直肠脱垂临床发病较少，主要指肛管、直肠甚至乙状结肠部分或全部向下移位，严重影响患者日常生活[1-2]。直肠脱垂病因较为复杂，主要有滑动性疝学说和肠套叠学说[3-4]。传统治疗方法以柱状缝合为主，但单一治疗方法很难获得确切疗效[5]。本研究采用重建盆底联合吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者，观察联合术式患者围术期应激及炎症反应，并与传统术式治疗进行对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月—2016年4月我院收治的Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者208例。主要临床症状表现：有肿物从肛门脱出，肛提肌及肛门括约肌收缩力缺乏，脱出变频，体积增大，下坠感，常需手托还纳于肛门内，严重者用力咳嗽时脱出且易嵌顿；若复位不及时，脱垂肠段部分可发生水肿、糜烂、出血。
将患者按随机数学表法分为观察组和对照组各104例。观察组男性52例，女性52例，年龄14～76岁，平均(36.9±3.1)岁；Ⅱ度直肠脱垂患者62例，Ⅲ度直肠脱垂42例；先天因素27例，便秘25例，慢性咳嗽16例，肛门外科手术引起27例，混合痔反复脱出9例。对照组男性56例，女性48例，年龄14～77岁，平均(37.6±2.9)岁；Ⅱ度直肠脱垂患者64例，Ⅲ度直肠脱垂40例；先天因素25例，便秘27例，慢性咳嗽12例，肛门外科手术引起29例，混合痔反复脱出11例。2组性别、年龄、直肠脱垂程度、发病原因差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准。治疗前向患者及家属讲明本研究的目的，征得患者同意并签署知情同意书。
1.2 方法 观察组行盆底重建联合PPH治疗，对照组行直肠悬吊联合肛门缩紧术治疗。2组术前先经手法复位脱垂肠段，并控制炎症，女性患者避开经期手术，术前常规肠道准备，进无渣饮食；手术前晚及手术当日清晨清洁灌肠及甲硝唑保留灌肠。观察组麻醉后取截石位及头低臀高位进行，手术切口取下腹部正中切口，长10～15 cm，逐层切开入腹，探查盆底情况及直肠、乙状结肠情况，沙垫保护膀胱或子宫，弧形切开盆底筋膜，充分游离高位直肠周围组织，根据情况丝线折叠缝合高位直肠，充分暴露双侧输尿管避免损伤，抬高直肠6～10 cm并固定于骶骨筋膜外侧浅层，避免损伤深层血管，折叠盆底筋膜6～10 cm并弧形缝合盆底筋膜，常规逐层关闭腹腔并包扎固定切口。腹部手术成功后肛门放置固定外套圈，放入半月形肛镜，在齿状线上方约2.5 cm用0号可吸收线缝合一圈黏膜组织，3点位及9点位置牵引丝线，置吻合器，均匀下拉牵引线，顺时针上紧螺母击发，停60 s，松螺母，取出推进器及底钉座，直肠内放置复方角菜酸酯栓2枚，包扎固定肛门，手术结束，切除一圈宽约2～3 cm直肠黏膜。手术要点：首先弧形将直肠前壁盆底腹膜切开并向下游离到男性精囊腺水平(女性到子宫颈水平)；向近心端牵拉直肠，再纵行缝合盆底腹膜，重建盆底；丝线折叠缝合固定直肠，将盆底抬高，缩短肠管，PPH手术把低位多余直肠黏膜切除并炎性黏连固定低位直肠。对照组麻醉满意后取截石位及头低臀高位，手术切口取下腹部正中切口约10 cm，常规入腹，7号丝线折叠缝合远端直肠及乙状结肠，线尾缝合固定于腹直肌前鞘、耻骨结节筋膜，查无异常空隙，常规关闭腹腔[6-7]。肛门紧缩术：麻醉状态下检查肛门松弛程度，肛门如能容纳6 cm以上，则紧缩肛周1/2，如肛门可容纳6 cm及以下，则紧缩肛周1/3。患者麻醉后由肛管后侧肛缘4 cm处行“V”形切口，在紧缩部位肛缘外1 cm处折向肛管；切开皮肤组织，向肛缘游离三角形皮瓣，间断缝合肛管后间隙，关闭肛门后三角，挑起外括约肌浅层及皮下层，肌层折叠缝合，切口缝合到肛缘，修整皮瓣使肛管内切口对合缝合，缝合后尺度为肛门能伸入3 cm为宜，肉眼观察止血彻底后，肛内置入吲哚美辛栓及太宁栓，黄连素纱条及明胶海绵纳肛，加压包扎固定。2组术后常规应用抗生素，术前2～3 d禁食水，保持肛门部干燥；于术后5～6 d第一次排便后给予补中益气丸口服，7～10 d流食。
1.3 观察项目 比较2组治疗一次成功率、术后并发症及复发等情况；采集2组患者术前及术后24 h空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素10(interleukin-10，IL-10)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平，采用放射免疫法测定皮质醇(cortisol，COR)水平。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组手术成功率、并发症比较 观察组一次修补成功102例，一次修补成功率为98.07%，失败2例，失败原因为患者不遵医嘱吸烟咳嗽所导致。对照组一次手术修补成功34例，一次修补成功率为32.69%，失败70例，手术失败患者经重建盆底联合PPH后手术成功。观察组一次修补成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=98.222,P=0.000)。观察组术后发生部分直肠黏膜脱出2例(1.93%)，经PPH手术治愈。对照组术后发生并发症42例(40.38%)，其中肛门紧缩术丝线感染拆除缝线直肠黏膜完全脱出30例，便秘12例，42例经重建盆底联合PPH后成功治愈。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=47.238,P=0.000)。
