表12组临床疗效和总有效率比较
Table1Comparisonofclinicalefficacyandtotaleffectiveratebetweenthe2groups(n=48, 例数，%)
戴春燕，赵慧芳，戴长寅
(江苏省泰州市第三人民医院皮肤科，江苏 泰州 225321)
[摘要]目的探讨卡泊三醇软膏结合卤米松乳膏治疗银屑病的效果以及对患者皮肤屏障功能和血清瘦素、胃饥饿素的影响。方法将96例银屑病患者随机分为观察组和对照组各48例，观察组应用卡泊三醇软膏与卤米松乳膏联合治疗，对照组单纯应用卡泊三醇软膏治疗；比较2组临床疗效以及治疗前和治疗6周后皮肤屏障功能、血清瘦素和胃饥饿素水平变化。结果观察组总有效率为81.25%，对照组总有效率为54.17%，观察组疗效显著优于对照组(P<0.05)。治疗后2组皮脂含量和角质层含水量显著升高，经表皮水分丢失显著减少(P<0.05)；治疗后观察组皮脂含量和角质层含水量显著高于对照组，经表皮水分丢失显著低于对照组(P<0.05)；治疗后2组血清瘦素及胃饥饿素水平均显著降低，观察组血清瘦素和胃饥饿素水平显著低于对照组(P<0.05)。观察组不良反应率显著低于对照组(P<0.05)。结论卡泊三醇与卤米松联合应用能够有效提高银屑病的疗效，改善皮肤屏障功能，降低血清瘦素和胃饥饿素水平，降低不良反应率。
[关键词]银屑病；卡泊三醇；卤米松；瘦素
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.01.018
银屑病是以表皮增生为特征的炎症性疾病，是一种反复性的慢性皮肤病。该病发病机制尚不明确，患者常因皮肤出现不同程度的浸润性红斑或丘疹，导致长期的慢性炎症以及患者的搔抓，引发破损、屏障功能受损。近年来研究发现多种细胞因子及脂肪因子参与银屑病发病过程[1]。姚永生等[2]研究发现胃饥饿素通过剂量依赖性方式抑制瘦素直接诱导初级T细胞及外周血单个核细胞中IL-1β，IL-6和TNF-α的蛋白质合成及基因表达，参与银屑病代谢综合征的发生。因此，银屑病的临床治疗应以抑制炎症反应、改善皮肤屏障功能为主。有研究表明，卡泊三醇联合不同药物能够提高银屑病的治疗效果，并降低不良反应[3-4]，但尚未建立起成熟完善的统一方案。本研究应用卡泊三醇结合卤米松治疗银屑病患者，观察其对患者皮肤屏障功能和血清瘦素的影响，旨在为该法治疗银屑病的临床推广提供理论依据。
1.1一般资料 选取2014年10月—2015年12月我院皮肤科收治的银屑病患者96例，随机分为观察组和对照组各48例。观察组男性30例，女性18例；年龄25～60岁，平均(37.6±6.1)岁；病程(10.3±0.5)年；病情分期：静止期19例，进行期29例。对照组男性32例，女性16例；年龄26～63岁，平均(37.3±6.7)岁；病程(10.2±0.6)年， 2组性别、年龄、病程及病情分期差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准。
1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①符合第三版《临床皮肤病学》的诊断标准[5]；②银屑病皮损面积不超过10%、严重程度指数(psoriasis area and severity index，PASI)总分不超过25分；③就诊前1个月内未使用过糖皮质激素类药物；④患者不存在其他皮肤病，无皮肤表面伤口，无病原体感染；⑤患者血钙浓度检查正常；⑥患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①对本研究所用药物过敏患者；②因为烧伤或其他原因导致的皮肤功能性障碍患者；③皮肤出现明显糜烂、发生溃疡患者；④有脂质代谢异常患者；⑤患日光性皮炎或红斑狼疮疾病患者；⑥有严重心脏疾病或肝肾功能性障碍疾病患者；⑦妊娠期以及哺乳期妇女；⑧存在精神类疾病或认知障碍患者。
1.3治疗方法 观察组采用卡泊三醇和卤米松序贯法治疗，分为三步疗程[6]：第一步，于每天清晨应用卤米松乳膏(香港澳美制药厂)涂抹于患处，每晚应用卡泊三醇软膏(香港澳美制药厂)涂抹于患处，分别1次/d，持续2周；第二步，每周工作日(周一至周五)应用卡泊三醇软膏涂抹于患处，2次/d，周末(周六和周日)应用卤米松膏涂抹于患处，2次/d，持续2周；第三步应用卡泊三醇涂布于患处，2次/d，持续2周。对照组全程使用卡泊三醇软膏，使用方法、剂量与观察组相同，共6周。所有患者每周卡泊三醇软膏使用量不超过100 g。
1.4观察指标
1.4.1疗效评价 由同一医师在第6周观察患者的恢复情况，根据银屑病皮损面积和PASI进行评价[7]。疗效指数=(治疗前的PASI总分-治疗后的PASI总分)/治疗前PASI总分×100%。如果疗效指数<25%甚至比治疗前更为严重则判定为无效；如果疗效指数≥25%～<60%则判定为好转；如果疗效指数≥60%～<90%则判定为显著；如果疗效指数≥90%则判定为康复。总有效率=(康复+显著)/总例数×100%。
1.4.2皮肤屏障功能 分别于治疗前和治疗6周后测定患者的皮肤屏障功能，测定时患者需保持静坐于20～25 ℃、相对湿度45%～65%的环境下0.5 h[8]，测量指标包括：角质层水分含量、皮脂含量以及经表皮水分丢失，每个指标测定3次，计算平均值。应用德国Courega Khazaka公司Submeter仪测量表皮油脂含量，应用德国Courega Khazaka公司Tewameter TM仪测量表皮经皮水分丢失，应用日本Sclar公司水分笔测量表皮含水量[9]。
