非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指排除酒精和病毒、自身免疫、全胃肠外营养、肝毒性药物等其他明确的肝损害因素所致的慢性肝病，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1-2]，有较大概率发展为肝癌或肝硬化[3]。目前认为，NAFLD是一种多因素引发的通过早期干预可逆性病理生理过程。随着我国人群膳食结构以及生活方式的不断变化，NAFLD占了脂肪肝病例的绝大部分[4]。为控制NAFLD，做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，本研究对已患NAFLD人群进行知晓率调查，并分析NAFLD患病的危险因素，旨在为NAFLD的防治及改善其预后提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年4月—2015年9月于河北医科大学第一医院体检中心进行体检的人群2 473例，结合体检结果将人群分为患病组和对照组。排除肝肾功能不全者、甲状腺肿大及甲状腺功能异常、严重心力衰竭、心肌梗死及神经系统疾病患者。
1.2 研究内容
1.2.1 问卷调查 包括性别、年龄、文化水平、睡眠质量、吸烟史、饮酒史、既往病史，以及对体检前自身患NAFLD的知晓情况等。
1.2.2 身体测量 包括身高、体质量、血压等。
1.2.3 生化检测 常规抽取清晨空腹静脉血，应用全自动生化分析仪进行血脂、血糖、肝功能以及肝炎标志物的检测。
1.3 诊断标准
1.3.1 脂肪肝诊断标准 参考2010年中华医学会肝脏病学会的诊断标准。诊断同时区分NAFLD和酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver disease，AFLD)。男性饮酒换算成乙醇量≥40 g/d、女性饮酒≥20 g/d，且持续5年以上，或2周内有大量饮酒史，乙醇摄入量>80 g/d则为AFLD；无饮酒史或乙醇摄入量<40 g/周者诊断为NAFLD。介于两者之间的为疑似AFLD。
1.3.2 体质量指数(body mass index，BMI)的分类标准[5]采用我国通用标准：BMI<18.5为低体质量；18.5≤BMI<24为正常体质量；24≤BMI<28为超体质量；BMI≥28为肥胖。
1.3.3 高血压诊断标准 参照2010年《中国高血压防治指南标准》：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。
1.3.4 糖尿病诊断标准 参照中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征诊断标准(2004)：空腹血糖>6.1 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>7.8 mmol/L，和(或)已确诊糖尿病并治疗者。
1.3.5 血脂异常 胆固醇<5.18 mmol/L为正常，5.18～6.19 mmol/L为边缘升高，>6.19 mmol/L为升高；三酰甘油<1.70 mmol/L为正常，1.70～2.25为边缘升高，>2.25 mmol/L为升高；低密度脂蛋白<3.37 mmol/L为正常，3.37～4.12 mmol/L为边缘升高，>4.12 mmol/L为升高；高密度脂蛋白<1.04 mmol/L为降低，1.04～1.55 mmol/L为正常，>1.55 mmol/L为升高。
1.3.6 吸烟 每天至少吸卷烟1支且连续6个月以上，且在调查之日前30天内有吸烟行为者。
1.3.7 饮酒 过去12个月内有饮酒行为的称之为饮酒，否则为不饮酒[6]。
1.4 研究方法 结合体检结果将人群分为患病组和对照组。调查问卷包括性别、年龄、文化水平、BMI、睡眠质量、吸烟史、饮酒史、既往病史等因素。在统计分析NAFLD患病人群知晓率时，将患NAFLD的人群分为知晓组和对照组，比较2组性别、年龄、文化水平、职业社会声望、BMI、睡眠质量、吸烟史、饮酒史对于NAFLD知晓率的影响。
1.5 统计学方法 数据录入采用epidata 3.0进行双人录入进行纠错。对发现的异常值进行回访，如果无法查到原始数据则删除异常值。应用SPSS 22.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；Logistic回归对多分类的自变量进行哑变量设置，并计算OR值。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 人口学特征及单因素分析 本次调查有效人数2 473例，其中男性1 174例(47.5%)，女性1 299例(52.5%)，年龄16～89岁，平均(46.28±16.86)岁。NAFDL患病628例(25.39%)，男性患病413例(35.18%)，女性患病215例(16.55%)。年龄分组中，30～60岁患者患病率最高，为78.34%；BMI分组中，肥胖患者发病率最高，为73.21%。2组高血压、糖尿病、高血脂、睡眠时间、文化水平、吸烟、饮酒等差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 影响NAFLD患病的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析，在校正自变量之间的相互影响后，发现年龄(0=<30岁，1=30～60岁，2=>60岁)、BMI(0=正常体质量，1=低体质量，2=超体质量，3=肥胖)、糖尿病(0=否，1=是)、血脂边缘升高(0=否，1=是)、高脂血症(0=否，1=是)和饮酒(0=否，1=是)是NAFLD发病的危险因素。年龄在30～60岁和>60岁，相对于<30岁是NAFLD发病的危险因素(P<0.05)；低体质量相对于正常体质量是NAFLD的保护因素，而超体质量和肥胖为NAFLD发病的危险因素，OR值分别为4.780和20.518(P<0.05)。见表2。