2.2 2组治疗前后应激指标比较 治疗前2组COR、NE、PGE2水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组COR、NE、PGE2水平较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组间COR、NE、PGE2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后应激反应指标比较
Table 1 Comparison of the stress reaction indicators before and after operation between two groups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.3 2组治疗前后炎性细胞因子水平比较 治疗前2组IL-6、IL-10及CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组IL-6、IL-10、CRP水平较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组间IL-6、IL-10、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后炎性细胞因子水平比较
Table 2 Comparison of the levels of inflammatory cytokines before and after operation between two groups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
3 讨 论
近年来，随着人们生活习惯的变化，直肠脱垂发病呈逐年递增趋势[8]。据统计，刺激性饮食及长期缺乏锻炼人群直肠脱垂发病率约占全部发病的60%以上[9]。目前，引起直肠完全脱垂有以下2种学说：①滑动疝学说，因腹腔内压力增高及盆底组织松弛，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹处直肠前腹膜反折部向下移位，将直肠前壁压入直肠壶腹，最后脱出肛门外；②肠套叠学说，套叠始于直肠乙状结肠交界处，在腹压增加、盆底松弛等因素影响下，套叠部分不断下移，最终使直肠由肛门外脱出。主要症状为有肿物自肛门脱出，初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位；以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样；黏膜糜烂、破溃后有血液流出；内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。
目前，手术治疗直肠脱垂的主要手段，其治疗目的主要为恢复患者排便及控制排便功能，避免脱出的直肠感染。传统治疗多采用直肠悬吊联合肛门缩紧术，但该治疗方案治疗失败率及复发率均较高，疗效并不十分理想。本研究对照组采用传统直肠悬吊联合肛门缩紧术治疗一次修补成功率仅为32.69%，亦证实传统直肠悬吊联合肛门缩紧术治疗直肠脱垂疗效欠佳。因此，如何提高直肠脱垂的手术成功率已成肛肠科临床亟待解决的问题。直肠脱垂病因较复杂，治疗棘手，故对治疗术式的选择至关重要。重建盆底技术直肠脱垂效果确切，已成为治疗直肠脱垂的首选方案。PPH于2005年由朗格博士发明并带入中国，将复杂的传统手术步骤简化成简单的黏膜吻合，手术创伤小，术后恢复快，医患广泛接受[10]。PPH手术将直肠多余黏膜切除，同时PPH吻合口深达直肠肌层，愈合后与周围组织粘连，阻止直肠黏膜滑动，从而极大提高了手术成功率，降低了直肠脱垂术后并发症发生及复发。本研究观察组采用重建盆底联合PPH治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者，治疗后手术一次成功率明显高于对照组(P<0.05)，且术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。表明该治疗方案较直肠悬吊联合肛门缩紧术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂有明显优势；因盆底重建手术分离盆底范围广，部位准确，使复位盆底固定更加牢靠，能很好地解决滑动疝学说机制；PPH微创、操作简单、不良反应少、并发症少、疗效确切，能很好地解决肠套叠学说机制。
手术治疗属有创治疗，手术创伤及麻醉药物的应用均可对患者机体炎症细胞因子及应激反应造成影响，影响患者术后康复。本研究结果显示，治疗后2组炎症细胞因子水平及应激反应指标均较治疗前明显升高(P<0.05)，表明2种手术治疗方案均可对患者机体炎症细胞因子水平及应激反造成一定的影响；但2组间术后炎症细胞因子水平及应激反应指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示重建盆底联合PPH不增加Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者机体的应激反应。
综上所述，重建盆底联合PPH可有效治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，且对术后患者炎症及应激反应无明显影响，值得临床推广应用。
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