百草枯是一种强有力的除草剂，在发展中国家广泛使用，其对人体具有强毒性。成人致死量为20%百草枯溶液5～15 mL(20～40 mg/kg)[1]。近些年来，口服自杀是主要的中毒方式，目前百草枯中毒缺乏特效解毒药。中毒发展进程是早期发生急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury/acute respiration distress syndrome,ALI/ARDS)、多器官功能障碍综合征(multiple organs dysfunctional syndrome,MODS)、心肌损害甚至死亡，中晚期发生肺纤维化以及与呼吸衰竭相关的死亡。目前治疗以减少毒物吸收，通过血液净化等方式促进毒物排出、清除氧自由基，糖皮质激素抗炎，吡非尼酮抑制肺纤维化进展为主。然而，所有的治疗均缺乏循证医学支持。乌司他丁是从男性尿液中提取的非特异性蛋白酶抑制剂，不仅可以抑制胰酶和氧自由基，还可以阻止炎症因子的产生与释放，进而阻断炎症瀑布反应。乌司他丁对百草枯中毒的机制可能有效。但有研究报道，乌司他丁对百草枯中毒引起MODS的影响差异是没有统计学意义的[2]。因此，乌司他丁对于百草枯中毒的疗效迫切需要理论支持。本研究用Meta分析的方法从ALI/ARDS、MODS、呼吸衰竭、肺纤维化的发生率和病死率以及白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)的下降幅度6个方面评估乌司他丁治疗百草枯中毒的疗效。

1 资料与方法

1.1 检索方法 通过检索中国知网、万方数据库、维普网、Pubmed、Embase、The Cochrane Library中关于百草枯中毒和乌司他丁的所有文献，截至时间为2017年2月。检索中文主题词为百草枯、百草枯中毒、乌司他丁，英文主题词为paraquat、paraquat poisoning、ulinastatin 。

1.2 纳入与排除标准 纳入的文献必须符合以下标准：①纳入文献中包括随机对照试验和回顾性病例分析；②纳入文献中患者均为口服中毒；③试验组患者接受乌司他丁治疗，对照组为空白对照或生理盐水对照，其他治疗均一致；④每篇纳入文献中包含一个或者多个评价指标，病死率，ALI/ARDS、MODS、肺纤维化、呼吸衰竭发生情况以及IL-6的变化。排除标准：个案、综述、动物实验、重复数据、无对照研究，以及用于评估连续性变量却没有提供就诊时间及变量基线值的文献。

1.3 提取数据 2名评估员分别阅读文章标题和摘要，然后剔除不符合纳入标准的文献。对于有争议的文献由第3名评估员精细阅读后评估是否纳入。纳入的文献应该包括以下基本特征：第一作者，发表年份，就诊时间，患者年龄和地区分布，文献类型，标本数量，治疗无效的诊断，对照组与乌司他丁组的治疗。由2名评估员重新评估、复核从纳入文章中提取的数据，并独自录入标准化EXCEL表格。

1.4 证据等级 用 Revman 5.3中包含的偏倚风险评估工具评估所有的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的证据等级，用Newcastle Ottawa Scale评估非随机对照试验(non-RCT)的证据等级。

1.5 统计学方法 应用Revman 5.3软件处理数据。根据数据类型分别使用二分类变量及连续性变量进行Meta分析。对于没有异质性的评价结果用固定效应模型进行合并，中等-低异质性采用随机效应模型进行合并。因为对于连续性变量的评估，各纳入文献的检测方法不明确，且计量单位不一致，故采用标准均数差(standard mean difference，SMD)分析连续性变量指标。各研究采用I2评价异质性高低，0<I2≤25%为无异质性，25%<I2≤50%为低异质性，50%<I2≤75%为中等异质性，I2>75%为高异质性。当异质性>25%,采用亚组分析或敏感性分析，以发现异质性来源，并评估结果的稳固性。

2 结 果

2.1 纳入文献 检索到了大量关于百草枯与乌司他丁的文献，阅读标题后剔除与纳入标准不相符的文献，剩余244篇文献，其中CNKI 77篇，万方数据库89篇，维普网61篇，Pubmed 17篇，在Embase和The Cochrane Library中未检索到相关文献。随后，阅读摘要，排除了141篇关于动物实验、多种药物混合使用的文献。阅读剩余的全文，剔除了重复发表、数据重复的79篇文献。同时，剔除了9篇用于评估连续性变量，但未提及就诊时间或基线值的文献。最终，本Meta分析纳入15篇文献(9篇RCT和6篇non-RCT)[3-17]。

