肱骨髁上骨折是指肘部关节肱骨远端处髁上发生的骨折，是一种关节损伤性疾病，常见于儿童，特别是5～12岁的儿童 ，其发生率约为肘部所有骨折的70%左右[1]。该类骨折的主要临床症状是患儿的肘部发生明显肿胀，伴有张力水泡，疼痛难忍，导致手肘无法正常活动[2]。钢板固定需要进行大切口，对患儿的骨膜、软组织等损伤大[3]。临床治疗较多采用克氏针进行固定，但复位时采用切开复位还是闭合复位尚存在争议。如果复位不佳和固定不当，可能会引起内翻畸形和肘部变形，影响患儿手肘的功能恢复，影响正常生活[4]。近年来，肘前侧小切口入路手术在儿童肱骨骨折上应用广泛，与其他手术入路相比较，切口小而且隐蔽，同时患儿在后期关节功能恢复方面具有显著优越性[5]。本研究分别采用经肘前侧小切口切开复位内固定术和闭合复位内固定术治疗肱骨髁上骨折，比较2种手术方式的临床疗效以及对骨折患者关节活动度和影像学指标的影响，旨在为肱骨髁上骨折患者的临床术式选择提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年2月—2016年2月我院收治的肱骨髁上骨骨折患者139例，随机分为2组，分别接受经肘前侧小切口切开复位克氏针交叉固定术、闭合复位内固定术治疗。观察组72例，男性33例，女性39例，年龄3～10岁，平均(6.8±1.0)岁；骨折位置：左侧35例，右侧37例；正中神经损伤2例，桡神经损伤1例，尺神经损伤1例。对照组67例，男性31例，女性36例， 年龄3～12岁，平均(7.0±1.1)岁；骨折位置：左侧32例，右侧35例；正中神经损伤2例，桡神经损伤1例，尺神经损伤2例。2组性别、年龄、骨折部位、神经损伤类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①患儿症状均符合肱骨髁上骨折相关诊断标准[6]；②骨折类型为Gart-land Ⅲ型；③X线片的正位片中Baumann角均清晰可测；④年龄在0～14岁范围内；⑤意识清醒，无精神疾病和沟通障碍；⑥均获得患儿家长知情同意和本院医学伦理委员会批准。排除标准：①患儿同一肢体同时伴有其他部位骨折；②开放性骨折，在进行闭合复位后失败又重新进行切开复位的患儿；③病理性骨折；④伴有神经和血管损伤的骨折；⑤过敏体质；⑥年龄超过14周岁的患儿；⑦不同意治疗方案或中途退出治疗的患儿。
1.3 治疗方法[7]对照组行闭合复位克氏针交叉内固定术治疗。术前对患儿实施全身麻醉术，然后患肢屈肘约90 °，分别握持患儿的上臂远端和近臂前端，然后进行纵向牵引，对骨折处进行复位，同时旋转患儿前臂纠正其远端旋转处的畸形。然后进行近端牵引，对患儿远端后移位进行纠正，在C形X线透视下检查复位情况。复位完成后从肱骨内外髁向对面皮质处置入1.5 mm的克氏针，连续置入2枚，待复位满意后，完成固定过程。
观察组行经肘前侧小切口切开复位克氏针交叉固定术治疗。术前实施全身麻醉，在患儿肘部前侧骨折处行橫向切口2～4 cm，切开过程中注意保护神经和血管，通过肌肉间隙进入，直至暴露整个骨折部位，对骨折处进行复位，然后在患儿切口经皮处向内置入1.5 mm的克氏针，并在C形臂的辅助下检查，待骨折对位线良好后将针尾留在皮外，完成固定过程。
固定完成后，对患儿均进行肘关节中立屈肘石膏固定，次日进行X线片复查，并在4周后再次进行X线片复查，根据患儿恢复情况拆除石膏，拔出克氏针，开始恢复锻炼。术后随访6个月。记录患者骨折愈合时间、手术时间和透视次数。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效评价 分为优、良、中、差。评判标准如下：以患儿肘关节恢复良好，关节屈伸不受限为优；以关节恢复基本可进行活动，但屈肘仍受限<10 °以内或者关节内翻受限<5 °为良；以关节功能恢复一般，屈肘受限<30 °和内翻受限<15 °为中；以屈肘受限>30 °和内翻受限>15 °为差。
1.4.2 肘关节功能恢复评价 在术后3个月进行，采用Flynn评分标准[8]，分为优、良、中、差。评判标准如下：以提携角减少幅度在5 °以下，肘关节活动范围减少幅度在5 °以下为优；以提携角减少幅度在10 °以下，肘关节活动范围减少幅度在10 °以下为良；以提携角减少幅度在15 °以下，肘关节活动范围减少幅度在15 °以下为中；以提携角减少幅度在15 °以上，肘关节活动范围减少幅度在15 °以上为差。
1.4.3 肘关节活动度及影像学指标[9]术后3个月时对患儿肘关节标准正侧位进行X线片拍摄，同时测量影像学指标和肘关节活动度范围。影像学指标包括Carrying角(CA，携带角)、Baumann角(BA，前倾角)及Tilting角(TA，线角)的度数。
1.4.4 不良反应 记录随访期间2组的不良反应发生率。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料比较采用独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床疗效及肘关节功能恢复比较 观察组临床疗效优良率和肘关节功能恢复优良率均显著高于对照组,差异有统计学意义 (P<0.05)，见表1。
