Table1Comparisonofindexesofechocardiographyinthestructureofleftventricleamongthreegroups
丁 岚1，刘 影2，白传明3，姚 彦4
(1.河北省沧州市中心医院产科，河北 沧州 061000;2.河北省石家庄市第四医院产科，河北 石家庄 050011;3.河北省沧州市中心医院心血管外科，河北 沧州 061000;4.河北省沧州市中心医院神经内科，河北 沧州 061000)
[摘要]目的探讨妊娠期高血压疾病不同分期患者左心室功能水平的变化。方法将200例妊娠期高血压疾病患者依据美国妇产协会妊娠期高血压疾病指南2013年版标准分为妊娠高血压组120例、子痫前期组80例；另取同期正常妊娠孕产妇60例为对照组。采用电化学发光免疫法检测血浆氨基末端脑钠肽前体水平(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。应用心脏超声心动图测量舒张末期左心室内径(left ventricular end diastolic dimension，LVDd)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall diastole，LVPWd)、左心房直径(left atrium diameter, LAD)、室间隔后壁厚度(interventricular septal thickness at end diastole,IVSd)，计算左心室射血分数(left ventricular ojection fraction，LVEF)。应用血流多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(E)、左心房舒张晚期血流速度峰值(A)，组织多谱勒测量收缩期左心室侧壁心肌运动峰值速度(systolic movement，Sm)、二尖瓣环根部运动速度峰值(Ea)，计算E/A、E/Ea比值。采用二维斑点追踪技术测量左心室整体扭转角度峰值(peak left ventricular twist，Ptw)。比较3组左心室腔结构和功能水平变化以及血浆NT-proBNP水平，分析血浆NT-proBNP与E/E、Ptw的相关性。结果3组LVDd、LVPWd、LAD、IVSd和LVEF差异均无统计学意义(P>0.05)。子痫前期组E/A、Sm值明显低于妊娠高血压组和对照组，妊娠高血压组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。子痫前期组E/Ea、Ptw明显高于对照组，妊娠高血压组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。子痫前期组NT-proBNP水平高于妊娠高血压组和对照组(P<0.05)。血浆NT-proBNP与E/Ea、Ptw呈正相关(r=0.541、0.618,P<0.05)。结论妊娠期高血压疾病患者可表现为不同程度左心室功能损伤，其中以子痫前期患者表现明显。患者血浆NT-proBNP与E/Ea、Ptw呈正相关，可以作为评价妊娠高血压疾病患者左心室结构和功能变化的指标。
[关键词]高血压，妊娠性；子痫前期；超声心动描记术
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.01.015
妊娠期高血压疾病是产科常见并发症，也是孕产妇围生期死亡的主要原因之一。妊娠期高血压疾病包括多种类型，子痫前期与子痫发作是较严重类型之一[1-2]。全身小动脉痉挛是妊娠期高血压疾病基本病理改变，全身组织乏氧代谢可导致多脏器功能损伤。既往基于客观的实验室检查数据，临床对于肝、肾、脑、血液系统损伤的诊断较为容易。宫内窘迫是围生期影响胎儿安全的主要并发症，心脏泵功能正常是保证全身血液循环、胎儿宫内氧供、器官组织正常发育生长的重要保证。心脏功能储备正常是保证孕产妇围生期安全的重要因素。既往对于心功能评价主要依靠临床症状、体征，相关心脏超声心动图检查主要基于心脏各室腔形态结构判断，对于临床指导价值主要基于排他性诊断，而对于心脏功能性评价指标尚未普及。随着心脏超声心动图技术的发展，目前超声影像技术领域出现了不同的超声检查方法如血流多普勒、组织多普勒、三维容积超声以及二维斑点追踪技术等，对于心脏功能的超声评价也从传统注重以射血分数为代表的收缩功能判断，转向以关注心脏舒张功能的评价方面[3-6]。对于妊娠期高血压疾病患者，不同类型疾病分类代表了疾病发展不同阶段，其心脏功能影响是否存在差异，目前尚缺乏研究[7]。本研究以临床妊娠期高血压疾病常见类型分组，探讨妊娠期高血压疾病不同分期患者左心室功能水平变化，报告如下。
1.1一般资料 选择2015年8月—2018年8月河北省沧州市中心医院收治的妊娠期高血压疾病患者200例，依据美国妇产协会妊娠期高血压疾病指南2013年版标准分为2组。妊娠期高血压组120例，年龄 24～32岁,平均(27.89±3.47)岁；孕龄27～38周,平均(32.90±4.38)周。子痫前期组80例，年龄24～32岁，平均(27.90±3.49)岁，孕龄27～37周，平均(32.91±4.00)周。取同期正常妊娠孕产妇60例作为对照组，年龄24～32岁，平均(27.85±3.56)岁；孕龄27～39周，平均(33.07±5.34)周。3组年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究经医院科研伦理委员会批准；所有患者或家属对本研究均知情，并签署知情同意书。
1.2诊断标准和排除标准 妊娠期高血压疾病诊断标准：妊娠期首次出现血压≥140/90 mmHg,并于产后12周恢复正常，尿蛋白(-)。子痫前期诊断标准：妊娠期出现血压≥140/90 mmHg，同时至少伴有一项以下表现，即血小板计数<100×109/L，血清转氨酶水平≥2倍正常值上限，血清肌酐水平>97.2 μmol/L，胸片示双肺渗出性病变影(呈典型或不典型蝶翼征，符合肺水肿表现)，新近出现的脑功能损伤或者视觉障碍。排除标准：①孕前诊断慢性高血压病患者；②多胎妊娠者；③体质量指数≥35；④先天性瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、扩张性心肌病者；⑤孕期肝肾功能异常者。
