烧伤对儿童伤残率和瘢痕率的影响分析

聂婵1，王涛1，施尚鹏1，邓呈亮2，石修权1，3*
(1.遵义医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，贵州遵义 563006；2. 遵义医学院附属医院烧伤整形外科，贵州遵义 563099；3.美国俄亥俄州立大学医学院附属全国儿童医院研究所伤害与政策研究中心暨儿童创伤研究中心，俄亥俄哥伦布 OH 43205)

[摘要]目的综合评价近30年来国内外烧伤儿童的伤残率和瘢痕率情况，为阐明烧伤儿童的预后情况和针对性预防儿童烧伤提供基础数据。方法系统检索1990—2016年中国期刊全文数据库(CNKI)、万方、维普、Pubmed、Elsevier SD(Science Direct)电子期刊等数据库中有关烧伤儿童的伤残率或瘢痕率的文献，经纳入排除标准严格筛选，用Stata 12.0软件对所得数据进行Meta分析。结果共纳入40篇中英文文献，涵盖了13个国家的20 278例烧伤儿童，合并的烧伤儿童伤残率为3.01%、95CI=1.96%～4.67%，瘢痕率为13.49%、95CI=9.01%～19.74%。结论烧伤儿童的伤残率和瘢痕率较高，各国均应该采取针对性措施预防儿童烧伤，提高烧伤的救治水平，降低伤残率和瘢痕率，改善烧伤儿童的生存质量。

烧伤是指火焰、热液、高温气体、激光、电化学物质、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害(临床上也有将热液、蒸汽所致的烧伤称之为烫伤，本文所指的烧伤包括烫伤)。儿童烧伤是一项重大的国际公共卫生问题，在预防儿童烧伤方面，发达国家和发展中国家同样面临着挑战。据世界卫生组织报道，烧伤是非致死性儿童伤害的第五大常见原因。在美国、英国和孟加拉国，每年分别约有10.5、5.2、17.3万儿童发生烧伤[1]。烧伤导致许多儿童死亡，也使不少幸存者留下终身残疾和瘢痕，给家庭和社会带来极大的经济负担。在孟加拉国、哥伦比亚、埃及和巴基斯坦，烧伤儿童中约有18%留下终身残疾，可见儿童烧伤事态严峻。为制定有效的儿童烧伤预防对策提供参考依据，本研究就儿童烧伤伤残情况进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1检索策略因文献量巨大，以“烧伤”和“儿童/小儿/幼儿/婴儿/患儿/青少年”为题名检索，“残疾/伤残”、“疤痕/瘢痕”、“毁容”或“挛缩”为全文任意字段检索，中文文献在CNKI、维普、万方等数据库中检索。将“burn* AND(child* OR infant OR baby OR toddler OR adolescent OR teenage* OR paediatric OR pediatric)”限制为题名检索(根据各数据库的检索规则确定是否要加上相应名词的复数形式进行检索，下同)，“scar OR contracture OR disab* OR deformity OR disfigur*”为全文任意检索，在Pubmed数据库、Elsevier SD(Science Direct)电子期刊数据库中检索相应的英文文献。检索年限：1990年1月1日-2016年6月30日。

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：纳入1990年1月1日—2016年6月30日公开发表的含有18岁以下烧伤儿童的伤残率、瘢痕率、毁容率和挛缩率任意指标之一的中英文文献(本研究中伤残的定义是指因烧伤而导致肢体残疾、失明、失聪、智障或关节挛缩；毁容包括口畸形、眼睑外翻、鼻翼缺损及脸部瘢痕；挛缩指除了关节挛缩以外的挛缩。为方便起见，本研究将瘢痕率、毁容率和挛缩率统称为瘢痕率)，包括专门研究某一年龄段(如婴幼儿、学龄前期等)烧伤儿童或身体某一部位烧伤(如面部、四肢烧伤等)类型的文献。排除标准：①发表时间在1990年之前或同一时间段资料来源相同的重复文献；②仅研究烧伤的一种类型(如电烧伤、烫伤等)或特殊烧伤类型(如“锅连炕”、“野营烧伤”等)；③研究对象年龄不详；④病例分析、综述或系统评价的文献；⑤主要研究烧伤手术方法、护理方法、治疗方法及疗效；⑥不能获得原始数据(包括伤残/瘢痕例数和样本量)。

1.3文献筛选文献检索、筛选及资料的提取工作均由2名研究人员独立进行，当双方意见不统一时，由集体讨论或综合第三方意见解决。

1.4分析方法应用Stata 12.0软件进行Meta分析，将所得数据进行异质性检验，当P<0.10时，说明各研究间存在异质性，采用随机效应模型的D-L法汇总结果，否则采用固定效应模型的倒方差法。用亚组分析方法评价各亚组间存在的差异。用Egger法检验发表偏倚，检验水准为0.05。

