复杂感染创面是一个令所有医生头疼的问题，尤其是伴有骨外露、血运差、营养状态差、基础疾病多的患者治疗尤为棘手。传统换药治疗时间长、效果差，感染控制不满意，容易引起更加难治的骨髓炎等，患者面临截肢，甚至危及生命[1-3]。德国人Fleischmann等[4]首创负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)，将封闭式敷料与引流技术创造性结合，将引流管吸盘安置在特殊聚乙烯醇泡沫上，薄膜密封，具有良好通透性、可塑性的泡沫与创面直接充分接触，而后应用生物性薄膜严密封闭裸露创面或缝合区域，渗出物于可控负压下经过泡沫层后再被引流至体外。操作简便，减少了换药等有创操作次数，从而减轻了患者的痛苦和心理负担。本研究选择复杂感染创面患者60例，其中30例应用传统换药，30例应用VSD，对比2种方法对感染创面的治疗效果、愈合时间、疼痛评分及治疗费用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年2月—2017年1月我院骨科收治的复杂感染创面患者60例，随机分为对照组和观察组各30例。对照组男性23例，女性7例，年龄12～77岁，平均(47.0±17.4)岁；感染原因：车祸伤后骨折外露创面感染不愈合8例，糖尿病患者术后切口感染不愈合5例，糖尿病足5例，褥疮10例，恶性肿瘤术后切口不愈合感染2例。观察组男性21例，女性9例，年龄9～72岁，平均(42.0±14.2)岁；感染原因：车祸伤后骨折外露创面感染不愈合10例，糖尿病患者术后切口不愈合6例，糖尿病足3例，褥疮10例，恶性肿瘤术后切口不愈合1例。2组性别、年龄、感染原因差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组采用传统换药，先行创面清创术，用生理盐水清洗创面，去除杂质及污垢后传统双氧水、洗必泰、碘伏、生理盐水冲洗创面，清创胶涂抹，油砂银覆盖，无菌敷料包扎。观察组先行创面清创术(坏死组织不要过于强调一次性彻底清除，通过VSD可以使坏死组织后期自行脱落[5-7])，用生理盐水清洗创面，去除杂质及污垢后传统双氧水、洗必泰、碘伏、生理盐水冲洗创面，创面边缘的坏死皮肤适当去除，将创面的坏死组织、筋膜、肌肉等适当去除，直至渗出新鲜血液，如有活动性出血，用电刀或丝线结扎止血，处理完后，再用双氧水、洗必泰、碘伏、生理盐水冲洗创面。然后VSD负压海绵贴敷创伤面上，保证海绵与创面之间完全、 充分接触，不留空隙，薄膜密封，连接负压吸引装置。(创面较大患者，待创面感染控制，肉芽生长良好后行游离植皮术)。
1.3 观察指标 ①疗效：创面基本愈合，如行游离植皮术，移植的皮瓣全部有效存活，无需继续换药为显效；创面面积缩小，感染控制，生成新肉芽，分泌物很少，如行游离植皮术，移植的皮瓣部分存活，仍需继续换药为有效；创面面积未缩小甚至扩大，感染未控制，未生成新肉芽，移植的皮瓣未能存活为无效。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。②疼痛评分：采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)对2组患者进行疼痛评分，评分标准0～10分，0分为无痛，≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③愈合时间：自治疗开始直到创面愈合的时间。④治疗创面的费用：仅针对治疗创面的费用，除外治疗其他疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等)的费用。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。等级资料比较采用秩和检验；计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床疗效比较 观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=4.254,P<0.05)，见表1。
部分患者VSD治疗前后影像资料，见图1～6。
表1 2组临床疗效比较
Table 1 Comparison of curative effect between two groups (n=30，例数，%)