1.4.3血清瘦素及胃饥饿素水平 分别于治疗前和治疗6周后进行测定，空腹静脉采血，采用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法测定，试剂盒购自美国ABCAM科技有限公司、武汉优尔生科技有限公司，严格按照说明书操作。
1.4.4不良反应 记录治疗期间2组出现的不良反应。
1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组临床疗效比较 观察组临床疗效和总有效率均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表12组临床疗效和总有效率比较
Table1Comparisonofclinicalefficacyandtotaleffectiveratebetweenthe2groups(n=48, 例数，%)
2.22组皮肤屏障功能比较 治疗前2组皮肤屏障功能差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组皮脂含量和角质层含水量均显著升高、经表皮水分丢失显著减少(P<0.05)；治疗后观察组上述3个指标与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表22组皮肤屏障功能比较
Table2Comparisonofskinbarrierfunctionbetweentwogroups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.32组血清瘦素及胃饥饿素水平比较 治疗前2组血清中瘦素和胃饥饿素含量差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血清瘦素及胃饥饿素水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗后观察组血清瘦素和胃饥饿素水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。
表32组患者血清瘦素及胃饥饿素水平比较
Table3ComparisonofserumleptinandGhrelinlevelsbetweentwogroups
2.4不良反应 对照组有12例患者(25.0%)出现局部皮肤不良反应，其中红斑5例，灼热2例，瘙痒4例，色素沉着1例；观察组共有4例患者(8.3%)出现不良反应，其中瘙痒2例，灼热2例。所有患者停药或减少用药后很快缓解，不影响继续治疗。观察组不良反应率显著低与对照组，差异有统计学意义(χ2=4.800，P<0.05)。
银屑病是由多种因素诱导，以皮肤损害为主、多器官受累的炎症性皮肤病，患者角质形成细胞增生，皮层炎症细胞浸润，真皮中血管增生。在临床治疗上，对于症状轻度或中度的患者一般应用糖皮质激素治疗，但长期使用会导致严重的不良反应，一旦停用，复发率极高[10]。卡泊三醇是维生素D3衍生物，能诱导角朊细胞分化成皮肤表皮的复层结构，纠正其分化异常，保证皮肤的屏障功能，同时对炎症反应有抑制作用，并能发挥免疫调节功能，但在单独应用时起效较慢，部分患者局部皮肤可能会有短暂性的刺激，患者的依从性较差。
国内外报道临床上最常用的手段是应用卡泊三醇结合糖皮质激素并使用序贯性疗法治疗银屑病，两者相辅相成，能够提高疗效，同时降低不良反应的发生[11]。贺晨霞等[12]应用卡泊三醇和卤米松软膏采用序贯疗法治疗92例寻常型斑块状银屑病，发现两者联合应用后PASI评分显著低于单用的对照组，联合应用能显著提高疗效。周自广等[3]应用卡泊三醇联合丙氟替卡松序贯治疗6周后，有效率高达83.33%，显著高于卡泊三醇对照组的58.33%，并且不良反应率显著降低。本研究观察组治疗总有效率显著提高，不良反应率明显较低。表明卡泊三醇联合卤米松能有效缓解银屑病病情，效果明显优于单纯外用卡泊三醇，且不良反应率低，安全性更好。
近年来研究发现，皮肤的屏障功能异常与银屑病发病密切相关，表皮细胞过度增殖、角质化不完全以及患者皮肤的真皮层的淋巴细胞浸润会进一步损害皮肤的屏障功能，使得肌肤失养、炎症恶化，病情加重、反复[13]。所以，针对银屑病患者皮肤屏障功能障碍进行研究，对于银屑病的预防和治疗有积极意义。本研究选择皮脂含量、角质层含水量、经表皮水分丢失等相关指标对寻常型银屑病治疗前后皮肤屏障功能加以评价，结果显示2组患者治疗后皮肤屏障功能明显改善，但观察组治疗各项指标均优于对照组。表明序贯治疗能够快速明显改善银屑病患者的皮肤屏障功能，其具体起效可能受以下两方面的影响：①研究中使用的软膏对涂抹部位皮肤有一定的润湿作用，能够改善涂抹部位皮肤的含水量；②通过血液循环进行抗炎、诱导角质细胞增殖和分化，同时发挥免疫调节作用。
炎症是银屑病发生的中心环节之一，大量炎症因子和细胞因子调控并介导银屑病的发生和发展[14]。炎性反应直接损害银屑病患者病灶处皮肤，进而影响患者的皮肤屏障功能。因此，有效监测患者机体炎症反应，对于早期采取治疗措施、预防皮肤屏障功能受损具有重要意义。银屑病患者机体处于高炎症状态时，瘦素以剂量依赖性的方式显著促进HaCaT细胞系及正常人角质形成细胞增殖，故监测血清瘦素可以在一定程度上反映机体炎症状态[15]。胃饥饿素则能直接抑制瘦素诱导人初级T细胞及外周血单个核细胞中IL-1β，IL-6和TNF-α的蛋白质合成及基因表达。提示瘦素、胃饥饿素及相关受体、细胞因子可能组成一个信号传导调控网络来调控因疾病的进展[16]。因此，监测两者水平可以直接反映机体炎症和状态，为机体的皮肤屏障功能改变提供病因学上的有力支持。本研究观察组血清瘦素及胃饥饿素水平显著低于对照组。表明卡泊三醇结合卤米松能够快速有效降低两者浓度。
