表12组一般资料比较
Table1Generalsituationcomparisonbetween2groupsofpatients
王园园1，李彦茹1，高英超1*，魏 明1，蔡亚楠2，马颖玉3
(1.河北医科大学第一医院普外科，河北 石家庄 050031;2.河北省石家庄市第三医院重症医学科，河北 石家庄 050011;3.河北省儿童医院普外科，河北 石家庄 050031)
[摘要]目的探讨CT血管造影(CT angiography，CTA)在腹腔镜辅助结肠癌根治术前检查中的优势。方法选取在河北医科大学第一医院就诊并行腹腔镜结肠癌根治术的患者78例，按术前检查方式的不同分为CTA组40例与CT组38例。术前所有患者均行腹部CT检查，CTA组加用容积再现技术显示肠系膜主要血管。手术指标比较：手术时间、术中出血量、淋巴结检出个数及术后排气时间；术后并发症比较：切口感染、吻合口瘘、术后炎性肠梗阻。结果CTA组手术时间较CT组显著缩短、术中出血量较CT组显著减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术中淋巴结检出个数、术后排气时间差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论通过术前CTA检查，了解肠系膜血管走形、变异及淋巴结分布情况，有助于缩短腹腔镜结肠癌手术时间、减少术中出血、降低术后并发症的发生。
[关键词]结肠肿瘤；血管造影术；腹腔镜
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.01.011
现代社会结肠癌的发病率逐年升高，其治疗手段逐渐增多，已发展为以手术切除为主的综合治疗。虽然腹腔镜下结肠癌切除术有着独特优势，但腹腔镜手术缺乏开腹手术时的触觉和视觉感受，术中受限于探查肠系膜血管及肠腔情况[1]。随着计算机处理技术的深入发展，CT血管造影(CT angiography，CTA)被有效应用在外科微创术前血管评估中。CTA技术能准确提供肿瘤与周围血管关系及肿瘤供血血管的走行[2-3]。本研究通过分析腹腔镜结肠癌根治术患者术前CTA资料，探讨腹腔镜辅助结肠癌根治术前应用CTA检查的优势，旨在进一步完善腹腔镜结肠癌根治术。
1.1一般资料 选取2014年8月—2016年7月在河北医科大学第一医院就诊并行腹腔镜结肠癌根治术的患者78例，按术前检查方式的不同分为CTA组与CT组。CTA组40例，男性22例，女性18例；年龄34～86岁，中位年龄69岁；肿瘤直径1.8～7.3 cm，平均(5.6±0.2) cm；升结肠癌15例，横结肠癌7例，降结肠癌3例，乙状结肠癌15例。CT组38例，男性23例，女性15例；年龄32～82岁，中位年龄68岁；肿瘤直径2.0～7.6 cm，平均(5.4±0.3) cm；升结肠癌13例，横结肠癌8例，降结肠癌2例，乙状结肠癌15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。
表12组一般资料比较
Table1Generalsituationcomparisonbetween2groupsofpatients
1.2检查方法 术前所有患者均行腹部CT检查；CTA组加用容积再现技术。CTA扫描：应用美国GE LightSpeed 64层螺旋CT机，术前所有患者均常规行全腹部平扫+双期增强扫描；扫描范围自膈顶至耻骨联合，行增强扫描时每期扫描均应在深吸气后一次屏气完成；进行增强扫描时经前臂浅静脉高压团注非离子型水溶性造影剂碘海醇350(350 mg/mL)80～90 mL，流速4 mL/s；扫描延迟时间设定为动脉期(24～28 s)和门静脉期(50～70 s)；扫描参数为管电压120 kV，AutomA，层厚5 mm、间隔5 mm，矩阵512×512，所有患者均行层厚1.25 mm、间隔1.25 mm薄层标准算法重建；完成扫描后，根据CT原始图像采用容积再现技术显示肠系膜主要血管。
1.3图像分析 由2位有经验的放射科医师对CT图像进行分析, 得出一致性意见作为结果。 肠系膜主要血管包括：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、左结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、乙状结肠动脉等。左半结肠手术前，观察肠系膜下动脉根部、左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉起源走行；右半结肠手术前，观察肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、中结肠动脉、右结肠动脉的起始变异与吻合支的情况。并观察肿瘤对相关血管的侵犯情况，若发现可能影响手术实施的变异或癌浸润情况时予以记录。