1.3检验方法 入院后24 h内晨空腹采静脉血3 mL,采用电化学发光免疫法检测血浆氨基末端脑钠肽前体水平(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。患者平静状态下，左侧卧位，应用美国GE公司VIVID7型心脏专用超声诊断分析仪，探头频率3.5～6 MHz，常规二维心脏超声心动图测量左心室舒张末期内径( left ventricular end diastolic dimension，LVDd)、收缩期左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall,diastole，LVPWd)、左心房直径(left atrium diameter,LAD)、室间隔后壁厚度(interventricular septal thickness at end diastole,IVSd)二维超声形态结构变化，计算左心室射血分数(left ventricular ojection fraction，LVEF)。血流多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(E)、左心房舒张晚期血流速度峰值(A)，组织多谱勒测量收缩期左心室侧壁心肌运动峰值速度(systolic movement，Sm)，二尖瓣环根部运动速度峰值(Ea)，计算E/A，E/Ea比值。二维斑点追踪技术测量左心室整体扭转角度峰值(peak left ventricular twist，Ptw)。比较3组血浆NT-proBNP水平、左心室腔结构与功能水平变化。
1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验；相关性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.13组左心室超声心动图结构指标比较 3组LVDd、LVPWd、LAD、IVSd和LVEF差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表13组左心室超声心动图结构指标比较
Table1Comparisonofindexesofechocardiographyinthestructureofleftventricleamongthreegroups
2.23组左心室超声功能指标比较 子痫前期组E/A、Sm值明显低于妊娠高血压组和对照组，妊娠高血压组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；子痫前期组E/Ea、Ptw明显高于对照组，妊娠高血压组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表23组左心室超声功能指标比较
Table2Comparisonofindexesofechocardiographyinthefunctionofleftventricleamongthreegrops
*P<0.05与对照组比较 #P<0.05与妊娠高血压组比较
2.3血浆NT-proBNP水平比较 子痫前期组NT-proBNP水平高于对照组和妊娠高血压组(P<0.05)，妊娠高血压组与对照组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表33组血浆NT-proBNP水平比较
Table3ComparisonoftheplasmaNT-proBNPlevelamongthreegroups
*P<0.05与对照组比较 #P<0.05与妊娠高血压组比较
2.4相关性分析 血浆NT-proBNP与E/Ea、Ptw呈正相关(P<0.05)，见表4。
表4NT-proBNP与E/Ea和Ptw的相关分析
Table4CorrelationanalysisofNT-probnpwithE/EaandPtw
由于妊娠期高血压疾病患者左心自身负荷条件发生明显改变，故孕产妇围生期心脏安全性评估是保证母婴安全的重要措施，既往对于心脏功能评价的指标包括心脏变时性与变传导性的无创心电图检查，但对于心脏应力性检查存在显著不足。心脏导管检查是评估心室功能的金标准，属于微创、量化检查方法，但由于其创伤性限制了其临床应用。心脏超声心动图检查是目前评估心脏结构和功能的主要检查方法，检查范围可以从心脏各腔室形态结构变化到心肌收缩和舒张的心肌功能状态评估，但既往传统超声对于心脏检查主要基于排他性诊断，检查重点在于心脏各房室腔大小、结构以及血管内径变化，临床检查意义主要用于排除其他疾患等。对于围生期心脏功能的评估尚未成为临床检查常规，对于部分高危产妇缺少针对性的检查手段，产前检查的不充分，极易导致对围生期各种突发事件判断、评估不足，增加了母婴围生期意外风险。
妊娠期高血压疾病患者围生期极易导致心力衰竭发生。既往对于心力衰竭诊断主要关注左心室射血分数，以≥47%为界点，分为左心室射血分数降低心力衰竭和左心室射血分数正常心力衰竭。左心室射血分数降低心力衰竭多急性发作，临床伴有典型症状、体征，如喘憋、端坐呼吸、口唇发绀、双下肢水肿等，临床认识程度普遍较高，诊断、处理流程准确、熟悉。但对于左心室射血分数正常心力衰竭患者，患者缺乏典型的症状、体征，相关检查证据不充分，如何准确诊断评估心脏功能成为临床关注热点。目前，对于心脏功能评估分为收缩期功能与舒张期功能评价两部分。有研究认为左心室衰竭并非伊始即出现左心室射血分数降低，而更多可能为舒张功能受损和收缩功能损伤同时发生，或者舒张功能障碍先于收缩功能损伤出现[8-9]。对于妊娠期高血压疾病患者，其心脏功能储备下降势必造成心功能障碍。孕期产前精确评估有助于对病情预后及时判断以及积极准备处理可能发生的相关并发症，为围生期母婴安全提供最大限度技术保障。