2.2 纳入文献的基本特征 15篇文献中包括1 133例百草枯中毒患者，其中RCT组663例，non-RCT组470例。乌司他丁组589例，对照组544例。同时，本Meta分析对纳入文献中的359例患者进行了ALI/ARDS发生情况的统计学分析，对414例患者进行了肺纤维化发生情况的统计学分析，对202例患者进行了呼吸衰竭发生情况的统计学分析，对862例患者进行了病死率及治疗无效的统计学分析，对651例患者进行了MODS的统计学分析，对238例患者进行了IL-6的统计学分析。

本研究用偏倚风险评估工具评估纳入RCT文献的证据等级，其中只有3篇文献提及选择方法，所有文献均未提及分配方法及盲法，但所有文献均完整报告了每个结局指标的数据，未出现选择性报告。其他风险尚不清楚(图1)。用Newcastle Ottawa Scale评估non-RCT文献的证据等级，6篇non-RCT文献的证据等级介于4～5之间，提示中等证据水平。

图1 纳入文献的偏倚风险图

Figure 1 Bias risk map for literature

2.3 评价指标的Meta分析结果

2.3.1 病死率差异 对病死率分析分别各有6篇RCT及non-RCT文献，包括862例患者。分析结果提示乌司他丁可以有效减少百草枯中毒患者的病死率(OR=0.41，95%CI=0.31～0.55,P<0.01),I2=0%，提示无异质性(图2)。

2.3.2 MODS发生差异 对MODS发生差异分析分别有4篇RCT及3篇non-RCT文献，包括651例患者。分析结果提示乌司他丁可以有效减少百草枯中毒患者MODS的发生(OR=0.52，95%CI=0.37～0.72,P<0.01)，I2=0%, 提示无异质性(图3)。

2.3.3 IL-6降低幅度变化 对IL-6降低幅度变化差异分析分别有2篇RCT及1篇non-RCT文献，包括238例患者。分析结果提示乌司他丁可以增加百草枯中毒患者IL-6降低幅度(SMD=1.13，95%CI=0.73～1.53,P<0.01)，I2=47%, 提示低异质性(图4)。

2.3.4 ALI/ARDS发生差异 对ALI/ARDS发生差异分析分别有3篇RCT及1篇non-RCT文献，包括359例患者。分析结果提示乌司他丁可以减少百草枯中毒患者ALI/ARDS的发生(OR=0.35，95%CI=0.21～0.57,P<0.01)，I2=0%,提示无异质性(图5)。

2.3.5 肺纤维化发生差异 对肺纤维化发生差异分析分别有1篇RCT及3篇non-RCT文献，包括414例患者。分析结果提示乌司他丁可以减少百草枯中毒患者肺纤维化的发生(OR=0.46，95%CI=0.28～0.74,P=0.002).I2=0%,提示无异质性(图6)。

2.3.6 呼吸衰竭发生差异 对呼吸衰竭发生差异分析分别有2篇RCT及1篇non-RCT文献，包括202例患者。分析结果提示乌司他丁可以减少百草枯中毒患者呼吸衰竭的发生(OR=0.24，95%CI=0.13～0.47,P<0.01)，I2=0%，提示无异质性(图7)。

图2 乌司他丁治疗百草枯中毒相关病死率的森林图

Figure 2 Forest plot showing the effect of the ulinastatin on mortality of paraquat poisoning

图3 乌司他丁治疗百草枯中毒相关MODS的森林图

Figure 3 Forest plot showing the effect of the ulinastatin on the incidence of MODS

图4 乌司他丁治疗百草枯中毒相关IL-6变化的森林图

Figure 4 Forest plot showing the effect of the ulinastatin on change value of inflammation cytokine IL-6

图5 乌司他丁治疗百草枯中毒相关急性肺损伤的森林图

Figure 5 Forest plot showing the effect of the ulinastatin on the incidence of ALI

图6 乌司他丁治疗百草枯中毒相关肺纤维化的森林图

Figure 6 Forest plot showing the effect of the ulinastatin on the incidence of lung fibrosis

图7 乌司他丁治疗百草枯中毒关于呼吸衰竭的森林图

Figure 7 Forest plot showing the effect of the ulinastatin on the incidence of respiratory failure

3 讨 论

本Meta分析结果显示乌司他丁对于百草枯中毒的疗效是肯定的，乌司他丁可以增加IL-6的降低幅度，进一步控制炎症反应，减少ALI/ARDS、MODS的发生，且随着病情的进展减少肺纤维化的发生，同时减少整个病程中的呼吸衰竭及病死率。

