矫治中的临床研究·论著·
矫治中的临床研究曹秀华1，孙士捧2，郑录川1，肖 超3
(1.河北省辛集市第二医院口腔科，河北 辛集 052360；2.河北辛集市中医院口腔科，河北 辛集 052360；3.福建医科大学研究生院，福建 南平 353000)
[摘要]目的评价并比较全同步带状弓矫治技术与传统MBT直丝弓技术对安氏Ⅱ类Ⅰ分类错畸形矫治的临床效果。方法选取30例安氏Ⅱ类Ⅰ分类错畸形患者，均需进行拔牙矫治。根据治疗方法不同分成观察组(带状弓组)和对照组(MBT组)各15例。观察组(带状弓组)应用杭州新亚全同步带状弓矫治器，对照组应用国产MBT滑动直丝弓矫治器。在矫正前(记录为T1)及矫正中6个月(记录为T2)均拍头颅侧位片，通过X 线头影测量比较部分硬组织及软组织的变化，对前牙牙列排齐时间及矫治6个月上下颌两侧剩余间隙关闭的矫治疗效进行分析，比较矫治疗程和椅旁操作时间的差异。结果观察组与对照组间T1值、T2值差值SNA角、U1-SN角、U1-NA距、U1-L1角、L1-NB距、NLA角、ULEP和LLEP差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组在矫治总疗程、椅旁操作时间、前牙牙列排齐时间、矫治6个月上下颌两侧剩余间隙关闭明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对于Ⅱ类错畸形患者，全同步带状弓矫治技术与传统MBT直丝弓比较，可显著缩短疗程和有效复诊次数，对前牙转矩控制精准。全同步带状弓几乎不需要附加支抗，对附加支抗的依赖程度明显低于MBT直丝弓。
[关键词]错，安氏Ⅱ类；正畸学，矫正；治疗结果
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.027
Ⅱ类错畸形是口腔临床上常见的牙颌面畸形，主要表现为上颌前突、下颌后缩、磨牙呈Ⅱ类关系、凸面型等，严重者会影响患者心理。安氏Ⅱ类Ⅰ分类错畸形的凸面型侧貌是就诊的主要原因。掩饰性治疗是通过正畸牙齿移动来掩饰上下颌骨间关系的不调[1-3]。就安氏 Ⅱ类Ⅰ分类 错畸形患者而言，拔牙矫治是最常用的正畸治疗方法，但安氏Ⅱ类错治疗需考虑多方面因素，如错的严重程度、年龄、依从性、对侧貌的要求以及经济承受能力等[4]。患者矫治意愿较强烈，但这一年龄阶段的青少年学习多任务繁重，对矫治周期和效果要求较高。如何简化操作、缩短疗程是临床中关注的热点，本研究比较全同步带状弓技术与传统MBT直丝弓技术在矫治时间、效果、转矩控制等方面的差异，通过X 线头影测量观察部分硬组织及软组织的变化，旨在为临床医师选择矫治器及矫治技术提供参考。
1.1一般资料 收集2014年1月—2016年12月河北省辛集市第二医院正畸患者30例，男性12例，女性18例，年龄13～20岁，中位年龄16.5岁。头影测量数据显示均为轻中度骨性Ⅱ类Ⅰ分类错畸形，SNB角>74 °、ANB角>4 °磨牙为远中关系，MP-FH均角偏高角。拥挤度测量均为轻度拥挤，覆覆盖均为Ⅰ～Ⅱ度。对支抗的要求均为需要中度或较强支抗。所有患者均为生长末期恒牙列，无关节病史，身体一般情况正常。矫治设计均拔除14、24、34、44或14、24、35、45。随机分为观察组和对照组各15例。观察组在矫治前均与患者和亲属充分沟通，让其了解矫治器的基本特性，取得同意并自愿签署知情同意书。
1.2方法 观察组15例粘全同步带状弓Ⅱ类托槽， 16、26、36、46均粘带状弓颊面管，需要较强支抗的病例，恒牙7纳入矫治系统。0.016×0.022带状弓热激活丝在上下颌牙侧切牙与尖牙之间夹牵引钩，牵引钩位置尽量靠后。上颌正spee曲，下颌反spee曲顺序放入弓丝，上下弓丝均入槽结扎。对于拥挤度稍大的病例，或个别牙高位或低位错位，第一次上弓丝不要强行入槽，可以个别悬吊、轻结扎。上下颌初始即颌间轻Ⅱ类牵引。颌间牵引力量均约60～80 g。牙列基本排齐后换0.017×0.025超弹带状弓NiTi弓丝，继续颌间轻Ⅱ类牵引，以不超过100 g为宜。必要时依据磨牙关系再加颌内牵引。根据患者前牙列已排齐，咬合打开的情况下，更换0.017×0.025不锈钢带状弓丝，适当调整摇椅，继续关间隙。直至疗程结束。患者每次复诊，弓丝均要入槽结扎丝扎紧，实行自动结扎转矩。
