在全球范围内，终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)的发病率逐年增加，用于维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的费用也逐年增加，给相关国家和个人造成巨大经济负担。MHD患者相比于肾功能正常的患者住院率明显增加。研究显示，ESRD进入血液透析的患者再入院事件相比于医院平均再住院率增加3倍，每年每位MHD患者的住院费用相比于过去15年增长超过30%，占ESRD患者每年总费用的近三分之一[1]。国外研究证实，MHD患者再入院是可以预防和控制的，通过采取预防和控制措施，可明显减少MHD患者的再入院率，有效降低疾病负担[2-3]。早期识别和干预影响MHD患者再入院的风险因素、降低再入院率发生是公共卫生领域和肾脏病学领域的重要课题。然而，目前国内对于MHD患者再入院的临床风险因素相关研究仍较少。本研究回顾性分析83例MHD患者的临床资料，探讨MHD患者再入院的危险因素，以期在临床实践中指导治疗、降低再入院率、提高透析患者的生活质量。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月—2017年1月于兰州大学第一医院血液透析中心行规律血液透析治疗3个月以上的ESRD患者。入选标准：①规律血液透析患者，2～3次/周，3～4 h/次；②6个月内发生2次及2次以上住院者定为再入院组，选取同期仅单次住院者作为对照组。排除标准：①急性肾损伤患者；②建立长期血管通路而预约住院者；③伴有恶性肿瘤者。
将83例符合研究条件的患者分为6个月再入院组42例和未再入院组41例。再入院组男性28例，女性14例，年龄26～85岁，平均(58.38±15.83)岁，中位透析时间2.1年；原发病为慢性肾小球肾炎10例(23.8%)，糖尿病肾病21例(50.0%)，高血压性肾小球硬化症6例(14.3%)，其他5例(11.9%)。未再入院组男性30例，女性11例，年龄24～84岁，平均(57.95±17.16)岁，中位透析时间2.6年；原发病为慢性肾小球肾炎17例(41.5%)，糖尿病肾病12例(29.3%)，高血压性肾小球硬化症7例(17.0%)，其他5例(12.2%)。2组性别、年龄、透析龄、原发病构成比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法 回顾性分析2组患者的临床资料，一般资料包括性别、年龄、透析龄、原发病、血管通路、医保类型、再入院时病因，实验室检查指标包括患者出入院时血常规、肝肾功能、血脂、电解质、铁蛋白、全段甲状旁腺素、超敏C反应蛋白(hypersensitivity C reactive protein,hs-CRP)、氨基末端脑钠肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)。
所有研究对象在入院前3 d内均测定了hs-CRP、NT-proBNP，而该2项指标的监测大部分并未在出院时得到落实，故仅选择住院期间记录完整的数据进入分析。研究期间每例患者多次入院，随机选取所有可提供的一项入院期间的数据纳入分析。
1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料比较采用独立样本的t检验；偏态分布的计量资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 再入院组再入院原因 42例再入院组患者因心血管并发症入院14例(33.3%)，因感染入院11例(26.2%，其中肺部感染7例、导管相关感染4例)，消化道症状8例(19.0%)，血管通路不畅 5例(11.9%)，呼吸衰竭2例(4.8%)，脑卒中2例(4.8%)。
2.2 MHD患者再入院的相关因素分析 再入院组患者中心静脉长期导管使用率明显高于未再入院组，城乡居民医保所占比例高于未再入院组，入院时血红蛋白低于未再入院组，入院时血磷、NT-proBNP、hs-CRP高于未再入院组，出院时血红蛋白、白蛋白水平低于未再入院组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 再入院组与未再入院组临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between MHD patients in readmission group and non-readmission group
注：表中计数资料以“例数，%”表示；正态分布的计量资料以“
”表示；偏态分布的计量资料以“M(P25，P75)”表示