1.4手术步骤 以腹腔镜下右半结肠癌根治性切除术为例。置入腹腔镜后对腹腔进行常规探查，以明确腹腔脏器是否存在肿瘤种植及转移，同时明确手术切除范围。手术过程中严格遵循肿瘤根治的原则，均行D3根治，即淋巴清扫需进行到第3站。采用中间入路，牵拉结肠中动脉投影处，使横结肠系膜边缘向前、向头侧，向左下方向拨动小肠以及向外下拨动回盲部，以便最大限度地展开结肠系膜根部，分辨清楚肠系膜上静脉与回结肠血管的走行。自回结肠动脉起始部下方开始沿着其走行方向以超声刀切开系膜，沿着回结肠动脉走行向上、向左游离结肠系膜至肠系膜上动静脉前方，最终游离至中结肠动脉根部，并对各血管根部进行“脉络化”处理；随后继续沿着中结肠动脉根部向上游离，并分离出中结肠动脉左、右支根部。在进行游离操作时，沿着肠系膜上静脉将回结肠动静脉、升结肠动静脉、结肠中动静脉右支依次用血管夹进行夹闭、离断，并清扫根部淋巴结。当在肠系膜上动静脉前方可见融合成团的肿大淋巴结时，游离操作可从淋巴结左下方开始，以便其在血管前方可被整块切除。而后顺着系膜前叶，将位于肠系膜上动静脉右侧的胰头十二指肠前筋膜完整的分离出并切除。若遇到胃结肠干静脉的结肠支与右结肠动静脉，将靠近胃结肠干处的胃结肠干静脉的结肠支进行离断，同时用血管夹将靠近肠系膜上动静脉处的右结肠动静脉切断。因结肠系膜根部血管变异较为常见，可对右侧结肠系膜的血管进行逐支游离、夹断。牵拉阑尾至左上方，以使回盲部系膜产生张力，用超声刀自回盲部外侧腹膜处开始向内上方进行锐性分离，沿着Gerota′s筋膜与Toldt′s筋膜间隙游离回盲部和结肠系膜后叶直达中线处，在进行游离操作时注意保护位于其后方的输尿管，用超声刀将紧贴血管右侧的结肠系膜后叶切断。牵引大网膜的胃和横结肠两端将其张开，用超声刀沿胃大弯血管弓将大网膜、肝结肠韧带横行切断，并与外侧的升结肠侧腹膜断端交汇。若患者为进展期结肠肝曲肿瘤，还需清扫幽门下淋巴结，这是因为此类患者多伴有幽门下淋巴结转移的情况。
1.5观察指标 ①手术指标比较：手术时间、术中出血量、淋巴结检出个数及术后排气时间；②术后并发症比较：切口感染、吻合口瘘、术后炎性肠梗阻。
1.6统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1术后病理分期 CTA组Ⅰ期2例，ⅡA期10例，ⅡB期3例，ⅢA期1例，ⅢB期12例，ⅢC期7例，Ⅳ期5例。CT组Ⅰ期2例，ⅡA期14例，ⅡB期2例，ⅢA期1例，ⅢB期8例，ⅢC期6例，Ⅳ期5例。
2.22组手术指标比较 CTA组手术时间较CT组显著缩短、术中出血量较CT组显著减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术中淋巴结检出个数、术后排气时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表22组手术指标比较
Table2Comparisonofsurgicalindicatorsbetween2groups
2.32组术后并发症发生情况比较 2组术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表32组术后并发症发生情况比较
Table3Comparisonofcomplicationsbetween2groups(例数，%)
研究表明肠系膜血管的解剖结构复杂多变[4]。在进行腹腔镜结肠癌手术时，需沿血管进行淋巴结清扫，腹腔镜操作手术术野相对狭窄，受手术器械限制，缺乏开放手术时的触觉及视觉感受，容易发生血管损伤导致出血，而出血是腹腔镜结肠癌手术严重并发症之一，也是中转开腹的主要原因。本研究CT组1例因损伤胃结肠干静脉导致大出血，出血量达1 400 mL。因此，术前准确评估、明确血管走形、变异情况，可帮助术者在术中快速、准确地解剖游离目标血管[5-6]，对减少术中血管损伤、避免出血有重要意义。近几年来，随着多层螺旋CT技术的发展，CTA已在临床上得到广泛应用，其不仅能清楚地显示出结肠癌病灶主体的细节与分期特征[7]，还能在术前无创成像与评估病灶区域动静脉血管及淋巴结的病变情况中发挥极大的作用。