2.2 2组治疗后肘关节活动度及影像学指标比较 观察组治疗后肘关节屈曲度和伸展度大于对照组，影像学指标CA角大于对照组、BA角和TA角小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 2组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率显著低于对照组，差义有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表1 2组临床疗效及肘关节功能恢复比较
Table 1 Comparison of clinical effect and elbow joint recovery (例数，%)
表2 2组治疗后肘关节活动度和影像学指标比较
Table 2 Comparison of elbow activity and imaging indexes after treatment between two groups
表3 2组不良反应比较
Table 3 Comparison of adverse effect between two groups (例数，%)
3 讨 论
肱骨髁上骨折是一种典型的肘关节损伤骨折，治疗过程中的复位和固定方式对于后期恢复尤其重要，如果复位或固定不当，极易导致患儿出现手肘功能恢复不良、内翻畸形，造成相关功能障碍。所以，临床治疗以最大程度恢复患儿受伤肘关节部位功能为主，手术的主要方式是对患肢进行复位然后再采取固定措施[10]。目前，采用内部复位固定法对该类骨折的治疗效果较好，但复位时手术入路的不同仍然可能影响患肢关节的骨生长板，甚至可能损伤血管和神经，造成肌肉挛缩或者是内翻畸形，将会严重影响患儿日后的正常功能[11]。因此，选择合适的手术入路方式尤为重要。
肱骨髁上骨折的治疗方法有很多，主要有闭合复位石膏固定、闭合复位克氏针固定、切开复位克氏针内固定三类。国内外对其优劣进行了对比研究，近年来闭合复位内固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在临床上得到了广泛应用[12]。有学者报道在进行切开复位内固定治疗后半年，患儿的肘关节恢复有效率均在90%以上[13]。本研究观察组临床疗效和肘关节功能恢复的优良率均显著提高(P<0.05)。表明肘前侧小切口入路手术可以更好地复位骨折，但不影响术后的功能，其疗效优于闭合复位固定术，安全性更好。
对于肱骨骨折患者来说，恢复患者肘关节功能是肱骨骨折患者治疗的首要原则。文献报道影响髁上骨折患者关节功能恢复的最主要因素一是患者本身的受伤情况，二是手术过程中的操作带来的医源性创伤[14]。所以，手术过程中减少对关节的二次损伤，尽量减少对患者骨折处的肌肉剥离及减少对神经的损伤对患者术后肘关功能的恢复至关重要。本研究观察组治疗后肘关节屈曲度和伸展度均大于对照组(P<0.05)。表明相对于闭合内固定术，肘前侧小切口入路手术患者术后肘关节屈伸范围更大，关节功能恢复更好。分析原因为观察组从肘前侧采用小切口对骨折处进行切开复位，固定时能直接观察到内部情况，能有限避免对组织神经的损伤，同时可以清晰明确地进行复位，减少了不必要的组织磨损，对患处关节的软组织保护作用更好[15]；对照组采用闭合复位方式，手术过程中需要在X线下多次对关节复位情况进行探查，反复确定过程中会损伤患处软组织，加大磨损，可能造成更多的出血和肿胀。观察组治疗后影像学指标CA角大于对照组，BA角和TA角小于对照组(P<0.05)， 表明相对于闭合内固定术，肘前侧小切口入路手术患者术后影像学指标更优，肘关节功能恢复更好，这可能因为采用闭合复位法，会加大穿针固定的难度，会对关节软组织造成损伤，还可能会减少骨折的稳定型，但采用肘前侧小切口切开复位方式，使得穿针固定操作更加准确和简单，可以减小对软组织的二次损伤，提高骨折的稳定型[16]。
本研究观察组各种不良反应发生率显著低于对照组。说明肘前侧小切口入路手术对肌肉组织影响小[14]，在降低术后骨筋膜室综合征、肘内翻、神经损伤、肘关节功能障碍等不良反应方面有显著优势 。
总之，相对于闭合内固定术，肘前侧小切口入路手术治疗肱骨踝上骨折具有以下优势：①可以更好地暴露骨折患处，能清晰观察患儿的血管和神经，避免造成相关损伤；②可以使复位操作在直视下进行，能很好地完成复位、纠正畸形，并最大程度地保障骨折端的稳定型和关节的伸直功能；③切开复位能够清除淤血，减少肿胀，同时降低软组织内的压力，减少各种并发症的发生；④手术切口小，美观；⑤患者术后肘关节活动灵活，屈伸范围宽，携带角、肱骨外髁骺线角、肱骨髁部前倾角更优，肘关节功能恢复更好。因此，经肘前侧小切口切开复位克氏针交叉固定术可作为治疗肱骨髁上骨折的首选手术方法。
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