2.2 2组治疗前后VAS评分、创面愈合时间和治疗费用比较 2组治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后15 d，2组VAS评分均较治疗前明显降低，且观察组VAS评分少于对照组(P<0.05)。观察组创面愈合时间短于对照组，治疗费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组VAS评分、创面愈合时间和治疗费用比较
Table 2 Comparison of VAS score, wound healing time and treatment cost between two groups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
3 讨 论
治疗复杂创面感染较常用的方法一是传统换药，但是其治疗的周期长，并且患者在治疗期间承受着较大的痛苦和心理负担[8-9]，传统换药创面常处于开放或半开放状态，明显增加了感染机会，延长了创面的愈合时间，增加了患者住院费用[10-11]；二是VSD，虽然VSD单次费用较普通换药高，许多患者一时难以接受，但大量研究表明VSD较传统换药有明显优势。
3.1 VSD的优势[12-16]①VSD泡沫材料与创面严密贴合，形成绝对封闭的环境，避免外界细菌进入创面发生交叉感染。②对于软组织缺损较重，尤其是神经、血管、骨外露的患者，VSD贴敷后立刻将开放性创面变成闭合性创面，避免神经血管肌肉长时间外露、坏死而发生骨髓炎。③VSD材料可缓解神经肌肉痉挛，促进神经修复。④VSD的负压吸引功能，能及时将创面坏死组织及渗出液通过引流管排出，并能刺激毛细血管再生，进而刺激新鲜肉芽组织的生长，有效缩短了创面的愈合时间。⑤VSD一般5～10 d更换1次，无需每日换药刺激创面，减少了患者换药痛苦，并减轻了医务人员的工作负荷。⑥VSD能总体降低患者的治疗费用。
本研究结果显示，观察组临床总有效率明显高于对照组；在治疗后15 d，患者疼痛情况基本缓解；观察组平均愈合时间和平均治疗费用短于或少于对照组。表明VSD治疗复杂感染创面在治疗效果、愈合时间、疼痛评分及治疗费用上均优于传统换药。
3.2 VSD应用的禁忌证 当然VSD应用也有其禁忌证[17-18]：对VSD材料过敏的患者，创面有活动性出血的患者，恶性肿瘤创面(非恶性肿瘤根治后的创面)患者，血管源性疾病患者，颅脑手术或胸科手术创面的患者，创面周围无法使用透明敷料的患者。尤其是恶性肿瘤创面，VSD能刺激肿瘤的生长和扩散。
3.3 VSD应用过程中存在的不足与改良 ①VSD泡沫材料为长方体，中部与边缘的厚度是相同的，在实际应用中，泡沫边缘因持续负压的作用与局部皮肤产生剪切力，易压迫局部皮肤造成损伤，针对此不足，可将泡沫材料的直角修剪成弧形，使之成为圆角，并将其边缘修薄，以避免因压迫局部皮肤造成损伤。②VSD负压材料并无明确的抗感染作用，且负压材料长期与创面接触容易造成粘连，针对此不足，可将泡沫与创面之间放置一片薄层银离子敷料，既不影响引流，又可发挥银离子敷料的抗菌作用，而且也防止了部分材料与创面粘连带来的清理困难、损伤大、易出血、创面残留异物等诸多问题。③应用VSD后是否应每日冲洗存在分歧，有些学者认为创面保持干燥能加快愈合，防止感染[19]；但近年来也有研究表明创面在相对湿润的环境下愈合得更快[20]。笔者建议每日可用250 mL的生理盐水冲洗2次，通常VSD负压吸引有效期为5～10 d，VSD失效的原因：一方面是因为VSD泡沫使用时间长后，材质变硬，因引流创面坏死组织及渗出液导致泡沫的通透性降低，每日冲洗2次可以延缓泡沫变硬时间，使创面坏死组织及渗出液充分排出，增加VSD的使用时间，从而降低患者的治疗费用，研究表明生理盐水环境更能刺激肉芽组织的生长；另一方面VSD泡沫边缘易板结、不易冲洗，形状单一无法满足各类创面的多样性需求，尤其是对于较深且潜腔较大的创面，如果直接将海绵放置于创口的皮肤表面，深部组织将无法直接引流，容易形成窦道等问题，尚需医务人员在临床实践中不断探索和改良[21]。
综上所述，虽然负VSD还存在一些问题，需要医务人员在临床实践中不断探索和改良，但其在治疗复杂创面感染的效果毋容置疑，极大减轻了患者的痛苦，缩短了治疗时间，减少了患者的治疗费用，进而避免了医患纠纷，促进了社会的和谐，值得临床推广应用。(本文图见封三)
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