表1复合声与单一声治疗效果比较(例数)
王荣国，皮丽宏，陈红耀，张慧平
(河北省人民医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050051)
[摘要]目的观察耳鸣习服治疗在突发性聋伴有耳鸣早期的应用情况。方法将124例早期突发性聋伴有耳鸣患者随机分为试验组68例和对照组56例，2组均进行统一的药物治疗，试验组在药物治疗的基础上进行耳鸣习服治疗，观察2组的治疗效果。结果选择复合声(海浪+海鸥+鸟叫声及海浪+海鸥声)占85.29%，选择单一声(轻音乐、海鸥声、鸟叫声等)占14.71%。复合声与单一声比较，其治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。随访6个月，1～2个月时试验组与对照组治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，3～6个月时试验组治疗效果明显优于对照组(P<0.05)。结论耳鸣习服治疗可以有效改善突发性聋患者的耳鸣情况。
[关键词]耳鸣；听觉丧失,突发性；习服治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.01.024
突发性聋是耳鼻咽喉-头颈外科的常见疾患，它是指短时间内出现的听力下降，可伴有耳鸣和眩晕。我国目前对于突发性聋的诊断与治疗已有明确的指南，但对伴有耳鸣的情况尚未有特别的指导建议，既往医生对这类患者均按常规突发性聋的治疗指南进行治疗，但最终发现大量的患者遗留耳鸣，且部分患者认为严重的耳鸣比听力下降更难以忍受。本研究尝试对突发性聋伴有耳鸣的患者进行早期干预，即采用习服疗法，以期对突发性聋伴耳鸣患者的治疗有一定帮助。现报告如下。
1.1一般资料 选择2010年12月—2016年7月在我院耳鼻喉科就诊，经检查确诊，并且病历资料完整的突发性聋并伴有耳鸣的患者共124例，随机分为2组：试验组68例，男性39例，女性29例，年龄23～83岁，平均(47.44±12.52)岁；对照组56例，男性23例，女性33例，年龄25～72岁，平均(48.91±10.15)岁。2组性别、年龄差异差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《突发性聋的诊断和治疗指南(2015)》诊断标准[1]，即72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的2个频率听力下降≥20 dBHL；②发病时间≤14 d；③突发性聋和耳鸣同时存在；④年龄≥18岁；⑤发病到治疗的干预时间≤14 d；⑥理解实验过程及目的，愿意接受试验，能够配合完成。排除标准: ①严重心理精神性疾病和全身慢性疾患者；②存在客观性耳鸣；③非突发性聋的慢性耳鸣；④病程及干预时间≥15 d。
1.3研究方法 试验组和对照组均进行统一的药物治疗，试验组在药物治疗的基础上进行习服治疗。
1.3.1耳鸣习服治疗[2-4]①耳鸣不全掩蔽：采用白噪声或自然界的声音，自然界的声音可自由选择，如海浪声、下雨声、海鸥声、驼铃声、风声、虫鸣声、鸟叫声以及优美的轻音乐。依据患者喜好选择其中一种或多种掩蔽音。②放松训练：采取舒适体位，静坐或平卧，闭目，尝试自然放松，尝试控制神经和肌肉的紧张性，从头皮、面部的肌肉开始放松，逐渐扩大到上下肢、躯干，乃至全身的肌肉放松；每天要求训练1～3次，10～20 min/次。③转移注意力：当患者感受到耳鸣，立即尝试转移注意力到其他事情上，如可以喝茶、远眺、深呼吸等。④心理调适和心理咨询：树立战胜疾病的信心，改变只有药物才能治疗耳鸣的错误观点，放弃对药物的长期依赖，尝试与耳鸣和平共处，可将耳鸣想象成亲属的鼾声或火车的轰鸣声，习惯或适应耳鸣。
