2013 年《美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险血脂治疗指南》详细阐述了动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)风险评估的流程和方法，并指出基于多项大型临床试验证据的支持，四类人群可以从他汀类药物治疗中获益，从而降低患ASCVD的风险[1]。这四类人群包括：①临床确诊的ASCVD，包括急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；②原发性低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)≥4.9 mmol/L；③糖尿病患者，40～75岁+ LDL-C 1.8～4.89 mmol/L；④既无糖尿病也无ASCVD，40～75岁+LDL-C 1.8～4.89 mmol/L+10年患ASCVD风险≥7.5%[1]。2016年《中国成人血脂异常防治指南》也指出，依据ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础[2]。2017年，美国发表一项研究，应用健康心脏评分系统评估4 893例55岁以下的健康年轻人ASCVD风险，随访27年，在有一项以上危险因素的人群中，10.07%的入选者发生了心脑血管事件，是无危险因素人群的5倍[3]。可见，在健康成人中进行ASCVD危险分层意义重大。我国目前相关的报道较少。为此，笔者开展了此项研究，旨在了解本社区人群患ASCVD风险的情况，以指导今后的治疗。因本研究开始于2016年《中国成人血脂异常防治指南》出版前，故ASCVD评估方法参照了2013年ACC/AHA的指南。
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续入选2016年5—6月于北京交通大学社区卫生服务中心进行体检的3 783例成年人。
1.2 研究方法 由医务人员对参检人员进行全面检查，内容包括基本情况调查表、问诊、体格检查及实验室检查等。基本情况调查包括年龄、性别、心血管病危险因素及既往病史如吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、脑血管病、冠心病史等。体格检查包括身高、体质量、腰围、臀围、血压及心率，血压和心率测量时，要求参检者静坐5～10 min，用水银血压计测量桡动脉搏动最强侧的收缩压和舒张压。
1.3 检查项目
1.3.1 血生化指标检测 统一于工作日晨起7:30～9:00由肘静脉处采血，应用奥林巴斯AU640全自动生化分析仪按行业标准完成。
1.3.2 尿微量白蛋白(microalbumin，mALB) 采用免疫比浊法测定。取任意时刻尿液，测定尿白蛋白浓度、尿肌酐。尿mALB 30～300 mg/24 h或尿mALB/肌酐比值30～299 mg/g为微量白蛋白尿。
1.4 相关定义 高血压病史定义为收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg或既往确诊并服降压药治疗[4]。糖尿病史定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L或既往确诊并服降糖药物治疗[5]。脑血管病、冠心病、血脂异常的判定标准为既往诊断血脂异常或目前正在接受相关药物治疗者。吸烟定义为现在每天至少吸烟1支，连续吸烟至少1年或既往吸烟，现已戒烟，但连续或累积吸烟达到100支及以上。
根据身高、体质量计算体质量指数(body mass index，BMI)，BMI=体质量(kg)/身高(m)2，BMI≥24为超体质量，BMI≥28为肥胖[4]。
1.5 10年患ASCVD风险的计算 参照《2013 年ACC/AHA关于降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险血脂治疗指南》中方法进行计算[1]。风险评分所用参数包括：性别、年龄、种族、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、LDL-C、收缩压、糖尿病病史、是否正在接受降压药物或他汀或阿司匹林治疗、吸烟。计算流程参见图1。
1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较采用成组设计的t检验；计数资料比较采用χ2检。P<0.05为差异有统计学意义。
图1 入选者患ASCVD风险计算流程图
Figure 1 Flow chart of caculating the 10-year ASCVD risk in Participants
2 结 果
本研究共筛选3 783例，剔除不符合要求者267例，3 516例资料完整者入选，其中男性1 551例，女性1 965例，年龄21～75岁，平均(47.60±12.96岁。