乌司他丁近年来因为其强大的抗炎作用而引起注意，但乌司他丁对于百草枯中毒的治疗效果目前仍存在争议。百草枯进入人体后作为一种电子受体，参加氧化还原反应，消耗还原性烟酰胺腺嘌呤二核甘酸磷酸、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶后产生大量的氧自由基，进而造成NrF-2-ARE信号通路异常[18-19]、膜脂质过氧化、蛋白质变性等。同时，百草枯中毒引起NF-κB过度表达及亚基移位[20]、下调过氧化物酶增殖体激活受体γ通路[21]、高迁移率蛋白B1增加[22]、小窝蛋白1明显磷酰化[23]，上述因素均可导致炎症因子IL-6、IL-8 、IL-10、多形核白细胞、TNF-α、IL-17等炎症因子增加。过度产生的氧自由基及无菌的炎症反应均可导致ALI/ARDS、急性肾损伤及MODS甚至死亡。与MAPK通路、Notch1信号通路、TGF-β1/Smad3信号通路有关的上皮细胞向间叶细胞转化增多[24-25]和基质金属蛋白酶失衡[26]以及加剧炎症反应造成Hyp、CTGF、VEGF、PDGF、基质金属蛋白酶2和其他纤维化因子增加，导致肺纤维化、呼吸衰竭。研究表明乌司他丁可有效减轻百草枯中毒引起的ALI/ARDS及近端肾小管上皮细胞损伤[27-28]，可能与组织转化生长因子减少有关[29]。文献报道乌司他丁也可剂量依赖性地减弱与百草枯中毒有关的蛋白酶相关的心肌细胞损伤[30]，并可有效降低急性心肌梗死患者心肌细胞凋亡率[31]，考虑乌司他丁具有保护心肌细胞的作用。表明乌司他丁可有效减少MODS的发生。

本Meta分析包括二分类变量分析结果(ALI/ARDS、MODS、肺纤维化、呼吸衰竭、病死率)，其差异均有统计学意义且无异质性。使用敏感性分析证明结果是稳固的。因为有超过10篇文献对病死率进行了统计学分析，用绘制漏斗图评价发表、报告偏倚，结果显示漏斗图是不对称的。原因为纳入文献证据等级不高且所有的中毒剂量、就诊时间、样本数均不一致。

纳入文献中关于IL-6的分析，其中中毒剂量及就诊时间在15篇文献中均不相同，采用变化值而非基线值或最终值对其进行评价。结果显示乌司他丁可增加百草枯中毒引起的IL-6的下降范围，但存在异质性，考虑中毒剂量与IL-6值具有平行关系，故拟以就诊时间为分界点进行敏感性分析、亚组分析，但由于与此指标相关文献较少，未进一步进行分析。

本研究不足：①纳入文献的证据等级不高及病例数较少会对结果造成一定的影响，故需要大量高质量的RCT证明乌司他丁对百草枯中毒的有效性，但因百草枯的高致死率，实施大规模高质量的RCT很困难；②本Meta分析发现对照组及乌司他丁组均有血液净化及糖皮质激素治疗，而乌司他丁组获益更多，也许可以说明乌司他丁在百草枯中毒方面可以提供糖皮质激素所不能提供的作用，如抗氧自由基更强的抗炎作用，但由于纳入文献中涉及多个炎症因子及氧化相关因子，其就诊时间或者基线值结果缺失，使得难以进一步评估乌司他丁的更多作用。

总之，乌司他丁治疗百草枯中毒，与单纯使用糖皮质激素相比，可以有效增加IL-6的下降范围、减少MODS的发生、降低病死率。因此，应关注乌司他丁在治疗百草枯中毒方面的作用。

[参考文献]

[1] 中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)[J].中国急救医学,2013,33(6):484-489.

[2] 冯筑生,范颖楠,尹文，等.乌司他丁治疗急性百草枯中毒的系统评价与meta分析[J].临床误诊误治,2016,29(6):68-72.

[3] 杨红蕾,岳惠波.乌司他丁与甲强龙联合救治百草枯中毒患者的临床研究[J].临床医学工程,2012,19(11):1943-1944.

[4] 李俊宝,郑玉芬,张向英，等.常规应用乌司他丁联合复方丹参注射液对百草枯中毒患者肺损伤的疗效观察[J].国际呼吸杂志,2014,(8):573-575.

[5] 王军.乌司他丁对急性百草枯中毒肺损伤患者血清炎性因子水平的影响[J].山东医药,2011,51(31):62-63.

[6] 张金英,郭立莎,纪洪新，等.百草枯中毒患者核转录因子kB的变化及乌司他丁的干预作用[J].滨州医学院学报,2016,39(1):33-35.

[7] 万毅捷.探讨百草枯中毒的治疗效果[J].医药前沿,2016,6(9):236-237.

