郭振中1，程 燕2，王孟飞3，褚会军1
(1.冀中能源峰峰集团总医院骨科，河北 邯郸 056200；2.冀中能源峰峰集团总医院输血科，河北 邯郸 056200；3.河北省磁县肿瘤医院骨科，河北 磁县 056500)
[摘要]目的比较关节镜辅助下改良三联术和传统三联术治疗复发性髌骨脱位的临床效果。方法将入选的37例复发性髌骨脱位患者分为对照组(18例21膝)和研究组(19例23膝)，对照组采用关节镜辅助下传统三联术(外侧支持带松解、内侧支持带紧缩和胫骨结节截骨内移抬高)治疗，研究组采用关节镜辅助下改良三联术(外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建和胫骨结节截骨内移抬高)治疗。比较2组治疗前后髌骨倾斜角、髌骨适合角、髌骨外移率、Kujala主观评分、Tegner运动功能评分、Lysholm评分指标变化。结果与治疗前比较，对照组和研究组治疗3个月前后髌骨倾斜角、髌骨适合角和髌骨外移率均明显降低，Kujala主观评分、Tegner运动功能评分和Lysholm评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗3个月后比较，研究组治疗3个月后髌骨倾斜角、髌骨适合角和髌骨外移率均显著降低，Kujala主观评分、Tegner运动功能评分和Lysholm评分均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.085，P=0.037)。结论关节镜辅助下改良三联术在恢复髌骨解剖结构和生物力学结构、改善髌股关节功能方面较传统三联术更为理想，体现出髌股韧带重建的关键优势，值得临床推广应用。
[关键词]髌骨脱位；关节镜检查；改良三联术；传统三联术
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.01.009
复发性髌骨脱位是引发膝关节疼痛的主要原因，临床以外侧脱位较为常见，给患者的工作及生活造成一定的影响[1]。复发性髌骨脱位多见于15～17岁的女性患者，可能与年轻女性韧带松弛过度有关，以单侧发病多见，双侧发病者可达三分之一左右[2]。复发性髌骨脱位临床症状反复出现，治疗不及时容易加重髌股关节的损伤，部分患者甚至发展为髌股关节的关节炎或关节退行性病变，最终导致下肢基本运动功能减弱或丧失。复发性髌骨脱位保守治疗效果较为局限，且术后复发率较高，临床多建议进行手术治疗，其手术治疗的目的是调整髌骨近远端的力线与关节周围软组织牵拉力量的平衡[3]。传统三联术(即外侧支持带松解、内侧支持带紧缩和胫骨结节截骨内移抬高)治疗复发性髌骨脱位取得了一定的效果，但随着手术方式的更新，改良三联术(即外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建和胫骨结节截骨内移抬高)在治疗复发性髌骨脱位中逐渐得到了应用，但两者之间的疗效比较尚缺乏研究[4]。本研究旨在比较关节镜辅助下改良三联术和传统三联术治疗复发性髌骨脱位的临床效果，报道如下。
1.1一般资料 选取冀中能源峰峰集团总医院骨科2012年5月—2016年12月收治的复发性髌骨脱位患者37例，患者均实施手术治疗。入选标准：①患者均有不同程度的关节疼痛、肿胀，屈膝困难，活动后明显加重，膝关节活动后髌骨易出现外侧脱位或移位；②排除习惯性髌骨脱位、急性髌骨脱位、固定髌骨脱位、膝关节松弛及合并膝关节韧带损伤(不包括内侧髌股韧带损伤)者；③患者胫骨结节-股骨滑车(TT-TG)间距>20 mm；④髌骨内移度<1 °；⑤患者均签署手术治疗知情同意书。依据手术治疗方法将37例患者44膝分为对照组和研究组。对照组18例(21膝)，男性4例，女性14例，年龄15～36岁，平均(19.09±3.83)岁；左膝12例，右膝9例；平均脱位(7.62±3.46)次，平均病程(17.42±7.30)个月； CT检查：髌骨倾斜角(13.32±2.51) °，髌骨适合角(35.20±3.78) °，髌骨外移率(49.01±6.38)%；髌股关节功能评分：Kujala主观评分(58.10±6.51)分，Tegner运动功能评分(3.51±0.41)分，Lysholm评分(55.48±5.46)分。研究组19例(23膝)，男性4例，女性15例，年龄16～34岁，平均(18.56±2.42)岁；左膝15例，右膝8例；平均脱位(6.95±2.78)次，平均病程(19.20±8.26)个月； CT检查：髌骨倾斜角(13.08±1.84) °，髌骨适合角(34.83±4.46) °，髌骨外移率(48.72±5.83)%；髌股关节功能评分：Kujala主观评分(57.94±5.26)分，Tegner运动功能评分(3.44±0.43)分，Lysholm评分(56.03±4.72)分。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法 2组均在关节镜辅助下实施手术操作，对照组采用传统三联术治疗(外侧支持带松解、内侧支持带紧缩和胫骨结节截骨内移抬高)，研究组采用改良三联术治疗(外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建和胫骨结节截骨内移抬高)。2组均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后取仰卧位，依次完成皮肤消毒、铺手术巾单，应用气囊(压力40 mPa)止血带对下肢进行止血处理。
