者残存腰背部酸痛，活动量增加或负载增大时症状明显，严重者出现活动受限，患者生活质量降低。考虑患者症状与骨质疏松、腰背肌力量减弱、身体平衡调价能力减低有关，尤其是与骨质疏松相关。
骨质疏松以骨强度减低、骨脆性增加为特征，其引起下腰痛机制可能为：骨量减少骨小梁的破坏，局部感觉神经受刺激；骨脆性增加，轻微外伤或外伤情况下出现轻微骨折，引起疼痛；骨质疏松与脊椎退行变关系密切，造成椎间盘退变、椎间变窄、脊柱椎小关节紊乱，腰椎失稳滑脱[9]，并引起腰痛，严重者出现脊柱侧凸后凸，造成局部腰背肌张力异常，出现肌肉筋膜缘性腰背痛[10]。笔者认为骨质疏松可以造成腰椎失稳曲度改变、椎间隙塌陷、降低椎间融合效率、延长骨愈合时间，降低手术效果，腰椎滑脱术后需通过临床治疗骨质疏松，促进椎间融合、巩固手术疗效。
3.2 双膦酸盐类药物对患者椎间融合效果的影响 双膦酸盐是近年发展起来的新型药物，因其具有骨组织亲和力及骨吸收抑制力被广泛应用于临床，是预防和治疗骨质疏松症、转移性骨肿瘤、成骨不全、Paget病、高钙血症等疾病的新药[11-12]。其机制为与骨羟磷灰石强力亲和，抑制骨吸收，产生毒性腺苷类似物三磷酸，促使破骨细胞凋亡，改变活化骨基质；伊班膦酸钠为第三代异环型含氮双膦酸盐，其抗骨质吸收作用是二代双膦酸盐的100倍，不良反应小，目前应用普遍，其能够调节成骨细胞及破骨细胞的分化、增殖和活化过程[13]。文献研究表明双膦酸盐作用于成骨细胞，减少其分泌破骨细胞刺激因子，能够间接抑制骨吸收[14]。同时，双膦酸盐通过不抑制骨形成来减少骨更新而增加骨密度[15]。伊班膦酸钠联合钙制剂治疗骨质疏松，可以显著提高患者的腰椎骨密度[16]。此外，骨质疏松患者骨痛症状应用伊班膦酸钠后显著减少[17]。
本研究结果显示，随访时，试验组腰椎骨密度和左股骨粗隆间骨密度明显高于治疗前，腰痛症状ODI评分、VAS评分明显低于对照组。表明伊班膦酸除明显提高患者骨量外，还对减轻骨质疏松性肌肉及腰背关节疼痛有显著作用，可改善患者生活质量。这与既往文献报道结果相一致[18-19]。此外，本研究腰椎滑脱复位融合术后应用伊班膦酸钠椎间高度丢失明显减小，椎间融合率显著增加。这与伊班膦酸钠和骨羟磷灰石结合竞争性抑制骨吸收、代谢后产生破骨细胞毒性腺苷类似物三磷酸造成破骨细胞细胞凋亡、活化骨基质促进钙沉积有关；规律应用伊班膦酸钠后破骨细胞造成植骨颗粒破坏吸收减少，椎间高度丢失相应变小，局部骨基质活化，钙盐沉积于植骨颗粒上促进其骨化重塑，从而促进了椎间融合过程。
综上所述，腰椎退变性滑脱患者腰后路减压复位椎间植骨融合内固定术后应用双膦酸盐类药物伊班膦酸钠可减少椎间高度丢失、促进椎间融合、改善腰背痛症状，具有显著临床意义。但本研究样本量较小，需扩大病例数进一步评估临床效果，还需基础性实验研究探讨其药理学机制。此外，长期应用双膦酸盐药物有非典型骨折发生可能，故用药过程中对出现大腿疼痛的患者应该密切随诊加强护理，以防止骨折的发生。
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YANG Jian-bo, YAN Guang-hui, ZHAO Lei, JIN Xian-hui, LI Peng-fei, ZHANG Qing-sheng
(DepartmentofBoneDisease，HarrisonInternationalPeaceHospital,HebeiProvince,Hengshui053000,China)
[Abstract]]ObjectiveTo investigate the effects of ibandronate on intervertebral fusion the lumbar spondylolisthesis patients underwent lumbar posterior decompression and interbody fusion and internal fixation.MethodsSixty-three cases of lumbar spondylolisthesis patients were underwent lumbar posterior interbody fusion and internal fixation. The patients were divided into experimental group and control group according to different postoperative drug use. The experimental group of 33 patients used 3mg ibandronate for 120 minutes by slow intravenous a week after surgery, every 3 months for 24 months. The control group of 30 patients did not use the application of ibandronate drugs. The two groups were evaluated on the low back pain Oswestry Dability Index(ODI) score, lumbago leg pain symptoms Visual Analogue Scale(VAS) score, bone density, X-ray and CT examinations before and at the last follow-up and the clinical symptom score, intervertebral height, fusion rate and bone mineral density were compared between the two groups.ResultsAt the end of the follow-up, pain ODI score and VAS score of two groups were significantly lower than those before operation, the experimental group was lower than the control group according to the ODI score and VAS score of the lumbago(P<0.05). The height of the intervertebral space of the 2 groups was smaller than that of the postoperative, the height of the intervertebral space of the experimental group was higher than that of the control group, loss of intervertebral height was less in experimental group, and the interbody fusion the rate of experimental group was higher than the control group(P<0.05). The bone mineral density of the lumbar spine and the bone mineral density of the left femur were higher in the experimental group than in the control group, the bone mineral density of the lumbar spine and the bone mineral density of the left femur were higher in the experimental group than those in the control group(P<0.05).ConclusionApplication of ibandronate can promote interbody fusion, improve the symptoms of low back pain after the posterior lumbar decompression and reduction and interbody fusion.
[Key words]spondylolysis； spinal fusion； ibandronate
[收稿日期]2017-07-27；
[修回日期]2017-09-05
[基金项目]衡水市科学技术研究与发展指导计划(2016014103Z)
[作者简介]杨建博(1979-)，男，河北景县人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学学士，从事脊柱关节外科疾病诊治研究。
[中图分类号]R681.52
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)11-1287-05
(本文编辑：赵丽洁)