·研究快报·
何泽阳1，张 弢1，吴天昊1，孙彦平2，吴希瑞1*
(1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051；2.河北省第七人民医院骨科，河北 保定 073000)
[关键词]骨关节炎，膝；膝内翻；胫骨；腓骨；截骨术
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.01.025
膝骨性关节炎在老年人群中最为常见，常是导致膝关节疼痛的主要原因，它是一种以关节软骨变性、丢失，关节边缘及软骨下骨骨质增生为特征的疾病[1]，常伴有下肢力线异常，多为膝关节内翻。膝内翻与骨性关节炎互为因果，加重症状，对于中重度膝骨关节炎的手术多采用胫骨高位截骨、腓骨截骨、膝关节置换等术式，这些方法常存在手术创伤大、费用高、并发症多等缺点，本研究采用胫腓骨双截骨治疗内翻型膝骨性关节炎的方法有效避免了上述不足，且已取得初步成效。报告如下。
1.1一般资料 本研究共4例患者5侧膝关节，男性1例，女性3例，年龄53～68岁。均为原发膝内翻畸形并发膝内侧间室骨性关节炎。术前患侧膝关节均疼痛，以内侧为重，均存在不同程度屈曲及伸直功能受限，膝关节侧方挤压试验均阴性。
1.2术前准备 术前均拍摄下肢全长X线片(图1A)，根据成角旋转中心(center of rotation of angulation，CORA)原则进行术前设计，确定畸形位置，计算内翻角度，并根据膝骨性关节炎内侧间室软骨磨损程度分为轻、中、重三度，使其矫形后力线分别对应不同位置Fujisawa点[2]。
图1下肢全长X线片
A.术前X线；B.术后X线
1.3手术方法 椎管内麻醉下进行手术，取仰卧位，于C形臂下定位股骨头中心(图2)，并于体表做好标记。首先进行腓骨截骨，在腓骨头下6～8 cm处行长约3 cm皮肤切口，于腓骨长肌与比目鱼肌之间进入，暴露腓骨并确定截骨范围后剥离相应骨膜，用微创截骨器(图3)依次钻孔，截取腓骨长度约2 cm。之后再进行胫骨截骨，于胫骨结节内侧行纵行切口长约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露胫骨内侧面骨膜，设计“V”字形截骨线(图4)，沿截骨线用微创截骨器依次钻孔，保留胫骨外侧皮质完整，纠正膝关节内翻畸形并用外固定架临时维持角度，用红外线照射股骨头与踝关节中心，于红外线通过膝关节处放置克氏针，在C形臂下定位克氏针是否通过膝关节预定Fujisawa点，调节外翻角度，直至力线满意后放置胫骨近端内侧接骨板，依次拧入螺钉，再次C形臂透视膝内翻纠正满意，接骨板位置可，活动膝关节见关节及截骨断端稳定，将腓骨咬碎后植于胫骨截骨处。
图2C形臂下定位股骨头中心
图3微创截骨器
图4胫骨“V”字形截骨线
1.4术后处理 术后伤口定期换药，弹力绷带包扎，常规给予消肿、抗炎等治疗，术后3 d患肢逐渐负重，进行功能锻炼。
1.5结果 术后下肢全长X线示下肢力线满意，关节间隙立即张开，膝内翻已纠正(图1B)，下肢机械轴通过预定Fujisawa点，患肢屈伸功能较前好转，膝关节疼痛症状较前明显减轻，术后3 d扶拐下地。
骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因，常累及膝内侧间室，导致膝内翻畸形，同时膝内翻畸形者又可加重膝内侧间室软骨磨损，两者互为因果，恶性循环，加重患者症状。因此，采用截骨治疗膝骨关节炎是为纠正下肢力线。膝骨性关节炎治疗方法较多，如理疗、药物、小针刀、膝关节镜清理等，且均有一定疗效，可暂时缓解疼痛症状，但无法从根本上改变下肢力线。正常下肢机械轴通过膝关节中偏内侧，内侧平台承受70%重量，当膝关节内翻6 °时，内侧平台承受高达90%重量，而当膝关节外翻6 °时，内侧平台承受重量可减少至40%[2]。可见，纠正力线对平台应力分布至关重要。
膝骨关节炎患者膝内翻原因常有胫骨近端畸形、外侧副韧带松弛、内侧半月板及平台磨损等。单纯胫骨高位截骨可纠正下肢力线，改善患者症状，常见的方法有开口截骨和闭口截骨[3]。但有学者认为随着时间的推移，高位截骨治疗伴有内翻畸形的膝骨性关节炎患者效果会下降，且术中容易造成胫骨平台骨折[4]。单纯腓骨截骨可缓解膝骨性关节炎疼痛症状[5]，但无法即刻纠正下肢力线，通过联合胫骨截骨，可从根本上解决膝骨性关节炎的内翻畸形，改善患者症状。由于膝关节置换费用高，术后并发症多且难以处理，患者往往不作为首选。本研究采用胫腓骨双截骨治疗膝骨性关节炎的目标是保护膝关节，延缓膝骨关节炎进展，尽可能推迟膝关节置换时间。而有学者通过膝关节镜观察到采用胫骨高位截骨的患者，术后受损关节软骨均有不同程度的修复与再生[6]。这一结果也为胫腓骨截骨可改善膝骨性关节炎症状提供了有力依据。
本研究依据德国Paler教授[2]提出的CORA原则进行术前准备，骨膝关节炎胫骨的CORA通常位于膝关节水平或接近膝关节水平，术前测量下肢力线，确定CORA水平，有助于判断内翻畸形位置并进行截骨高度选择，通过测量膝内翻角度，制定详细的截骨方案，在截骨时尽可能靠近CORA水平。而对于膝内翻矫形的程度，本研究采用Fujisawa点进行评价，设定膝关节中心为0%，胫骨平台内外侧缘分别为100%，认为胫骨高位截骨术后下肢机械轴线通过外侧胫骨平台30%～40%部分区域可获得最佳结果，并称之为Fujisawa点[2]。本研究根据膝关节内侧间室关节软骨不同磨损程度，设计不同矫形角度，使其下肢机械轴接近相应Fujisawa点。
综上所述，本研究通过术前精确测量力线，采用胫腓骨双截骨矫形改善下肢力线，使得关节间隙立即张开，关节内减压，舒缓周围韧带紧张，软组织达到重新平衡，从而即刻缓解疼痛等症状，这一方法相比以往方案疗效更加确切、彻底，并发症少，截骨矫形更加精准化。目前，本研究设计的截骨方案需要加大病例数并进行长期随访，还需进一步开展随机对照临床研究。
[参考文献]
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[收稿日期]2017-09-27；
[修回日期]2017-11-01
[作者简介]何泽阳(1988-)，男，河北赵县人，河北医科大学第三医院住院医师，医学硕士，从事骨外科疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail:gukehzy@163.com
[中图分类号]R684.3
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2018)01-0110-03
(本文编辑：刘斯静)