表1 患病人群的人口学特征及单因素分析结果 (例数，%)
表2 影响NAFLD患病的多因素Logistic回归分析结果
2.3 NAFLD患病人群知晓率及其影响因素分析 628例脂肪肝患者里，有236例知道自己有脂肪肝，占患病人数的37.58%。按照各变量对知晓率进行χ2检验，女性知晓率高于男性知晓率，不吸烟调查对象知晓率高于吸烟和已经戒烟调查对象知晓率，不饮酒调查对象知晓率高于饮酒调查对象知晓率，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同年龄之间的知晓率差异也有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 不同人群NAFLD知晓率分析结果 (例数，%)
3 讨 论
脂肪肝包括AFLD病和NAFLD，2种肝病均有发展成肝硬化、肝癌的风险[7]。脂肪肝患者中大部分是NAFLD患者，全球普通人群中NAFLD患病率高达20%～30%[8]。有研究显示，NAFLD在单纯肥胖儿童中检出率为36.7%[9]。最新的研究指出，肥胖是引起青少年NAFLD最重要的因素，脂肪肝的患病率多处于20%～30%间[4,10-16]。本研究结果显示NAFDL的患病率为25.39%，与相关调查结果相似。
NAFLD与性别、年龄和BMI有关已经被大量研究证实[17-18]。本研究中男性NAFLD的患病率35.18%，远高于女性的16.55%，这可能与男性平时工作压力大、应酬多、摄入高热量食物较多、运动量较少、吸烟和饮酒等不良生活习惯有关。与男性相比，女性血浆中脂蛋白含量及总量明显降低，并且女性体内的脂肪会受到雌激素作用的影响，从而提高了脂肪代谢、抑制了脂肪的储存。年龄在30～60岁年龄段的人群不良生活习惯比较多、工作压力大，是NAFLD发病率高的一个重要危险因素。研究发现，超体质量和肥胖、高血压和糖尿病通常伴随着不同程度的胰岛素抵抗，产生胰岛素抵抗之后，肝脏对脂肪的摄取、氧化及对胆固醇、磷脂等物质的合成和分泌就会产生紊乱，大量的脂肪进入肝细胞导致脂肪肝[19]。本研究显示患病组中超体质量和肥胖、糖尿病、高血压、血脂升高、高血脂的患病率明显高于对照组。表明肥胖、高血压、高血糖和高血脂等均与NAFLD的发生存在相关性。分析原因为肥胖的人其脂肪组织较多，增加了机体内脂肪酸和游离脂肪酸的释放量，肝脏脂肪发生氧化磷酸化以及脂肪酸B氧化受损，进而降低了脂肪酸的分解，增加了三酰甘油的合成并于肝脏处集聚，极易导致NAFLD的发生。此外，本研究发现睡眠时间不足也是NAFLD患病的一个独立危险因素之一，睡眠时间不足是工作压力大、作息时间不规律的主要表现之一，从侧面说明好的生活习惯是预防NAFLD的重要措施。另外，文化水平越高，NAFLD的发病率越低，可能是因为学历越高越能认识到健康生活方式的重要性。
经多因素Logistics回归分析，在校正了自变量之间的关系后，发现年龄、BMI、糖尿病、血脂升高、高脂血症以及饮酒是患NAFLD的危险因素。其中年龄30～60岁和>60岁人群患NAFLD的OR值分别为2.191和3.198，可以看出随着年龄的增加患NAFLD的危险性越来越高，可能是因为年龄比较高的人群相对于年轻人群来说在外就餐的次数更多，接触高脂肪、高热量的食物机会多，导致脂肪肝的患病危险性增加。本研究显示超体质量和肥胖的人群患NAFLD的危险性大大增加，超体质量和肥胖的OR值分别为4.780和20.518，低体质量是NAFLD的保护性因素，OR值为0.095，与众多研究结论一致[1,20]。另外，饮酒也是NAFLD发病的一个重要的危险因素。从这些独立的危险因素中可以看出，不良生活方式是患NAFLD的决定性因素，尤其是中老年体质量超标的男性，外出应酬比较多且吸烟饮酒、缺乏锻炼，是患NAFLD的高危人群。关于NAFLD的相关危险因素，国内外众多研究均有详细的报道。曹男等[21]研究指出年龄、吸烟、血糖升高和BMI是NAFLD发病的相关危险因素。其他研究中还报道了如三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标也与NAFLD的发病密切相关[14]。不同报道对于NAFLD的相关危险因素研究结论的不同可能是因为纳入的研究因素不同，或者与选取的样本量不同有关，这应该引起流行病学研究的关注，以进一步确定脂肪肝病的发病危险因素，做到提前预防。
NAFLD的发病率越来越高不容忽视，对人身体健康危害巨大，同时也对公共卫生事业提出了挑战。所以，从一级预防的角度出发，本研究调查了体检人群对于自身NAFLD患病情况的知晓率，从而为NAFLD的预防提供参考。本研究发现，与体检人群知晓率相关的因素有性别、年龄、吸烟和饮酒。女性、年龄在30岁以上、不吸烟和不饮酒的人群对自身患NAFLD的知晓率比较高，可能这类人群对自身的健康状况更加在意。在我国，吸烟和饮酒的人群绝大多数是男性，匹配了吸烟和饮酒的人群对NAFLD患病知晓率低的结果。值得关注的是，超体质量和肥胖人群与正常体质量人群在NAFLD患病知晓率方面差异并无统计学意义，可见关于超体质量和肥胖会增加NAFLD患病风险并未被普通人群所熟知。另外，不同文化水平对于NAFLD的知晓率差异也无统计学意义，故应普及有关NAFLD患病相关危险因素的知识。从本研究结果可以看出，以后有关NAFLD的宣传应该重点针对吸烟、饮酒和肥胖人群，同时也要照顾到30岁以下和各个文化阶层的人群，这样才能得到更好的防控效果。
本研究对体检人群知晓率的调查在国内尚属首例，能够为NAFLD的预防工作提供有力的参考。但未能对石家庄市的医院进行随机抽样调查，故取得的患病率资料可能会有所偏倚。总之，随着NAFLD患病率逐渐增加，对我国的医疗系统和患者家庭均会造成巨大的压力。因此，在临床的治疗和预防中，早发现、早诊断、早治疗是必不可少的。
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