产后骨盆痛是指顺产产后妇女出现骨盆环周围肌肉及软组织疼痛和功能障碍等一系列变化的综合征[1]。由于患者常主诉耻骨联合处痛疼以及查体时耻骨联合距离增宽或上下错位在该病中表现较为突出，故临床中多以产后耻骨联合分离症作为本病的诊断。多发生在围产期，尤其多见于顺产产后，是妊娠期并发症之一。此病发生率较低(1/600～1/30 000)[2]，产后6个月内绝大部分患者可全部恢复[3]。研究证实本病与围产期孕妇增多的黄体素等激素作用及分娩时造成的韧带拉伤有关[4]，故本病多采取非手术对症治疗，其中包括卧床制动、骨盆外固定、局部应用镇痛药、物理治疗、中医针灸及推拿等，以缓解产后痛疼症状、尽快恢复功能。本研究比较低频仿生物电技术、骨盆外固定和卧床制动3种方法治疗顺产产后耻骨联合分离症的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年8月—2016年8月河北省秦皇岛妇幼保健院收治的诊断为顺产产后耻骨联合分离症患者60例，年龄22～38岁，随机分为A、B和C组各20例，均无骨盆外伤史，新生儿出生体质量为2 800～4 200 g。3组年龄、体质量、第二产程时间及胎儿体质量等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 3组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data in the 3 groups
1.2 诊断标准 本研究诊断主要根据[5]：①主诉，耻骨联合处疼痛明显，部分患者会出现腰背部及腹股沟区疼痛，下肢活动受限，翻身困难；②查体，患者耻骨联合处压痛明显、拒按，耻骨联合处间隙增宽，髋关节外展及外旋活动受限；③辅助检查，正常人耻骨间隙为4～6 mm,孕期可增宽2～3 mm,一般认为耻骨联合间隙超过10 mm就会引起症状[6]，依据分离程度将其分为轻度(>10 mm～≤15 mm)、中度(>15 mm～≤20 mm)和重度(>20 mm)，本研究均为重度患者。
1.3 方法
1.3.1 A组(常规护理组) 告知患者侧卧于硬板床上，以左侧卧位为佳，局部制动，不予临床治疗，如患者床上排尿困难时，给予导尿治疗限制患者活动。
1.3.2 B组(骨盆外固定组) 在常规护理的基础上，在产后24 h用宽25 cm左右腹带以患者两侧髂嵴水平为上界,束缚骨盆,以限制耻骨联合的活动, 束带的松紧程度以患者能承受的最大张力为标准, 并且不影响下肢活动及下肢血液循环。
1.3.3 C组(仿生物电技术组) 在常规护理的基础上，于顺产产后24 h应用神经肌肉刺激生物反馈治疗仪(法国，PHENIXUSB4型)对患者耻骨联合处进行局部电生物治疗，频率为6 000 Hz，电流50～60 mA,20～30 min/次，1次/d，持续治疗5 d。治疗前，嘱患者排空小便，患者取平卧位。使用外部电刺激治疗法，共用6个电极片，2片贴于耻骨联合两侧，2片贴于两侧会阴处大阴唇外侧，2片贴于大腿内收肌。其原理就是在骨盆环内外两侧使用相同频率的两股交叉电流，刺激相应肌肉收缩及放松，促进相应区域的血液循环，缓解顺产产后骨盆环的充血水肿状态，并且刺激该区域的神经纤维起到缓解痛疼的作用[6]。
1.4 观察指标
1.4.1 产后骨盆疼痛程度的评估 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]评估顺产产后第5天及产后6周患者的疼痛程度。
1.4.2 产后耻骨联合宽度的测量 用骨盆正位X线片分别测量并记录产后耻骨联合分离症患者治疗前后的耻骨联合宽度，拍片时嘱患者站立，双腿尽量并拢，蹬在支持物上。
1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料比较分别采用F检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组治疗前后VAS评分比较 3组VAS评分呈逐渐降低的趋势，C组优于B组，B组优于A组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 3组治疗前后VAS评分比较
Table 2 Comparison of VAS scale before and after treatment in the 3 groups
分)
2.2 3组治疗前后耻骨联合宽度比较 3组耻骨联合宽度随时间的延长而缩短，C组优于B组，B组优于A组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 3组治疗前后耻骨联合宽度比较
Table 3 Comparison of pubic symphysis width before and after treatment in the 3 groups
3 讨 论
健康非孕期人群耻骨之间有着4～6 mm的间隙[8]，产妇在围产期间隙可以增加2～3 mm的宽度，顺产产后耻骨联合间隙一旦高过10 mm时或耻骨发生错位时则会出现耻骨联合分离的临床症状[9]，多发生在围产期，更多见于顺产产后，经产妇与初产妇发病率基本相同[10]。主要表现为顺产产后24 h内出现的耻骨联合处剧烈痛疼，伴有局部明显压痛，部分患者可放射至腰背部、会阴部及腹股沟部，活动受限，如翻身困难、髋关节外展外旋活动障碍等。产前患者多根据超声检查提示耻骨联合分离的宽度。产后患者主要是依据影像学检查，如骨盆正位X线片可提示耻骨联合分离的宽度，判断骨盆环整体的稳定性及耻骨联合有无错位时，则可加拍单腿站立的骨盆正位片；骨盆CT多用于诊断慢性耻骨联合分离的患者，判断骨盆环的骨质及骨盆关节内部的改变；MRI因其对软组织的良好显示，可应用于耻骨联合分离症患者的临床诊断，帮助显示骨盆环的韧带损伤情况及骨盆关节软骨的改变。