目前，临床常用超声心脏舒张功能检查方法有二尖瓣血流频谱和组织多普勒超声频谱检查，其指标包括E峰、A峰以及组织多普勒测量Ea值，其中E/A比值是临床最常用的评估心脏舒张功能指标。正常情况下，E/A>1～2，但随着心脏舒张功能的减退，E/A比值逐渐下降，目前已经成为临床评价心脏舒张功能最敏感的指标。一部分患者心脏舒张功能不全晚期也可出现限制性充盈表现，表现为E/A>2的假性正常化表现。组织多普勒技术是利用心肌显像，消除血流信号影响，仅显示室壁运动信号的超声显影技术，包括组织速度显像和应变率显像等。定量组织多普勒技术可以在同一时间轴内，将同一切面的不同区域心肌运动的速度以时间曲线表现，临床常用指标为测定Ea峰，其E/Ea比值是临床判断心脏舒张功能主要指标。正常情况下，E/Ea比值多<4，如果E/Ea比值逐渐增加，则表明心脏舒张功能障碍程度越重。有研究显示，E/Ea比值对于轻-中度左心室舒张功能异常较为敏感，联合E/A、E/Ea比值检测对于左心室舒张功能不全判断准确率显著提升[10-11]。随着心脏功能研究的深入，近年来有学者提出“心肌带理论”，认为心脏是由心肌纤维按照螺旋形结构旋转而形成的多条肌肉带组成[12]。左右心室肌束带为一完整连续肌肉带构成的“8”字形螺旋状结构。由左右心室游离壁构成心脏基底环，肌带上升支与下降节段构成心尖环。基底环与心尖环以解松螺旋方式决定了心室肌收缩与舒张运动的4种方式，即纵向运动、径向运动、圆周运动、旋转与扭转运动等。左心室Ptw反映了左心室整体收缩功能大小。
妊娠期高血压疾病是临床常见病症，也是临床一系列疾病统称，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期、妊娠合并慢性高血压等，其中以妊娠期高血压、子痫前期最为常见。本研究以此为分组依据，结果显示对照组、妊娠高血压组、子痫前期组E/A、Sm值逐渐降低，E/Ea、Ptw逐渐升高，3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明妊娠期高血压疾病患者心脏功能损伤主要表现为心脏舒张功能障碍，泵收缩功能的轻度下降导致心室容量负荷增加。有研究指出，轻度与重度子痫前期同属于一个病理发展的不同阶段，将其分为轻度与重度缺乏科学性[13-16]。子痫前期属于一个渐进发展过程，轻度子痫前期只代表诊断当时病情，建议将是否伴有严重并发症表现作为子痫前期分期标准。新的分类方法尚未在我国适用，其对于心脏功能影响尚待观察。本研究结果显示3组LVDd、LVPWd、LAD、IVSd和LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。说明对于妊娠期高血压疾病患者，其心脏功能障碍尚不足以导致心脏各房室腔结构变形，使心脏结构重塑，这也可以解释临床上大部分妊娠期高血压疾病患者经过积极降压、终止妊娠处理后，其心脏功能多可恢复或痊愈。血浆NT-proBNP水平是目前评估心脏功能主要的生物学标志物，也是心脏功能量化指标之一[17]。有研究显示，血浆NT-proBNP水平高低与心脏功能临床NYHA评级存在相关[18-20]。血浆NT-proBNP水平越高，心脏NYHA分级越高，心脏功能障碍程度越差。本研究发现妊娠期高血压患者血浆NT-proBNP水平虽高于正常妊娠者，但差异无统计学意义(P>0.05)；而与子痫前期组比较差异有统计学意义(P<0.05)；血浆NT-proBNP与E/Ea、Ptw呈正相关(r=0.541、0.618,P<0.05)。由于血浆NT-proBNP检测具有方便、重复性好等特点，适用于床边简易评测。临床上是否能够以血浆NT-proBNP水平变化作为心脏功能障碍程度指标尚待进一步探讨。
本研究不足之处在于样本量较小，其结论有待进一步验证；同时子痫前期患者症状严重程度不一，如何避免入组选择偏倚有待下进一步研究。
综上所述，随着病情加重，妊娠高血压疾病患者可能存在不同程度左心室功能损伤，其中以子痫前期患者表现明显。血浆NT-proBNP与E/Ea、Ptw呈正相关，可作为评价妊娠高血压疾病患者左心室结构和功能变化的指标，有较重要的临床意义,值得进一步探讨。
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DING Lan1,LIU Ying2, BAI Chuan-ming3, YAO Yan4
(1.DepartmentofObsttric,CangzhouCentralHospital,HebeiProvince,Cangzhou061001,China; 2.DepartmentofObsttric，theFourthHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China; 3.DepartmentofCardiovascularSurgery,CangzhouCentralHospital,HebeiProvince,Cangzhou, 061001,China; 4.DepartmentofNeurology,CangzhouCentralHospital,HebeiProvince,Cangzhou061001,China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the changes of left ventricular function in patients with different stages of pregnancy induced hypertension.MethodsSelected 200 cases of pregnancy induced hypertension, according to the American Obstetrics and Gynecology Association of pregnancy induced hypertension disease guide(2013) standard,were divided into pregnancy induced hypertension group of 