综上所述，卡泊三醇联合卤米松序贯性治疗银屑病疗效确切，能够降低血清瘦素和胃饥饿素水平，改善患者机体炎症状态，从而改善患者皮肤屏障功能，疗程短，起效快，安全性好，值得在临床推广应用。
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DAI Chun-yan， ZHAO Hui-fang， DAI Chang-yin
(DepartmentofDermatology,theThirdPeople′sHospitalofTaizhouCity,JiangsuProvince,Taizhou225321,China)
[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of calcipotriol combined with halometasone on treating psoriasis and the influence on skin barrier function and serum leptin.MethodsNinety-six patients with psoriasis were selected as the research object, all of them were randomly divided into observation group and control group, each group with 48 cases. The observation group was treated with calcipotriol combined with halometasone by sequential method, while control group was treated with calcipotriol only. The clinical effect, skin barrier function, serum leptin and chrelin before and after 6 week treatment were compared.ResultsThe total effective rate of observation group was 81.25%, which was significantly higher than that of the control group 54.17%(P<0.05). Before treatment, there was no different of sebum content, moisture content in stratum corneum and skin moisture loss between two groups, after treatment, the sebum content and moisture content of two groups were raised, the skin moisture loss were reduced significantly(P<0.05). And the sebum content and moisture content of observation group were higher than control group(P<0.05). The skin moisture loss was lower than control group significantly(P<0.05). Before treatment, the serum leptin and ghrelin were not significantly different, the two targets of both group were reduced after treatment, and the observation group was significantly lower than control group(P<0.05). The adverse reaction rate of observation group was significantly lower than control group(P<0.05).ConclusionCalcipotriol combined with halometasone can effectively increase the effect on treating psoriasis, improve the skin barrier function, decrease serum leptin and ghrelin levels, decrease adverse reaction rate, which has a good effect on the treatment of psoriasis.
[Key words]psoriasis; calcipotriol; halometasone; leptin
[收稿日期]2017-05-02；
[修回日期]2017-06-05
[作者简介]戴春燕(1971-)，女，江苏泰州人，江苏省泰州市第三人民医院副主任医师，医学学士，从事皮肤科疾病诊治研究。
[中图分类号]R758.63
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2018)01-0082-04
(本文编辑：许卓文)