CTA被广泛应用于外科微创术前血管评估中。国外有报道称，CTA可直观显示腹部血管解剖结构，其中包括左结肠动脉、右结肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉以及动脉周围的淋巴结情况等[8]。近几年，国内也报道了这方面的相关内容。谢琦等[9]提出，联合应用CTA与其他CT后处理技术，可准确地了解病变范围和数量、肿瘤生长部位以及肿瘤的血供情况等，从而为结肠癌腹腔镜手术提供极具价值的信息。陈刚等[10]将螺旋CT多种模式的图像后处理技术联合应用，可清楚地显示出结肠病变部位的解剖形态与具体细节，并对其作出准确的定位与定性诊断。由于结肠肿瘤周围的血管解剖形态较为复杂，并且有多血管变异情况，在腹腔镜下行结肠癌根治术时极易引起血管损伤[11-12]，造成难以控制的出血。因此，对于拟行腹腔镜根治术的结肠癌患者，术前必须明确肿瘤周围血管的解剖情况及是否存在相应血管的变异，最大程度地降低术中出血的发生率[13-14]。另外，因结肠边缘动脉弓可保证结肠吻合口血供，行左半结肠癌根治时，于肠系膜下动脉根部离断血管，有因结肠边缘动脉弓缺失导致左半结肠切除术后结肠缺血坏死病例的报道。本研究中共发生吻合口瘘3例，漏出肠内容物量较少，经保守治疗自行愈合，考虑吻合口感染，非血管性肠壁坏死引起肠瘘。在左半结肠切除时，对术中是否保留左结肠血管的争论目前尚无定论，如从肠系膜下动脉根部离断血管，保留左结肠动脉，必须保证结肠边缘动脉弓完整或Riolan血管弓开放。本研究中未发现结肠边缘动脉不连续情况，可能与检查例数偏少有关。腹腔镜手术中检查结肠边缘血管较困难，尤其是肥胖患者。本研究中亦未发现Riolan血管弓，可能与血管重建方法有关，有报道通过最大密度投影技术重建血管对Riolan血管弓显示情况优于容积再现技术，也可能与本研究无严重动脉粥样硬化及血管畸形有关，或可能与例数偏少有关。如能在术前明确肠系膜下动脉分支类型，明确结肠肿瘤供应血管，可帮助术者术前对是否需保留左结肠血管作出决定，可缩短手术时间，减少术后肠管缺血坏死风险。CTA可在术前明确显示结肠肿瘤供血血管及周围血管，并从多方位、多角度观察其走形、变异及与周围组织器官的关系[15-16]，从而为腹腔镜下结肠癌根治术前制定合理的手术方案提供有价值的信息。
本研究对结肠癌患者术前进行CTA检查，应用多层螺旋CT图像后处理技术，快速得到肠系膜动静脉血管图像，明确肠系膜血管走行、变异情况、肿瘤周围组织关系和侵犯程度，术中沿主要血管走形进行血管处理及淋巴结清扫，保证了术后吻合口区域的良好血供[17]，有效地避免了吻合口瘘的发生，提高了腹腔镜手术的安全性，减少了手术并发症的发生[18-19]；同时缩短了手术时间，减少了不必要的血管损伤出血。
[参考文献]
[1] 郭金萍，朱琳，苏银霞，等.结直肠癌危险因素及临床流行病学特征研究[J].实用癌症杂志，2015，30(4)：544-546.
[2] 杨强帮，戎祯祥，张浩，等.腹腔镜右半结肠癌D3根治术的术前MSCT三维重建观测指标的探讨[J].广东医学，2016，37(18):2757-2759.
[3] 邵莹，李妙玲，马丙寅.MSCT对肠梗阻的诊断价值[J].陕西医学杂志，2014，(5):580-583．
[4] Pang EJ，Liu WJ，Peng JY. Prediction of synchronous colorectal cancers by computed tomography in subjects receiving an incomplete colonoscopy:a single-center study[J]. World J Gastroentrol，2015,21(6):1857-1864.
[5] Choi J，Oh SN，Yeo DM，et al．Computed tomography and magnetic resonance imaging evaluation of lymph node metastasis in early colorectal cancer[J]. World J Gastroentrol，2015，21(2)：556-562.
[6] 田相安，丁元升，杨成菊，等.腹腔镜直肠癌根治术中应用纳米炭示踪剂对免疫及肝肾功能的影响[J].现代肿瘤医学，2016，24(21)：3451-3454.