120 cases, preeclampsia group of 80 cases. Another 60 pregnant women with normal pregnancy were selected as control group. By electrochemiluminescence immunoassay NT-proBNP level was detected. By echocardiography left ventricular end diastolic diameter(LVDd), left ventricular posterior wall diastole(LVPWd), left atrial diameter(LAD), interventricular septal thickness at end diastole(IVSd) were measured, left ventricular ojection fraction(LVEF)was calculated. The early diastolic blood flow velocity(E) of mitral valve and the peak velocity of left atrial late diastolic blood flow(A) were measured by flow Doppler. The peak velocity(systolic movement, Sm) and the peak velocity of mitral annular root velocity(Ea) were measured by tissue Doppler imaging. E/A and E/Ea ratio were calculated. The peak left ventricular twist(Ptw) were measured by ultrasonic two-dimensional speckle tracking imaging. We compared the changes of left ventricular structure and function and NT-proBNP level of 3 groups, analyzed the correlation between plasma NT-proBNP and E/E, Ptw.ResultsThere was no significant difference in LVDd, LVPWd, LAD, IVSd and LVEF among 3 groups(P>0.05). The levels of E/A and Sm in preeclampsia group were significantly lower than those in pregnancy induced hypertension group and control group, the E/A and Sm values of pregnancy induced hypertension group were significantly lower than those in control group, the difference was statistically significant(P<0.05). E/Ea and Ptw in preeclampsia group were significantly higher than those in control group, and E/Ea and Ptw in pregnancy induced hypertension group were significantly higher than those in control group, the difference was statistically significant(P<0.05).The level of NT-proBNP in preeclampsia group was higher than that in pregnancy induced hypertension group and control group(P<0.05), There was a positive correlation between plasma NT-proBNP and E/Ea, Ptw(r=0.541, 0.618,P<0.05).ConclusionPatient with pregnancy induced hypertension may show different degrees of left ventricular dysfunction, among which preeclampsia patient is more obvious. Patient plasma NT-proBNP and E/Ea, Ptw have positive correlation,which can be used as an index to evaluate the changes of left ventricular structure and function in patient with pregnancy induced hypertension.
[Key words]hypertension, gestational; preeclampsia; echocardiography
[收稿日期]2017-09-11；
[修回日期]2017-10-09
[基金项目]沧州市科技支撑计划(162302036)
[作者简介]丁岚(1966-)，女，河北沧州人，河北省沧州市中心医院副主任医师，硕士学位，从事产科疾病诊治研究。
[中图分类号]R714.246
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)01-0068-05
(本文编辑：许卓文)