1.3.2掩蔽器械 依据患者选择的声音，使用电脑音频软件合成最终的MP3格式音频文件，使其单次连续声音播放时间设定为20 min。MP3播放器选择台电X19音乐播放器，耳机选择森海塞尔PX 100头戴式耳机。
1.4疗效判定标准[5]治愈：治疗后患者的主频耳鸣或者自觉耳鸣明显缓解或者消失，不影响患者的工作、睡眠和情绪。有效：治疗后耳鸣自觉缓解或者消失，对患者的生活、工作、睡眠和情绪基本无影响。无效：治疗后耳鸣自觉仍明显，甚至加重，对生活、工作、睡眠、情绪等造成比较严重的影响。
1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1复合声与单一声治疗效果比较 试验组患者有多种声音可供选择，其中单一的声音有海浪声、海鸥声、下雨声、森林的风声、驼铃声、鸟叫声及轻音乐等，也可依据患者的意愿选择2种或多种声音的组合。结果显示有50.00%(34/68)的患者选择海浪+海鸥+鸟叫声，有35.29%(24/68)的患者选择海浪+海鸥声，有7.35%(5/68)的患者选择轻音乐，有4.41%(3/68)的患者选择海鸥声，有2.94%(2/68)的患者选择鸟叫声，未见选择森林的风声、驼铃声及下雨声。选择复合声(海浪+海鸥+鸟叫声及海浪+海鸥声)58例(85.21%)与单一声(轻音乐、海鸥声、鸟叫声等)10例(14.71%)比较，其治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1复合声与单一声治疗效果比较(例数)
2.22组治疗效果比较 随访6个月，治疗1～2个月时，2组疗效差异无统计学意义(P>0.05)；从治疗3个月开始，试验组疗效逐渐明显，对照组疗效无明显变化，治疗疗3～6个月时，试验组疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表22组不同时间治疗效果比较(例数)
突发性聋是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的2个频率听力下降≥20 dBHL[1]。耳鸣是突发性聋常见的伴随症状。指南中的治疗原则为早期综合治疗，积极寻找病因。①一般治疗：注意休息，调整情绪，适度镇静，积极寻求相关疾病并积极治疗，如糖尿病、高血压等。②应用改善内耳微循环药物，如敏使朗、银杏叶、前列地尔等。③应用糖皮质激素类药物，如地塞米松、泼尼松龙等。④应用降低血液黏稠度和抗凝药物。⑤应用神经营养类药物，如甲钴胺等。⑥其他治疗，如针灸、按摩、高压氧等治疗。指南中未对耳鸣患者提出更为针对性的治疗建议。
目前对于耳鸣的机制尚不明确，既往曾认为耳鸣是由耳蜗病变异常活动所致或触发的。佘万东等[6]提出类似的观点，认为一般耳鸣产生于听觉系统，这种可称为耳源性耳鸣，但部分耳鸣可产生于听觉系统以外的头颈部，这种可称之为体源性耳鸣。耳鸣产生于耳蜗的末梢理论有自发性耳声发射、Edge理论和不和谐(Discordant)理论[7]。自发性耳声发射理论认为自发性的耳声发射被患者感觉为耳鸣，这一理论主要用于解释听力正常或仅有轻度听力损失的患者，对重度听力下降同时耳声发射也会随之减弱的患者难以适用。Edge理论认为耳鸣是由于耳蜗边缘区域的自发性活动增加所致，这一区域是指正常和病变毛细胞区域之间的过渡区域。Discordant理论认为耳鸣源于受损的外毛细胞与正常的内毛细胞之间的不和谐所致[8]。然而对于慢性顽固性耳鸣耳蜗(外周)机制很难解释持续产生的耳鸣感觉。目前有越来越多的学者认为中枢在耳鸣的产生及持续存在中有重要的作用。认为外周的异常神经活动可以长期刺激听觉中枢，导致中枢为了适应这些不良刺激，相应的神经元突触活动异常，大脑皮层某些区域(如听皮层)逐渐出现突触超微结构的改变[9]。