[7] Barata M，Soyerabc P,Evenobcd C，et al. The presence of cardiophrenic angle lymph nodes is not an indicator of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer on MDCT:Results of a case-control study[J]. Eur J Surg Oncol,2016，42(2)：266-272．
[8] Brendle C，Schwenzer NF，Rempp H，et al. Assessment of metastatic colorectal cancer with hybrid imaging:comparison of reading performance using different combinations of anatomical and functional imaging techniques in PET/MRI and PET/CT in a short case series[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2016，43(1):123-132．
[9] 谢琦，黄达德，梁碧玲，等.结肠癌术前MSCT一站式检查临床价值研究[J].世界华人消化杂志，2007,15(12):1382-1388.
[10] 陈刚，许彪，刘正刚，等.16层螺旋CT多模式图像重建对结肠、直肠癌的诊断价值[J].实用放射学杂志,2007,23(3):355-361.
[11] Barral M，Dohan A，Allez M，et al. Gastrointestinal cancers in inflammatory bowel disease:An update with emphasis on imaging findings[J]. Crit Rev Oncol Hematol，2016,97：30-46.
[12] 谢元亮，江燕萍，金朝林，等.Riolan动脉弓MSCT血管成像及临床意义[J].放射学实践，2013，28(12)：1271-1274.
[13] 何二松，姚清深，周腾贤.腹腔镜直肠癌根治术的可行性、安全性及肿瘤根治性分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，19(7)：518-523.
[14] Tom LK，Nick PW，David GJ，et al. CT assessment of right colonic arterial anatomy pre and post cancer resection-a potential marker for quality and extent of surgery?[J]. Acta Radiologica，2016，57(4):394-400.
[15] 张永珍.结肠癌术前多层螺旋CT增强扫描结合血管造影的评估价值[J].现代养生，2015，6(3)：86.
[16] 白智刚，杨晓光，赵磊，等.增强CT结肠造影在结直肠癌术前评估中的临床应用研究[J].CT理论与应用研究，2014，23(4)：611-619.
[17] 李现红，李红梅，臧金林，等.64排螺旋CT灌注成像技术在直肠癌术前评估中的应用价值[J].中国肿瘤外科杂志，2014，6(2)：80-83.
[18] 康春博，孟庆成，李旭斌，等.腹腔镜与开腹结肠癌根治术短期疗效对比研究[J].河北医科大学学报，2015，36(6)：661-663,667.
[19] 袁虎方，张占学，范占彬，等.改良腹腔镜与开腹结肠癌根治术疗效的对比研究[J].河北医科大学学报，2012，33(12)：1399-1401.
WANG Yuan-yuan1， LI Yan-ru1， GAO Ying-chao1*, WEI Ming1, CAI Ya-nan2, MA Ying-yu3
(1.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 2.DepartmentofICU,theThirdHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China; 3.DepartmentofGeneralSurgery,HebeiChildren′sHospital,Shijiazhuang050031,China)
[Abstract]ObjectiveTo explore the CT angiography(CTA) application value in preoperative appraisa of laparoscopic assisted colon cancer radical correction.MethodsSeventy eight colon cancer patients were selected who operated with laparoscopic assisted colon cancer radical correction in The First Hospital of Hebei Medical University. According to the different methods of preoperative examination， the patients were divided into two groups. CTA group: 40 patients with the CTA and CT examination. CT group: 38 patients with CT examination only. All patients underwent abdominal CT examination before operation, the CTA group patients were combined with volume rendering technology to show major mesenteric blood vessels. The following surgical indicators were compared: operation time, intraoperative blood loss, lymph node number and postoperative exhaust time; postoperative complications: incision infection, anastomotic fistula and postoperative phlegmonosis intestinal obstruction.ResultsOperation time was significantly abbreviated in CTA group than in CT group(P<0.05). The intraoperative blood loss of CTA group was significantly lower than that in CT group(P<0.05). There were no significant differences in lymph node number, postoperative exhaust time between CTA group and CT group(P>0.05). There was no significant difference in postoperative complications between CTA group and CT group(P>0.05).ConclusionThrough CTA examination, understand the mesenteric vessel shape, variation and distribution of lymph nodes before operation, helps to shorten the laparoscopic colon surgery time, reduce intraoperative bleeding, reduction of postoperative complications.
[Key words]colon neoplasms; angiography; laparoscopes
[收稿日期]2017-04-25；
[修回日期]2017-06-29
[基金项目]河北省卫生厅重点科技研究计划(20110288)；河北省医学科学研究重点课题(20150632)；河北省医学科学研究重点课题(20160203)
[作者简介]王园园(1982-)，男，河北石家庄人，河北医科大学第一医院主治医师，医学硕士，从事外科疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail：hbgy1999@163.com
[中图分类号]R735.35
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)01-0049-05
(本文编辑：刘斯静)