对照组15例粘MBT直丝弓托槽(国产杭州新亚)，16、26、36、46粘直丝弓颊面管，初始弓丝0.012NiTi圆丝，排齐阶段采用尖牙向后结扎(Laceback)，然后0.012、0.014、0.016NiTi圆丝按顺序依次排齐，末端均回弯。0.018×0.022NiTi方丝依次替换，排齐整平，最后0.019×0.025不锈钢方丝，滑动法关闭间隙。
1.3观察指标 每位患者在正畸治疗前及矫治6个月后拍头颅侧位X 线片，由一名医师2周内在硫酸纸上定点描图测量2 次，取2 次结果的平均值作为最后数据。硬组织测量项目如下： SNA角、 SNB角、 ANB角、 U1-SN角、U1-NA距、L1-NB距、 U1-L1 角、FMA角。软组织测量项目包括:NLA(鼻唇角)、FCA(面型角)、ULEP(上唇突度)、LLEP(下唇突度)。 按月记录患者前牙排齐所用时间。操作者均为主治医师资格以上，正畸矫治操作时间10年以上，操作熟练。患者复诊周期均为4周。观察2组矫治时间和椅旁操作时间、排齐牙列时间和矫治6个月后上下颌两侧剩余间隙关闭情况，比较2组矫治前(T1)和矫治6个月后(T2)部分软硬组织的变化。
1.4统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件分析数据，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
观察组治疗后在矫治总疗程、椅旁操作时间、前牙牙列排齐时间、矫治6个月双侧上下颌两侧剩余间隙关闭明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
观察组与对照组间T1、T2差值SNA角、U1-SN角、U1-L1角、U1-NA距、NLA角、L1-NB距ULEP和LLEP差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
观察组未使用附加支抗；对照组有5例使用附加支抗，其中1例使用口外弓，3例使用种植支抗，1例使用横腭杆和Nace托。
表12组矫治情况比较
表22组软硬组织头影测量比较
注：各项指标数值为T1、T2差值
3.1全同步带状弓矫治技术 此技术是由著名口腔正畸专家梁甲兴教授研发，是我国具有自主知识产权的新一代带状直丝弓矫治器。全同步带状弓矫治器根据不同错畸形的特征设计了不同类型的矫治器，分别为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，分别针对临床相应的错畸形[5]，实施对牙齿排齐、整平、内收、转矩表达的同步进行，并在临床取得显著疗效。本研究观察组均为Ⅱ类全同步托槽。
3.2独具特色的全同步移动关闭间隙 全同步带状弓技术与MBT直丝弓技术在矫治 Ⅱ类Ⅰ分 类拔牙病例中，最大的不同是从初始弓丝一开始即实行以关闭间隙为主，早期实行轻Ⅱ类颌间牵引，在关闭间隙的过程中自动排齐、整平。有学者认为，牙齿向新鲜拔牙区移动速度快，而向已经愈合的拔牙区移动速度慢，正畸内收前牙关闭拔牙间隙宜早期进行[6]。拔牙早期移动牙齿，可充分利用拔牙创的骨改建优势。早期实施牵引是充分利用了早期牙齿移动快的特点，快速关闭拔牙间隙，能有效缩短疗程，避免牙齿的往返移动。传统MBT矫治技术一般前牙排齐需要4～6个月时间，然后整平牙弓又至少2～3个月时间，在后期关闭拔牙间隙即会变得很吃力。临床中在带状弓组矫治半年时间隙关闭情况已与MBT组有明显差异。安氏 Ⅱ类Ⅰ 类错矫治难点在于如何打开咬合，临床中常应用平导、Ⅱ类牵引、摇椅弓三者结合[7]。颌间Ⅱ类牵引的垂直向分力可压低上前牙、升高下后牙。使用中应注意牵引力要适当，为避免磨牙升高和切牙的过度伸长导致覆加深。牵引力在前牙区的垂直向分力的影响因素中，牵引钩位置最重要，牵引钩越靠后，垂直向分力越小。因此，当需要打开咬合时，牵引钩的位置应尽量靠后。带形弓其竖直的弓丝具有垂直向刚度大的特点，对磨牙高度控制好[8]，而且全程均是轻Ⅱ类牵引，对后牙控制稳定，故不会造成颌间牵引所引起的下磨牙升高的不良后果，同时也不会影响前牙自动排齐。