2.3 MHD患者再入院的Logistic回归分析 以是否再入院(再入院=1，未再入院=0)为因变量，以血管通路(中心静脉长期导管=1，动静脉内瘘=0，哑变量设动静脉内瘘为参照)、医保类型(城镇职工医保=2，城乡居民医保=1，其他类型医保=0，哑变量设其他类型医保为参照)、入院时血红蛋白(>110 g/L=1，≤110 g/L=0)、入院时血磷(>1.61 mmol/L=1，≤1.61 mmol/L=0)、NT-proBNP(>450 ng/L=1，≤450 ng/L=0)、hs-CRP(>3 mg/L=1，≤3 mg/L=0)、出院血红蛋白(>110 g/L=1，≤110 g/L=0)、出院白蛋白(>35 g/L=1，≤35 g/L=0)为自变量进行Logistic回归分析，结果显示血管通路、NT-proBNP、hs-CRP是MHD患者再入院的危险因素,出院时血红蛋白是MHD患者再入院的保护因素，见表2。
表2 MHD患者再入院的Logistic回归分析
Table 2 Logistic regression analysis of readmission in MHD
3 讨 论
ESRD不但致死率高，且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会均造成沉重经济负担。美国老年医疗保险将ESRD作为一个特殊病种进行补偿，统计显示2010年ESRD医疗保险患者的医疗费用占美国老年医疗保险总预算300亿美元的38%[4]，意味着进入医疗保险的ESRD患者例数与其医疗保险费用不成比例。MHD患者由于存在尿毒症毒素积聚、营养不良、长期带管生存和透析环境等因素影响而成为医院再入院发生的高危人群。
本研究结果显示，83例患者中有42例再入院，再入院率为50.6%，MHD患者再入院的危险因素包括血管通路、NT-proBNP、hs-CRP。MHD患者再入院最常见的病因包括心血管并发症、感染，心血管并发症是MHD患者死亡的首要原因[5-6]。本研究有14例患者因心血管事件再入院。NT-proBNP被认为是心力衰竭理想的标志物，是轻中度心力衰竭诊断、预后判断和疗效评价的重要生物学指标[7-8]。血液透析患者长期容量过负荷导致心脏前负荷增加，高血压又可引起心脏后负荷增加，心室壁张力增大刺激心室肌细胞合成BNP，故患者血清中NT-proBNP水平升高[9]。Xu等[10]研究发现血清NT-proBNP水平与hs-CRP呈正相关，高水平的hs-CRP在MHD患者心血管疾病的发生和发展中起重要作用。hs-CRP是监测MHD患者微炎症反应的特异性标志物，hs-CRP水平与营养不良、动脉粥样硬化也存在明显的相关性[11]。慢性肾衰竭MHD患者由于饮食受限、尿毒素以及透析不充分等均可导致患者贫血的发生[12-14]，机体处于持续性微炎症状态也是导致患者贫血的主要原因，既往研究认为微炎症状态的存在可诱导促红细胞生成素抵抗，相比于低hs-CRP水平患者，高hs-CRP水平患者需使用更大剂量的促红细胞生成素以达到目标血红蛋白水平[15-16]。反之，贫血、营养不良又可以导致机体抵抗力下降,容易引起反复持续的感染,导致微炎症状态的慢性存在。
本研究MHD患者共83例，血管通路中心静脉长期导管使用率为48.2%，远远高于NKF-KDOQI(National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative)指南建议的不超过10%[17]。考虑为本研究样本来源于地处经济发展水平相对落后的西部甘肃地区，基层医疗水平低下，患者对肾脏病缺乏认识，延误了肾脏病早期的预防和治疗，许多慢性肾衰竭患者开始透析时间均较发达地区晚，来医院就诊时有相当一部分患者由于严重并发症的出现而急诊入院，需要采取紧急血液透析治疗，随着MHD患者合并症的逐年增多、血管病变严重给后期行动静脉内瘘手术带来了限制。再入院组患者使用中心静脉长期导管比例明显高于未再入院组。MHD患者使用中心静脉长期导管作为血管通路引起的相关并发症较多，如导管相关感染、栓塞等，随之进一步增加患者再入院率。同时，再入院组患者城乡居民医疗保险比例高于未再入院组，城乡居民医疗保险报销额度低于城镇职工基本医疗保险，这部分患者个人自付的费用比例较高，结合本地区经济发展现状，导致难以长期坚持足量使用改善贫血的药物、透析模式单一、透析充分性不足，进一步增加了患者再入院率。
本研究结果显示，影响MHD患者再入院的危险因素多，各因素之间相互促进、相互作用。故需要综合干预，为排除危险因素的影响，应最大程度地对患者进行预见性治疗，临床上应对MHD患者及时评估并制定个体化治疗方案，根据实际情况调整药物使用，加强对其并发症的控制，以减少再入院发生率。
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