既往的文献报道突发性聋患者个性特征异常[10]，在临床工作中笔者也发现突发性聋患者常伴有较明显的焦虑抑郁情绪[11-13]。在实际工作中，针对此类问题，可尝试进行心理疏导，请心理科干预，以解除患者的焦虑抑郁情绪，但常常发现患者拒绝承认自己存在类似问题，难以进一步给予药物或心理学行为等治疗。
耳鸣习服治疗是采用心理咨询与声治疗相结合的方法，使患者逐渐适应耳鸣，耳鸣减弱或消失，达到治疗的目的。这种治疗方法简单易行、效果显著、复发率低[8]，其目的是重新训练或再编码中枢神经系统(听觉系统、边缘系统和自主神经系统)，将长期慢性耳鸣认定为“背景”声音，逐渐降低对耳鸣的关注，从而减轻或消除耳鸣，同时亦可以减轻或消除与耳鸣相关的其他症状[14-17]。
临床治疗耳鸣主要有2个目的：①改变耳鸣本身，目的在于缓解或者克服耳鸣；②改变对耳鸣的反应及态度，目的在于与耳鸣和平共处[18]。耳鸣习服治疗通过心理学方法，疏导和消除患者对耳鸣的焦虑、紧张、恐惧、不安等情绪，重建患者心理平衡，激发治疗耳鸣的信心及斗志。同时结合声治疗，如音乐松弛训练、转移注意力等，调整耳鸣患者的心态[19-20]。本研究有50.00%的患者选择了海浪+海鸥+鸟叫声。这一选择结果可能与患者大多处于内陆地区有关，存在憧憬海边生活的心理因素，多种声音组合的好处是可以更多地覆盖声音频率段，其中亦包括耳鸣频率段，通过多声音调节通路，重塑中枢。但本研究发现选择复合声音与单一声音比较，治疗效果差异无统计学意义。提示患者虽依据自身喜好选择声音，但均可能通过相似的重塑中枢机制，多个声音通路刺激并不重要，中枢的主动放松、调整、重塑更为重要。故患者在选择声音种类及组合时，应强调个性化，选择患者最愿意长时间接触的声音。不同声音的选择并不影响疗效的判断。
耳鸣习服治疗的顺利进行，需要注意两点。①选择安静的治疗环境：在相对安静的环境中，如耳鸣及背景声共存时，当耳鸣声明显时易被皮层下中枢所感知，当背景声明显时耳鸣声音易被皮层下中枢忽略，反复加强这一训练，即可逐渐形成对耳鸣的适应。②选择重现高品质背景声的设备：在日常生活中，可以营造背景声环境的家用设备很多，如录音机、收音机、电视机、CD、VCD、DVD、组合音响等，但这些设备价格昂贵，操作方法复杂，便携性差，同时工作中本身伴有工作噪声，很难满足患者长期、反复的习服治疗。而过于廉价的放音设备，如果声音不自然、不稳定、噪音大、各频率不协调，很难让患者愿意进行连续的重复治疗。所以，本研究选用了高品质的MP3及轻薄开放头戴式耳机。二者结合可保证重放声音的真实自然，同时轻薄质地耳机可以保证耳部无压迫不适感，开放式可防止对耳部的闷堵不适，尤其在季节炎热时更为重要。
本研究结果显示，试验组及对照组在治疗过程中均有逐渐好转的趋势，但采用耳鸣习服治疗的患者治疗效果明显好于对照组，尤其在治疗3个月的时候，且在后续的时间中，试验组始终保持良好的治疗效果。这与国内学者的观察相同[14，21-23]。故建议患者耳鸣习服治疗至少维持在3个月以上。
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[收稿日期]2017-01-13；
[修回日期]2017-10-09
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20110219)
[作者简介]王荣国(1976-),男，河北张家口人，河北省人民医院主治医师，医学硕士，从事耳鼻咽喉疾病诊治研究。
[中图分类号]R764.45
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2018)01-0107-04
(本文编辑：刘斯静)