3.3临床操作极大优化 根据临床分析，全同步带状弓矫治器较MBT直丝弓矫治器矫治疗程平均缩短3～6个月。有学者认为正畸治疗时间越长，牙根发生吸收的概率越高。因此，缩短正畸治疗时间，不仅能给医生和患者节省大量的经济和时间成本，也可以降低牙根吸收的发生[9]。本研究观察组全部疗程未更换大量弓丝和弯制过多曲，一般2～3套丝即可以很好的完成。一般情况下不需要附加支抗，操作量大幅度降低，减少了椅旁操作时间。既减轻了医生的劳动强度和提高了工作效率，又减轻了患者的痛苦和经济负担。
3.4良好的支抗控制和转矩表达 临床中MBT直丝弓技术通常在矫治初期排齐时用Laceback 技术来远中移动尖牙，但排齐阶段应用 Laceback 远中移动尖牙，磨牙出现不同程度的近中移动，消耗磨牙支抗，有学者研究上磨牙近中移动0.51 mm，下磨牙近中移动2.24 mm[10-11]。这对于安氏 Ⅱ类Ⅰ分类拔牙需要强支抗的患者就显得尤为不利。传统控制磨牙支抗丢失的有口外弓、TPA、Nace托等。近几年来，微种植体支抗作为一种绝对支抗，因体积小、植入取出方便而广泛应用于临床。但稳定性是微种植体临床应用的关键问题，受多种因素影响[12-13]，且为创伤性治疗，有一定风险。
MBT直丝弓托槽前牙预成转矩角及轴倾角数据源于国外,标准转矩较大，拔牙病例在关闭间隙后，以期获得良好的唇舌向轴倾度。在正畸治疗中,转矩的表达受多种因素影响,临床上转矩的表达主要靠弓丝的特性及相应托槽的配合来实现[14]。全同步带状弓托槽根据错畸形分类，分别制定了相应的托槽，每类托槽前牙转矩数据均有不同，对不同畸形错前牙转矩控制更精准，更具个性特点。初始阶段的带行热激活弓丝在开始排齐阶段即已经有转矩表达。
全同步带状弓初始弓丝为0.016×0.022热激活丝，热激活镍钛丝属于形状记忆合金的一种，该材料具有强大的形状记忆功能，因此在正畸治疗早期排齐整平阶段，能够提供持续并且柔和的力[15]。它竖直的带形弓丝较传统圆NiTi丝增加了刚性，而且它的热激活特性又延续了传统NiTi圆丝的优点，在垂直向控制平面非常稳定，在早期排齐阶段弓丝上即可以实行牵引，而不需要牵尖牙向远中。它有预成的摇椅曲，摇椅弓结扎进入托槽后还会产生其他方向的力和相应的位移,尖牙及后牙主要表现牙冠远中竖直趋势,有利于整平spee曲线[16]，使上下磨牙后倾以保护支抗不丢失。本研究观察组上前牙在内收过程中始终保持浅覆浅覆盖，前牙排齐后U1-L1角已经接近正常值。每次复诊前牙弓丝入槽的重新结扎，均是转矩过程的更好表达。通过临床病例对比观察，全同步带状弓矫治器在没有附加支抗的情况下能更好地保护支抗，实现了以牵引内收为主导，同时进行排齐、转矩、打开咬合等牙列三维方向的全同步牙齿移动。对于轻中度的骨性Ⅱ类患者，不过多依赖附加支抗即能使患者侧貌达到标准。其性能和效能均优于传统MBT直丝弓矫治器，能够使治疗程序更简化，具有良好的应用价值。
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[收稿日期]2017-04-21；
[修回日期]2017-06-01
[作者简介]曹秀华(1974-)，女，河北辛集人，河北省集市第二医院主治医师，医学学士，从事口腔疾病诊治研究
[中图分类号]R781.2
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2017)12-1467-04
(本文编辑：刘斯静)