2.1 4种他汀治疗获益人群统计 本社区4种他汀治疗获益人群751例，占总入选人数的21.4%。其中临床确诊ASCVD 109例(3.1%)，原发性LDL-C≥4.9 mmol/L 50例(1.4%)，年龄40～75岁+糖尿病+LDL-C1.8～4.89 mmol/L 174例(4.9%)，无临床确诊ASCVD或糖尿病+年龄40～75岁+LDL-C 1.8～4.89 mmol/L +10年患ASCVD风险≥7.5% 418例(11.9%)。
2.2 10年患ASCVD风险≥7.5%者年龄分布 10年患ASCVD风险≥7.5%者418例，占总入选人数的11.9%。其中40～49岁5例(1.2%)，50～59岁85例(20.3%)，60～69岁所占比例最高为205例(49.1%)，≥70岁123例(29.4%)。
2.3 10年患ASCVD风险≥7.5%人群性别间一般临床特征比较 418例参检者中男性309例，女性109例，平均(64.99±6.74)岁。这部分人群BMI、腰臀比、空腹血糖、三酰甘油(triglyceride，TG)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)和尿mALB均超出正常水平。其中女性年龄、腰臀比、血压、血肌酐及高血压病史比例显著高于男性，男性ASCVD评分显著高于女性，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 10年患ASCVD风险≥7.5%入选者性别间一般临床特征比较
Table 1 Comparison of clinical characteristics between genders in individuals with an estimated 10-year ASCVD risk of 7.5% or higher
3 讨 论
2013年ACC/AHA指南指出的可从他汀类药物治疗中获益的四类人群，前三类由于本身存在合并的临床疾病，医生往往会比较关注，早期会建议患者使用他汀，大多数人也比较容易接受；而第四类人群如果不进行ASCVD风险评估，大多被划分为健康人，故最容易被忽视。本研究结果也显示第四类人群所占比例最大(11.9%)。所以，笔者重点关注了这部分人群的特点。2017年，美国一项对16 415例西班牙裔/拉丁美洲人群进行的调查，发现10年患ASCVD风险≥7.5%者达到13.9%[6]。本研究结果与其相近。文献报道美国ASCVD评分高危患者中有约半数存在冠状动脉钙化[7]。因此，专家建议应充分利用现有先进的无创检查方法如冠状动脉CT血管造影、心脏磁共振成像或正电子发射断层显像等识别无症状高危人群冠状动脉的易损斑块，并进行早期干预，以减少心血管急性事件的发生。
本研究显示，10年患ASCVD风险≥7.5%人群BMI、腰臀比、空腹血糖、TG、HCY和尿mALB均超标，整体呈现代谢异常的趋势。一项对5 994例40岁以上健康人群进行的研究显示，颈动脉斑块的检出率为43.3%[8]。超体质量的健康人群已存在动脉弹性的减低[9]。可见，在所谓健康的人群中，随着心血管危险因素的增加，许多人早已有潜在的某种疾病，对其进行风险评估、早期干预势在必行。若等到临床诊断为冠心病时，已有67.6%的患者存在糖代谢异常[10]。
本研究发现，在10年患ASCVD风险≥7.5%的人群中，男性ASCVD评分显著高于女性，而女性的年龄、腰臀比、血压等指标显著高于男性。可见，不同性别间临床特征是存在差异的。其实，在冠心病的病因及发病机制上，可能也存在着性别及年龄间的差异。澳大利亚一项研究显示，870例行冠状动脉造影的患者中，42.5%的女性存在明显的冠状动脉扭曲，显著高于男性(19.7%)，但她们并不合并严重的冠状动脉粥样硬化[11]。说明冠状动脉解剖形态与血管内部的粥样硬化并没有直接关系，且男性的粥样硬化确实更重。另外，年龄小于45岁的年轻冠心病患者发病的危险因素与老年人不同。除了吸烟，最主要的问题可能是多种与脂蛋白代谢途径有关(如胆固醇转运蛋白、载脂蛋白E等)的基因异常，而且在这些年轻的冠心病患者中，肥胖和吸烟者预后最差。
本研究中，四类可从他汀类药物治疗中获益的人群占总人数的比例为21.4%，而其中真正使用他汀的微乎其微。由于顾忌他汀的不良反应，即使在美国这样的发达国家，他汀的使用也仅达应该用药人群的26.9%。而在10年患ASCVD风险≥7.5%人群中，他汀的使用率仅20.6%[6]。本研究显示10年患ASCVD风险≥7.5%人群中，60～69岁的患者最多。由于老年人心血管疾病患病率高，发生心血管事件的危险大，他汀治疗带来的绝对获益更大。因此，应该积极评价风险、早期开始治疗。
目前，大量循证医学证据支持他汀治疗用于ASCVD的二级预防，可显著降低心脑血管严重事件的发生。而是否应该用于一级预防尚有争议[7]。我国2017年出版的《中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识(建议稿)》建议对患者在进行ASCVD总体风险评估的基础上，制定基层管理的计划和目标。基层管理路径以多重心血管危险因素综合达标为核心，注重适用性和可行性，强调医患互动的有效性，规范操作流程，这有助于进一步促进以人为中心新型医疗服务模式的建立，提高基层管理质量和效率，推进家庭医生签约服务，助力分级诊疗制度建立和健康中国建设。
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