对于产后耻骨联合分离症的诊断现无明确的标准，多根据患者的临床表现、查体及相应的辅助检查诊断。近年来有研究表明，耻骨联合分离症患者的临床严重程度与耻骨联合的宽度并没有相关性[11]，但耻骨联合分离症症状的缓解程度与耻骨联合宽度的缩小有一定相关性[12]。耻骨联合分离症临床治愈的标准为耻骨联合处痛疼的缓解或消失，局部压痛及改变体位时局部痛疼缓解，下肢活动、髋关节的外展及外旋活动自如，X线片显示耻骨联合间距离<10 mm。
造成顺产产后出现耻骨联合分离的主要因素包括：妊娠期不断升高的激素水平如黄体素等，造成骨盆韧带过于松弛；顺产产时产妇大腿过分外展，产时用力不当或姿势不正确；胎儿相对较大，第二产程延长，胎儿压迫骨盆环时间长；较大的外力作用，如阴道助产(胎头吸引或产钳助产等)；也有个别产妇耻骨联合构造与健康人比较相对薄弱；妊娠期间孕妇体质量增加过多过快，肥胖增加了骨盆底的负担。由于上述因素，致使产妇的骨盆环周围组织充血水肿及韧带拉伤，出现相应的功能障碍及痛疼，即形成了产后骨盆痛疼。目前对于本病的认识还主要关注于耻骨联合分离的程度和形式上，国内学者更倾向于使用产后耻骨联合分离症作为本病的诊断。
对于顺产产后耻骨联合分离症的患者，随着妊娠结束、孕期升高激素(如黄体素等)作用的消失，胎儿对骨盆环的压迫解除，骨盆自然收缩，骨盆环周围充血水肿逐渐消退，其中大部分病患在产后6个月症状有所缓解，故目前治疗方式较为统一，以非手术治疗为主，治疗目标为短时间内减少患者的痛苦、尽快恢复功能。近年来虽然在耻骨联合分离症治疗方面取得了一定成果，但仍没有达成共识。
目前主要治疗方法有短期卧床、骨盆带束缚、利多卡因注射、红外线照射及中医针灸、推拿等。现临床上多采用卧硬板床休息，对于产后痛疼剧烈的患者，此治疗方法必不可少，但单采用此方法，治疗周期长，长期卧床可造成褥疮、皮肤坏死、肺部坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症。在卧床休息的基础上，加用骨盆带束缚，此法可促进软骨及韧带愈合，但需长期骨盆处加压包扎，影响局部血运，舒适度差，患者依从性差。应用麻醉药物如利多卡因或布比卡因添加激素在耻骨联合裂口上下缘韧带进行痛点阻滞，镇痛效果明显，但此方法为有创，且在产后哺乳期不良反应方面存在争议，仍未被普遍接受。利用红外线照射耻骨联合部位，可有助于改善血液局部循环，缓解疼痛，但产后长时间照射可引起局部皮肤的破损。中医针灸及推拿治疗，虽在临床上取得了一定效果，但由于个人手法不同，在应用力度和方位上有偏差，尚不能广泛推广。因此，寻找一种起效快速、无创、同时针对产后骨盆痛有效的物理措施至关重要。本研究采用的仿生物电技术疗法是通过不同频率的电流刺激,使肌肉不自主被动收缩,肌肉有节律的收缩和放松，增加骨盆环周围的血流速度，缓解周围组织充血水肿的状态，从而起到短时间内缓解疼痛的作用。
本研究通过对60例顺产产后耻骨联合分离症产妇进行临床分析、比较发现，采用仿生物电技术治疗耻骨联合分离症较骨盆外固定及局部制动起效时间短、效果好。仿生物电技术在临床应用上具有无创、操作简单、价格低廉等特点，患者易于接受,是一种安全、有效的治疗方法，实用性强，值得推广。
[参考文献]
[1] 王轶，吴新宝，杨明辉，等.妊娠相关的骨盆环疾病及治疗[J].北京大学学报：医学版，2015，47(2):368-372.
[2] 刘娟，曾洁，王海兰，等.电刺激治疗围产期耻骨联合分离疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2016，32(2)：181-184.
[3] 杨冬艳.电刺激治疗围产期耻骨联合分离疗效研究(附88例报道)[J].中国医学创新，2017，14(4)：72-75.
[4] 乔杰，张军董，晓俊，等.产后骨盆痛患者耻骨联合分离与疼痛的关系初探[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(1):7-9.
[5] 王丽萍,郭丽娜,王秀艳.仿生物电技术对宫颈癌患者术后康复效果的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2016,23(3)：369-371.
[6] Smith MW，Marcus PS，Wurtz LD. Orthopedic issues in pregnaney[J]. Obstet Gynecol Sur,2015,62(2):103-111.
[7] 王雨卉，刘艳霞.孕产妇耻骨联合分离的临床防治[J].生殖健康,2015,6(1):267.
[8] 周江妍，黄欧平.女性盆底解剖及盆腔器官脱垂诊断评估模式[J].中国实用妇科与产科杂志，2015,31(4):281-285.
[9] 马乐，刘娟，李环，等.产后盆底康复流程第一部分——产后盆底康复意义及基本原则[J].中国实用妇科与产科杂志，2015,31(4):314-321.
[10] Parker JM，Bhattaeharjee M. Peripartum diastasis of the symphysis pubis[J]. N Engl J Med，2014,361(19):1886-1890.
[11] 吴涛,崔蕴威,张奇,等.应用2种内固定方法对骨盆后环应力传导的生物力学比较[J].河北医科大学学报，2015,36(2)：125-128.
[12] 李玉峰，赵洪林，王国敬，等.微创空心加压螺钉与重建钢板治疗耻骨联合分离的疗效比较[J].河北医科大学学报，2016,37(10)：1184-1187.