[8] 王磊,蒋宇飞,郑曼琳，等.血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒的临床研究[J].海南医学,2016,27(19):3143-3145.

[9] 梁军,吴健鹤.乌司他丁联合血液灌流治疗急性百草枯中毒的临床观察[J].中外医疗,2013,32(11):125-126.

[10] 范小勇,许震,郝向峰，等.乌司他丁联合甲强龙治疗百草枯中毒的疗效研究[J].中国实用医药,2011,6(17):53-55.

[11] 梁玉鹃,高渝峰,史晶，等.乌司他丁对急性百草枯中毒致肺损伤的临床观察[J].岭南急诊医学杂志,2013,18(3):199-200.

[12] 宗道然.研究乌司他丁联合甲强龙治疗百草枯中毒的临床疗效[J].中国现代药物应用,2015,9(19):146-147.

[13] 雒番阳,刘卓,黄杨，等.不同剂量乌司他丁治疗急性百草枯中毒的临床对照研究[J].解放军医药杂志,2016,28(9):75-77.

[14] 史晓峰,李莉娜,王勇强，等.血液灌流联合血必净治疗百草枯中毒的观察[J].中华劳动卫生职业病杂志,2014,32(11):858-860.

[15] 潘莉,刘媛媛,吴晓飞.乌司他丁对急性百草枯中毒的疗效观察[J].中华全科医学,2012,10(8):1308，1328.

[16] 朱冬菊.乌司他丁联合血液灌流治疗百草枯中毒的疗效观察[J].重庆医学,2014,43(13):1618-1619.

[17] 应群贞.血液净化的序贯治疗联合乌司他丁救治急性百草枯中毒(附12例临床分析)[J].中国急救医学,2010,30(1):23-24.

[18] Zheng D,Li C,wang S,et al. PESK is a novel gene associated with early lung injury in Paraquat Poisoning[J]. Life Sci,2015,123:9-17.

[19] 曹俊,文航华,黄涵柽,等.Nrf2-ARE信号通路在百草枯中毒中的研究进展[J].临床急诊杂志,2016,17(9):731-734.

[20] Toygar M,Aydin I,Agilli M,et al. The relation between oxidative stress,inflammation,and neopterin in the paraquat induced lung toxicity[J]. Hum Exp Toxicol,2015,34(2)：198-204.

[21] Li A,Liu Y,Zhai L,et al. Activating Peroxisome Proliferator-Activated Receptors(PPARs):a new sight for chrysophanol to Treat Paraquat-induced lung injury[J]. Inflammation,2016，39(2):928-937.

[22] Yan B,Chen F，Xu L,et al. HMBG1-TLR4-IL23-IL17A axis promotes paraquat-induced acute lung injury by mediating neutrophil infiltration in mice[J]. Aci Rep,2017，7(1):597.

[23] Huang Y,He Q. Inhibition of c-src protects paraquat induced microvascular endothelial injury by modulating cavelin-1 phosphorylation and caveolae mediate transcellular permeability[J]. Environ Toxicol Pharmacol,2017，52：62-68.

[24] Huang M,Wang YP,Zhu LQ,et al. MAPK pathway mediates epithelial‐mesenchymal transition induced by paraquat in alveolar epithelial cells[J]. Environ Toxicol,2016，31(11)：1407-1414.

[25] Li T,Yang X,Xin S,et al. Paraquat poisoning induced pulmonary epithelial mesenchymal transition through Notch1 pathway[J]. Sci Rep，2017，7(1):924.

[26] Ruiz V，Ordonez RM，Berumen J，et al. Unbalanced collage-nases ITMP-1 expression and eptitheclial apoptosis in ex-perimantal lung fibrosis[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2003,285(5):1026-1036．

[27] Song Z,Chen G,Lin G,et al. The ultra-early protective effect of ulinastatin on rabbit acute lung injury induced by paraquat[J]. BMC-Emerq Med,2013,13(Suppl 1):S7.

[28] She X,Hong G,Tan J,et al. The protective effect of ulinastatin on paraquat induced injury in HK-2 cells and the underlying mechanisms[J]. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi,2015，33(7):501-506.

[29] 宫玉,陈慧,孟兆华，等.褪黑素对急性百草枯中毒大鼠肾损伤保护作用的研究[J].河北医科大学学报,2017,38(6):633-637.

[30] Di M,Li L,Lan C,et al. Effects of ulinastatin on myocardial injury induced by acute paraquat poisoning[J]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2012，24(6):342-345.

[31] 李寿青,王金城,赵龙彪，等.乌司他丁对急性心肌梗死大鼠心脏的保护作用[J].河北医科大学学报,2015,36(2):211-213.