慢性肾脏病不同分期矿物质异常的横断面研究

常立欣，张东雪
(河北医科大学第四医院肾内科，河北石家庄 050011)

[摘要]目的分析慢性肾脏病(chronickidney diseases，CKD)1～5期患者矿物质及骨代谢异常的现状，探讨影响CKD矿物质及骨代谢异常的影响因素。方法将收治的179例非透析患者根据肾小球滤过率进行CKD分期：CKD1期43例、CKD2期24例、CKD3期27例、CKD4期38例、CKD5期47例。比较CKD1～5期患者血磷、血钙、钙磷乘积、全段甲状旁腺素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)和碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)水平，并评估钙磷代谢异常的相关影响因素。结果CKD3期患者iPTH水平明显高于CKD1期患者(P<0.05)；CKD4期患者iPTH水平明显高于CKD1、2、3期患者，血磷、钙磷乘积、ALP水平均明显高于CKD1期患者(P<0.05)；CKD5期患者iPTH、血磷、钙磷乘积水平均明显高于CKD1、2、3、4期，ALP水平较明显高于CKD1、2期患者(P<0.05)。相关性分析结果显示，血磷水平与iPTH、钙磷乘积、ALP呈正相关(P<0.05)，与GFR呈负相关(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，钙磷乘积、iPTH、GFR、ALP是血磷升高的影响因素(P<0.05)。结论矿物质及骨代谢异常是CKD常见并发症，且随疾病进展不断加重。血磷与CKD进程、钙磷乘积、iPTH、ALP密切相关。