对照组手术操作步骤：①常规关节镜检查：了解髌骨内移活动度、髌骨偏移状态、髌股关节软骨病损程度等，并完成半月板、关节软骨的常规修复。②松解：伸直膝关节，前外侧入路进气化电刀，自髌骨下极水平至髌骨近侧2 cm水平，在髂胫束前缘保留关节囊滑膜，将滑膜下脂肪、外侧支持带一并松解开；术中在体外触压髂胫束前缘，便于及时调整松解方向；松解彻底后髌骨半脱位往往好转，髌骨内推活动度增加。③髌骨内侧支持带紧缩术：前内侧入路进气化电刀，置入髌骨内侧缘，距离髌骨内侧缘约1.5 cm处纵行切开髌骨内侧支持带，使用硬膜外穿刺针，经皮自股骨内上髁前缘线穿入关节囊，垂直纵行切开的髌骨内侧支持带切口向髌骨内侧缘穿出，从髌骨上缘至下极水平，等距引入4根2号聚乙烯缝线，在髌骨内侧支持带中间位置切纵口约1 cm，至内侧支持带浅层，经该切口进行内侧支持带区域浅层完全剥离；将各缝线端经该切口拉出；维持屈膝45 °，利用滑动打结法，将4根缝线依次收紧、打结，关节镜监视可见内侧支持带缩紧后髌骨回归中立位。④胫骨结节内移术：在胫骨结节外侧缘作一长约4 cm的纵行切口，依次分离组织后暴露髌韧带止点，采用电钻预钻孔，然后用骨刀于髌韧带止点处作斜行截骨，推动所截骨块向内移动(内移距离根据术前测量TT-TG而定)，抬高髌韧带止点，抬高高度约1 cm，完成植骨后用空心钉固定；通过被动屈伸膝关节检查髌骨轨迹以及是否有脱位趋势。
研究组手术操作步骤：①、②、④手术操作步骤同对照组。③内侧髌股韧带重建：在胫骨结节内侧作一长约2.5 cm的切口，用取腱器取下半腱肌肌腱，两游离端进行编织缝合；在髌骨内侧缘处取一长约3 cm的纵行切口，在髌骨内缘中点和中上1/4处进行内侧髌股韧带双束重建术；在所选的位置处建立一深约2 mm的骨槽，用铆钉将所取半腱肌固定于骨槽，再以铆钉缝合线缝合固定；在股骨内上髁和内收肌结节连线中间置入一引线导针，导针方向适当偏前、偏上，根据肌腱直径沿导针钻股骨侧隧道，用血管钳建立关节囊外皮下隧道，牵拉编织缝线通过皮下隧道，带线导针引导下将肌腱穿过股骨侧隧道，屈膝30 °位牵拉牵引线，关节镜监视下见髌骨回归中立位，用可吸收挤压螺钉将肌腱固定于股骨侧隧道。
2组手术全程采用无菌生理盐水对关节腔进行灌洗。术后放置引流管，依次缝合切口，加压包扎处理后松止血带。手术后常规抗感染治疗和止痛等对症治疗，于24～48 h间拔除引流管，术后及时指导患者进行膝关节康复锻炼。
1.3临床疗效评估 2组治疗前和治疗3个月后均进行膝关节CT检查，观察并记录髌骨倾斜角、髌骨适合角和髌骨外移率变化情况(图1)。采用Kujala主观评分、Tegner运动功能评分和Lysholm评分分别对2组治疗前和治疗后3个月进行问卷调查，综合评估髌股关节功能改善情况。同时，依据Lysholm评分评估2组治疗后髌股关节功能改善情况，具体标准如下：①优，Lysholm评分≥85分；②良，Lysholm评分75～<85分；③可，Lysholm评分60～<75分；④差，Lysholm评分<60分；临床疗效以优良率计算。
图1CT对髌股关节进行屈膝(20～30°)扫描
A.示髌骨适合角(α)，选髌骨最大横径的横断面， α为髁间沟角平分线的投影线与髁间沟顶点和髌骨关节面嵴的最低点连线的夹角;B.示髌骨倾斜角(β)，选髌骨最大横径的横断面， β为髌骨最大横径轴线和股骨后髁连线的投影线的夹角;C.示髌骨外移度，经股骨内髁最高点作股骨内外侧髁最高点连线的垂线DE，然后选髌骨最大横径的横断面，DE投影到该横断面，且与髌骨内缘直线FG平行，两直线之间的距离即为髌骨外移度，髌骨外移度/髌骨最大横径即为髌骨外移率
Figure1CTscanningonkneesofpatellofemoraljoint(20 °to30 °)
1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组治疗前后CT检查相关指标比较 手术前2组髌骨倾斜角、髌骨适合角和髌骨外移率差异均无统计学意义(P>0.05)。手术后2组髌骨倾斜角、髌骨适合角和髌骨外移率均较手术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后研究组髌骨倾斜角、髌骨适合角和髌骨外移率均较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表12组手术治疗前后CT检查相关指标比较
Table1ThecomparisonofCTexaminationrelatedindicatorschangeoftwogroupspatientsbeforeandaftersurgery
*P<0.05与手术前比较(配对t检验)
2.22组手术前后髌股关节功能评分比较 手术前2组Kujala主观评分、Tegner运动功能评分和Lysholm评分差异均无统计学意义(P>0.05)。手术后2组Kujala主观评分、Tegner运动功能评分和Lysholm评分均较手术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后研究组Kujala主观评分、Tegner运动功能评分和Lysholm评分均较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表22组手术治疗前后髌股关节功能评分比较
Table2Thecomparisonofpatellofemoraljointfunctionscorechangeoftwogroupspatientsbeforeandaftersurgery