2 结果

2.1烧伤儿童伤残率、瘢痕率的基本情况纳入烧伤儿童伤残率和瘢痕率的文献共40篇，包括23篇中文文献[2-24]和17篇英文文献[25-41]，涵盖了13个国家的20 278例烧伤儿童。其中，年龄最小的只有1天，最大18岁，平均年龄0.3～5.4岁不等。17篇文献描述了0～3岁烧伤儿童的分布，该年龄段占各研究总烧伤儿童的比例较大，在50%～80%之间(除去3篇年龄上限≤3岁的文献)。37篇文献报道了烧伤儿童男女比例，最小0.91∶1，最大2.35∶1，其中有4篇文献男女比例≤1，其余均>1，说明烧伤儿童男性多于女性。纳入伤残率文献22篇，伤残率最小0.4%，最大23.4%，16篇文献(72.7%)报道的伤残率小于5%。纳入瘢痕率文献29篇，瘢痕率最小0.2%，最大96.0%，15篇文献(51.7%)的瘢痕率>10%。见表1。

2.2.1伤残率的Meta分析纳入伤残率不满足正态分布，采用比值(odds)类数据的计算方法进行Meta分析。纳入文献经异质性检验，存在明显的异质性(Q=490.53，P<0.001；I2=95.7%)，采用随机效应模型合并效应量。合并的odds=0.031,95%CI=0.020-0.049。再进行如下转换：合并伤残率=0.031/(1+0.031)=3.01%；95%CIlower limit = 0.020/(1+0.020)=1.96%；95%CIupper limit = 0.049/(1+0.049)=4.67%。同时进行亚组(按照烧伤的严重程度分度，将重度以上烧伤人数超过样本量25%的文献归为组2，其他归为组1)分析发现，异质性有所降低，其中亚组1的异质性I2=62.9%，亚组2I2=94.6%，PQ均<0.001。见图1。

2.2.2瘢痕率的Meta分析纳入瘢痕率不满足正态分布，采用比值(odds)类数据的计算方法进行Meta分析。纳入文献经异质性检验，存在明显的异质性(Q=1333.85，P<0.001；I2=97.9%)，采用随机效应模型合并效应量。合并的odds=0.156,95%CI=0.099～0.246。再进行如下转换：合并瘢痕率=0.156/(1+0.156)=13.49%；95%CIlower limit=0.099/(1+0.099)=9.01%；95%CIupper limit=0.246/(1+0.246)=19.74%。因此，合并的瘢痕率为13.49%，95%CI=9.01-19.74%。再进行敏感性分析，剔除1篇陈延绒的研究(瘢痕率最大，达96%)后，I2降为97.8%，经转换后的合并瘢痕率为11.67%，95%CI=7.75-17.22%。见图2。

2.2.3发表偏倚评价伤残率的Egger检验t=-2.75，P<0.05；瘢痕率的Egger检验t=-1.26，P>0.05。提示伤残率的研究存在发表偏倚，瘢痕率的研究无明显发表偏倚。

表1纳入文献烧伤儿童的伤残和瘢痕率
Table1Theratesofdisabilityandscarinburnedchildren

3 讨论

本研究表明，在儿童烧伤中，0～3岁儿童所占比例较高，占总烧伤儿童的50%～80%，我国2014年0～4岁儿童占儿童总数的比例为25.58%，可见3岁以下儿童是预防儿童烧伤的重中之重。究其原因，可能是0～3岁儿童的皮肤较为薄嫩，对热力的承受能力较弱，更容易受到热力烧伤[33, 39]；其次，该年龄段的孩子不成熟，对事物的认识还处于探索期，不具备对危险事物的感知能力[6]；另外，父母对孩子疏于看管也是导致其遭受烧伤的重要原因，许多家庭父母双方均忙工作，请保姆看管孩子，而有些保姆文化水平低下，对孩子看管不力，或很多父母外出打工，孩子交给爷爷奶奶照看，但老年人年老体迈，自顾不暇，难免对孩子照顾不周，这些因素均给0～3岁的儿童留下莫大的安全隐患。

纳入研究表明，大约90%的男女比例大于1，男孩比女孩更容易受到烧伤，可能是因为男孩天性好动，活泼调皮，更容易接触到危险事物[40]。也可能是男孩人数本来多于女孩，中国统计年鉴报道1990、2000和2014年的男女比例分别为1.06∶1、1.07∶1和1.05∶1，世界人口网报道全世界男女比例大约为1.02∶1，均大于1∶1。4篇文献报道了烧伤儿童男女比例≤1，但都没有作出相应的解释。