矿物质和骨代谢异常是慢性肾脏病(chronickidney diseases，CKD)患者，尤其是终末期肾脏病患者常见的并发症，矿物质和骨代谢异常可引起骨病与血管钙化，还可引起免疫力降低，引起肺、血管、心肌及心脏瓣膜等钙化，进而导致心血管事件的高发，严重影响患者的生存质量[1-3]。因此，维持甲状旁腺激素水平及钙磷代谢平衡在合适范围已经成为改善CKD患者生存质量的重要方法[4]。本研究对CKD1～5期患者矿物质与骨代谢异常进行相关性分析，旨在为CKD1～5期非透析患者的诊断治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年12月—2016年12月河北医科大学第四医院收治的CKD患者179例。入选标准：①均符合美国肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)关于CKD定义的标准[5]；②肾脏损伤(病理学检查、影像学检查、血或尿成分异常)≥3个月；③均未进行血液透析或腹膜透析。排除标准：①正在参与干预性临床试验的患者；②意识障碍等无法获得知情同意的患者；③肝硬化、艾滋病病毒感染或艾滋病者；④近1年内肿瘤复发或正在接受放化疗的患者；⑤6个月内接受免疫抑制剂治疗的患者；⑥骨髓或器官移植的患者。根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)分为CKD1期43例[男性20例，女性23例；平均年龄(47.13±7.46)岁，平均病程0.3(0.2，7.3)个月；原发病为原发性肾小球肾炎16例、糖尿病肾病8例、缺血性肾病2例、急性肾损伤5例、ANCA相关性小血管炎肾损害4例、狼疮性肾炎2例、紫癜性肾炎2例、高血压肾损害3例、其他1例]、CKD2期24例[男性12例，女性12例；平均年龄(50.5±25.1)岁，平均病程1.5(0.2,14.5)个月；原发病为原发性肾小球肾炎11例、糖尿病肾病6例、缺血性肾病1例、急性肾损伤2例、ANCA相关性小血管炎肾损害2例、紫癜性肾炎1例、高血压肾损害1例]、CKD3期27例[男性13例，女性14例；平均年龄(49±15.9)岁，平均病程6.5(0.6,24.7)个月；原发病为原发性肾小球肾炎11例、糖尿病肾病7例、缺血性肾病1例、急性肾损伤2例、ANCA相关性小血管炎肾损害1例、狼疮性肾炎2例、紫癜性肾炎2例、高血压肾损害1例]、CKD4期38例[男性20例，女性18例；平均年龄(54.38±15.28)岁，平均病程0.3(0.1,3.0)个月；原发病为原发性肾小球肾炎13例、糖尿病肾病8例、缺血性肾病2例、急性肾损伤4例、ANCA相关性小血管炎肾损害4例、狼疮性肾炎3例、紫癜性肾炎1例、高血压肾损害2例、其他1例]、CKD5期47例[男性27例，女性20例；平均年龄(53.96±13.19)岁，平均病程1.2(0.2,34.3)个月；原发病为原发性肾小球肾炎18例、糖尿病肾病9例、缺血性肾病2例、急性肾损伤5例、ANCA相关性小血管炎肾损害4例、狼疮性肾炎3例、紫癜性肾炎2例、高血压肾损害3例、其他1例]。各期性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检测指标抽取患者清晨空腹血进行血液检测，检测项目包括血磷、血钙、钙磷乘积、血肌酐、全段甲状旁腺素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)。将空腹血3 000 r/min离心15 min分离血清样本，应用全自动生化仪检测血磷、血钙、血肌酐、ALP，采用酶联免疫法检测iPTH。根据K/DIGO指南[5]推荐，分别对血磷和血钙水平进行评估和指导临床治疗。对于血磷，建议CKD1～4期患者控制在0.81～1.45 mmol/L，CKD5期及进入透析的患者控制在1.31～1.78 mmol/L。对于血钙，建议CKD1～4期患者控制在实验室正常指标范围内，而CKD5期及进入透析的患者控制在2.10～2.37 mmol/L。根据K/DOQI建议，iPTH控制范围：CKD3期iPTH<70 ng/L，CKD4期iPTH<110 ng/L，CKD5期iPTH为100～300 ng/L。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料非正态分布时以M(Q1，Q3)表示，多组间比较采用秩和检验；相关性采用Pearson相关分析；影响因素确定采用多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1CKD1～5期患者iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积、ALP指标比较 CKD3期患者iPTH水平明显高于CKD1期患者(P<0.05)；CKD4期患者iPTH水平明显高于CKD1、2、3期患者，血磷、钙磷乘积、ALP水平明显均高于CKD1期患者(P<0.05)；CKD5期患者iPTH、血磷、钙磷乘积水平均明显高于CKD1、2、3、4期，ALP水平明显高于CKD1、2期患者(P<0.05)。各期患者血钙水平差异无统计学意义(P>0.05)。CKD1～3期患者血磷、钙磷乘积、ALP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1各期iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积、ALP比较[M(Q1，Q3)]

*P<0.05与CKD1期比较 #P<0.05与CKD2期比较 △P<0.05与CKD3期比较 ☆P<0.05与CKD4期比较(秩和检验)

2.2血磷与临床指标的相关因素分析 Pearson相关分析结果显示，血磷水平与iPTH、钙磷乘积、ALP呈正相关(r=0.572、0.830、0.318，P<0.05)，与GFR呈负相关(r=-0.315,P<0.05)。

2.3血磷升高的影响因素分析以血磷为因变量，以iPTH、钙磷乘积、ALP、GFR为自变量进行多元线性回归分析，结果显示钙磷乘积、iPTH、GFR、ALP是血磷升高的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2血磷与各因素相关性的多元线性回归分析

3 讨论

2002年美国国家肾脏病基金会提出CKD的定义和分期以来，CKD的概念已经得到广泛的接受和认可，有关CKD的研究亦取得了很大进展[6-7]。有研究显示，CKD发病率已超过10%，且CKD发病率呈持续增长趋势。CKD患者如果得不到及时有效的治疗，很可能持续进展恶化，并最终进入终末期肾脏病。所以，需对CKD患者做到定期监测、及时治疗[8]。钙磷代谢异常是CKD患者常见并发症，且随疾病进展不断加重[9]。CKD患者早期，随着肾单位的失功，血iPTH水平即开始升高，血磷、血钙、ALP水平亦开始发生变化，由于钙磷代谢异常和甲状旁腺功能亢进引起的骨病即可出现[10-11]。此外，高磷血症和增高的钙磷乘积以及高iPTH血症可以进一步导致软组织钙化、心脑血管钙化以及增加心脑血管事件的风险，严重影响了CKD患者的预后及生存质量[12-13]。