分)
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.32组治疗后髌股关节功能改善情况比较 研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.085，P=0.037)，见表3。
表32组治疗后髌股关节功能改善情况比较
Table3Thecomparisonofpatellofemoraljointfunctionremissionoftwogroupspatientsbeforeandaftertreatment(例数，%)
复发性髌骨脱位是临床常见的一种髌骨关节病变，严重影响着患者膝关节的功能，应该早发现、早治疗，临床确诊后及时采用手术治疗，以防继发性的软骨破坏出现髌股关节炎或髌股退行性病变[5]。目前，手术治疗复发性髌骨脱位的方式包括调整髌骨近端力线、调整髌骨远端结构、切除髌骨后股四头肌成形术和关节镜辅助治疗技术[6]。复发性髌骨脱位是一种多因素作用下的病变结果，单一手术治疗方式难以恢复髌骨近远端的力线与关节周围软组织牵拉力量的平衡，当前临床治疗均以联合手术治疗纠正髌股关节解剖结构异常和调节髌骨力学平衡，通过手术治疗减轻患者的临床症状，恢复正常的髌股关节功能，减少复发和并发症的出现[7]。
关节镜下治疗髌骨脱位可在直视下对髌骨运动、损伤的半月板和软骨进行观察和处理，减少手术创伤，操作方法简单，术后恢复快[8]。本研究中均采用了2种相同的手术方式，即外侧支持带松解术和胫骨结节截骨内移抬高术，区别是对照组采用传统三联术联合应用了内侧支持带紧缩术，而研究组采用改良三联术联合应用了内侧髌股韧带重建术，结果显示2组治疗后髌骨倾斜角、髌骨适合角、髌骨外移率、Kujala主观评分、Tegner运动功能评分、Lysholm评分和髌股关节功能均较治疗前明显改善，表明2组均有不同程度的治疗效果。研究发现，单独给予髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨脱位的复位成功率约70%，倘若联合髌骨内侧支持带紧缩治疗，其复位成功率可达93.6%，髌骨外侧支持带松解术联合内侧支持带紧缩是联合手术治疗的基础[9]。然而，髌骨外侧支持带松解术联合内侧支持带紧缩仅仅改变了髌骨近端的装置，但对Q角>16 °或髌股力线显著改变的患者而言，应该通过内移胫骨结节缓解髌骨在伸屈动作中的应力，进而使髌骨外脱位得到矫正[10]。内侧髌股韧带是稳定髌骨内侧的主要结构之一，可有效阻滞髌骨向外侧脱位，其发挥的作用可占内侧组织总限制力的53%～60%，在外伤引发的髌骨脱位中多合并有内侧髌股韧带受损或断裂[11]。研究发现，用半腱肌肌腱进行内侧髌股韧带重建疗效较好，且手术带来的创伤较小，术后膝关节功能康复效果较好[12]。也有应用股薄肌实施内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位患者，术后临床疗效良好，随访中未见脱位复发[13]。传统三联术治疗髌骨复发性脱位是将内侧支持带和关节囊重叠后缝合，其缺点是仅仅强化了内侧支持带的牵拉力，但对髌股关节的解剖结构和力学结构未进行调整，当髌骨运动时，异常的牵拉力会影响到髌骨的运动，髌骨的运动轨迹未能得到满意的恢复[14]。此外，传统三联术中对髌骨内侧组织仅给予单纯缝合，尚不能在力学要求上达到稳定髌骨的目的，且缝合后产生的瘢痕容易松弛，制约着手术效果[15]。本研究与以上结果一致，说明传统三联术治疗复发性髌骨脱位具有一定的效果，但其疗效较为局限，本研究采用改良三联术治疗复发性髌骨脱位更有优势，一定程度上克服了传统三联术的不足。关节镜辅助下联合内侧髌股韧带重建可恢复髌骨解剖结构和生物力学结构的平衡，已作为治疗复发性髌骨脱位的主要手术方式[16]。内侧髌股韧带重建术与髌骨内侧支持带紧缩术相比，可重建髌股韧带接近生理解剖结构和生物力学结构，在微创条件下对髌股关节组织结构破坏相对减小[17]。本研究结果显示，研究组治疗后髌骨倾斜角、髌骨适合角、髌骨外移率、Kujala主观评分、Tegner运动功能评分、Lysholm评分和髌股关节功能改善较对照组治疗后更显著。进一步说明关节镜辅助下改良三联术治疗复发性髌骨脱位是一种较传统三联术更为有效的方法。
总之，关节镜辅助下传统三联术和改良三联术均对复发性髌骨脱位有治疗作用，但改良三联术在恢复髌骨解剖结构和生物力学结构、改善髌股关节功能方面较传统三联术更为理想，体现出髌股韧带重建的关键优势，值得临床推广应用。
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GUO Zhen-zhong1， CHENG Yan2， WANG Meng-fei3， CHU Hui-jun1
(1.DepartmentofOrthopedics,JizhongEnergyFengfengGroupGeneralHospital,HebeiProvince,Handan056200China; 2.DepartmentofBloodTransfusion,JizhongEnergyFengfengGroupGeneralHospital,HebeiProvince,Handan056200China; 3.DepartmentofOrthopedics,CixianCancerHospital,HebeiProvince,Cixian056500,China)