纳入文献的伤残率在0.4%～23.4%之间，16篇文献(72.7%)报道的伤残率<5%。经Meta汇总的伤残率为3.01%(95%CI=1.96%～4.67%)，同时经亚组分析(亚组2的异质性仍然较大，可能与年龄、性别因素有关)发现，严重烧伤可使伤残率增加。根据95%CI，可认为每100例烧伤儿童中就有2～5例因烧伤致残，且烧伤越严重，致残的可能性越大。残疾给个人带来莫大的身体和心理上的痛苦，也给家庭和社会带来极大的负担。家庭不仅要为伤残者支付昂贵的医疗费用，而且要花更多的时间和精力照顾残疾者以后的生活；社会也要为残疾人投入更多的经济成本。因此，预防烧伤的发生，将危险防范于未然就显得尤为重要。

纳入文献瘢痕率在0.2%～96.0%之间，15篇文献(51.7%)的瘢痕率>10%。经Meta分析，汇总的瘢痕率为13.49%(95%CI=9.01%～19.74%)。由于纳入文献的瘢痕率范围较大，导致置信区间的范围较宽，异质性较大。可能是各研究乃至各国对瘢痕的衡量标准不同，导致所统计的瘢痕率差距较大。对瘢痕的定义应该具体到瘢痕的厚度、柔韧度、色素沉着、表面纹理和血供状况等。导致瘢痕率差距大的另一个原因可能是某些研究单位的患者纳入条件较高，如重症监护室，其烧伤患者的受伤面积或深度就比普通病房的大，遗留瘢痕的概率自然就比较高[36-38]。抛开瘢痕率的差距，在置信度为95%时，每100例烧伤儿童中就有9～20例会落下瘢痕，可见概率之大。虽然瘢痕带来的后果不如残疾严重，但既影响美观又影响功能。尤其对于青少年，爱美之心尤胜，他们非常注重别人对自己的看法，稍有不慎就会因为瘢痕而导致自卑心理[42-43]。而且，瘢痕也限制了患儿对自己今后职业的选择，可见瘢痕导致的后果不容忽视。对于烧伤儿童，应该改进治疗方法，尽量减少瘢痕的增生。

值得注意的是，伤残率的研究尚不能完全排除发表偏倚，可能是纳入文献大部分来源于中国，发展中国家和发达国家的烧伤研究状况、医疗水平及防控政策均有所差别。因此，在伤残率的结果外推时应保持谨慎。

本研究就烧伤儿童的比例、性别比、伤残率和瘢痕率等特点进行了汇总阐述，虽然纳入的大部分研究属于横断面研究，且数据大多来源于医院，但本研究汇集了26年来13个国家的儿童烧伤研究，所发现的某些共同特点仍然具有重要的参考价值。从预防的角度来看，在烧伤发生前，应该将男孩和3岁以下儿童作为儿童烧伤的防治重点，将烧伤防范于未然，防止因烧伤致残的悲剧发生，从而可大幅度节约烧伤治疗的时间和经济成本。另外，要统一瘢痕的衡量标准，建立烧伤的瘢痕数据库，为各国医务人员研究烧伤瘢痕的治疗方法提供流行病学资料。烧伤发生后，要及早为患者提供更好的治疗方案，将烧伤导致的瘢痕和致残率降到最低，切实提高烧伤儿童的生存质量。

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Analysisontheeffectofburnsondisabilityrateandscarrateinchildren

NIE Chan1, WANG Tao1, SHI Shang-peng1, DENG Cheng-liang2, SHI Xiu-quan1,3*
(1.DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,ZunyiMedicalUniversity,GuizhouProvince,Zunyi563006,China; 2.DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalUniversity,GuizhouProvince,Zunyi563099,China; 3.CenterforInjuryResearchandPolicy&CenterforPediatricTraumaResearch,theResearchInstituteatNationwideChildren′sHospital,theOhioStateUniversityCollegeofMedicine,Columbus,OH43205,USA)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the rates of disability and scar among burned children in China and abroad in about recent 30 years, and to provide a basic data for specific prevention of childhood burns.MethodsStudies published from 1990 to 2016 which contained disability rate and scar rate about burned children were searched. The databases including CNKI, Wanfang, Weipu, Pubmed, Elsevier SD and so on were used. After strict selection by the inclusion and exclusion criteria, the rates of disability and scar were analyzed by Meta-analysis method using Stata software(Version 12.0).ResultsA total of 40 papers was included in this study; and the data covered 2 0278 cases of burned children from 13 countries. The pooled disability rate was 3.01%, 95CI=9.01%-19.74%, and the pooled scar rate was 13.49%, 95CI=9.01%-19.74%.ConclusionThe rates of disability and scar in burned children were high. Specific preventive measures should be taken and the treatment level should be improved to reduce the disability and scar rate and enhance burned children′s quality of life.

[基金项目]国家自然科学基金(81560534)；遵义医学院博士学位授权支撑学科建设专项经费(2015-996036)

[作者简介]聂婵(1992-)，女，贵州毕节人，遵义医学院公共卫生学院硕士研究生，从事伤害机制与预防研究。

烧伤对儿童伤残率和瘢痕率的影响分析

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

Analysisontheeffectofburnsondisabilityrateandscarrateinchildren

1 资料与方法

2 结果

3 讨论