既往有研究表明，随着CKD进展，矿物质和骨代谢异常会进一步加重，血磷、钙磷乘积、iPTH水平逐渐升高，血钙水平逐渐降低[14]。本研究结果显示，当患者进入CKD3期时便出现iPTH升高，与CKD1期比较明显上升(P<0.05)；进入CKD4期时，血磷及钙磷乘积水平逐渐升高，CKD4期患者iPTH水平较CKD1、2、3期明显上升(P<0.05)，CKD4期血磷、钙磷乘积、ALP水平较CKD1期明显上升(P<0.05)；当进入CKD5期时，通常会表现出明显的高磷血症及高iPTH，CKD5期患者血磷、钙磷乘积、iPTH水平明显高于CKD1、2、3、4期(P<0.05)，CKD5期ALP水平明显高于CKD1、2期(P<0.05)；各期血钙差异无统计学意义。其矿物质代谢异常的趋势与既往研究一致。

另外，也有研究发现当CKD患者GFR降至正常水平的20%～30%时，残余的肾单位不能够维持体内磷的正常代谢，会导致高磷血症[15]。而高磷血症会导致残存肾单位的解剖和功能进一步损害，继而发生肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、心脑血管钙化以及血流动力学异常等[16-18]。本研究结果显示，血磷水平与iPTH、钙磷乘积、ALP呈正相关，与GFR呈负相关；钙磷乘积、iPTH、GFR是血磷升高的影响因素。认为随着GFR下降，一方面血钙浓度降低、血磷浓度及钙磷乘积升高，可以刺激甲状旁腺分泌iPTH增多；而另一方面由于高血磷可以刺激纤维母细胞，使其生长因子(fibroblastgrowth factor-23，FGF-23)生成增加，从而抑制1α羟化酶的活性，使1,25(OH)2维生素D3的生成减少以及iPTH的分泌增多，由于iPTH作用于骨，进而使钙磷释放增多，加重高磷血症，导致恶性循环。ALP与血磷独立相关，ALP是反映骨形成特异和敏感的指标，通过水解磷脂而释放无机磷，使局部磷浓度增加，从而促进骨的矿化，有利于骨的形成。血清ALP的主要来源是肝和骨骼，排除肝脏疾病，血清ALP可作为骨代谢的生物化学标记物。有研究表明CKD患者的骨代谢生物化学标志物会随血肌酐下降而明显升高[19]。随着CKD的进展，ALP亦会逐渐增高并大量水解磷脂，而大量释放磷入血，使血磷浓度升高。研究表明高磷血症是CKD患者矿物质代谢异常的中心环节，有效控制高磷血症是防止CKD进展的关键[20]。目前治疗高磷血症的途径主要有3种：控制饮食中磷的摄入、应用磷结合剂、血液净化[21-22]。对于CKD1～5期未进入血液透析的患者，适于应用磷结合剂以及控制饮食中磷的摄入，并定期监测血磷，以控制血磷升高并预防并发症的发生。

综上所述，影响血磷水平的因素为钙磷乘积、ALP、GFR、iPTH。高磷血症作为CKD患者的常见并发症之一，需联合饮食控制、药物治疗才能有效控制CKD患者体内的血磷水平。定期监测血磷、钙磷乘积、ALP、GFR及iPTH水平，并将其控制在理想范围，对于延缓CKD进程、调整矿物质和骨代谢异常是非常重要的。

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[作者简介]常立欣(1973-)，女，河北藁城人，河北医科大学第四医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

慢性肾脏病不同分期矿物质异常的横断面研究

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

1 资料与方法

2 结果

3 讨论