[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical efficacy about the reform triple combined operation and tradition triple combined operation for curing recurrent patellar dislocation by using arthroscopy.MethodsThirty-seven patients with recurrent patellar dislocation were divided into control group(18 patients with 21 knees) and research group(19 patients with 23 knees), the patients in control group were treated with tradition triple combined operation by using arthroscopy(lateral retinaculum release surgery, medial retinaculum compression surgery, tibial tubercle osteotomy move inside and shift surgery), and the patients in research group were treated with reform triple combined operation by using arthroscopy(lateral retinaculum release surgery, medial patellofemoral ligament reconstruction, tibial tubercle osteotomy move inside and shift surgery). The tilt angle, patellofemoral angle, lateral shift, Kujala scores, Tegner scores, Lyshoim scores were compared in two groups before and after treatment.ResultsCompared with pre-treatment treatment, the tilt angle, patellofemoral angle, lateral shift were decreased in two groups after treatment, but the Kujala scores, Tegner scores, Lyshoim scores were increased, the difference was statistically significant(P<0.05). Compared with after 3 months′ treatment in control group, the tilt angle, patellofemoral angle, lateral shift were decreased in research after 3 months′ treatment, but the Kujala scores, Tegner scores, Lyshoim scores were increased, the difference was statistically significant(P<0.05). The excellent and good rate of research group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant(Z=-2.085,P=0.037).ConclusionThere are more effective about restoration of patellofemoral structure, biomechanical structure and improvement of patellofemoral joint function by reform triple combined operation than these of tradition triple combined operation, which reflects the advantage of patellar ligament reconstruction, and it is worthy of clinical application.
[Key words]patellar dislocation; arthroscopy; tradition triple combined operation; reform triple combined operation
[收稿日期]2017-08-07；
[修回日期]2017-09-18
[基金项目]邯郸市科学技术研究与发展计划(1623208065-3)
[作者简介]郭振中(1980-)，男，河北磁县人，冀中能源峰峰集团总医院主治医师，医学学士，从事骨外科疾病诊治研究。
[中图分类号]R684.76
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)01-0039-05
(本文编辑：许卓文)