随着目前医疗水平的不断进步，67%髋部骨折患者可恢复到骨折前的水平，且生存率也大幅度提高。但由于75岁以上的高龄老年人群身体机能衰退严重，髋部肌肉保护性较差，导致初次髋部骨折术后极易发生对侧髋部再骨折。据国内外研究显示，4.4%～15.1%老年髋部骨折患者术后发生对侧髋部再骨折[1]，而该类人群1年内的病死率可达到25%左右。因此，本研究回顾性分析我院收治的389例老年髋部初次骨折患者的临床资料，并探讨发生对侧髋部再骨折的危险因素及治疗策略，以期指导临床治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月—2015年6月我院收治的确诊为老年髋部初次骨折患者389例。其中，男性190例，女性199例；年龄75～94岁，平均(79.3±3.4)岁；左侧179例，右侧210例；骨折类型：股骨颈骨折146例，股骨转子间骨折243例；内固定方式：空心螺钉内固定62例，人工关节置换87例，动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)70例，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)170例。所有患者均参照既往病史、临床症状、主要体征、影像学检查确诊断为髋部骨折，且符合以下纳入标准：①年龄≥75岁；②因颠簸或轻微暴力导致的髋部骨折；③临床资料完整者；④为首次、单侧髋部骨折；⑤均在出院后获得随访，且对研究知情同意。排除标准：①年龄<75岁；②采用非手术治疗者；③因交通意外、高处坠落伤等导致的骨折或病理性骨折；④再次、双侧髋部骨折者；⑤存在精神疾病或意识障碍者。根据患者术后是否发生对侧髋部再骨折分为发生对侧再骨折组(A组)和未发生对侧再骨折组(B组)。
本研究经医院医学伦理委员批准。
1.2 研究方法 回顾性分析2组患者的性别、年龄、初发骨折类型、并发疾病、是否存在骨质疏松、治疗方式、受伤至就诊时间、首次治疗至对侧髋部再骨折的时间间隔、术后卧床时间及恢复情况等临床资料。采用世界卫生组织指定的骨质疏松诊断标准进行骨质疏松的诊断，若T值<-2.5可诊断为骨质疏松，若在-2.5～-1.0范围内表示正常，若>-1.0提示骨量减少。采用Harris髋关节功能评分标准进行髋关节功能评价，评价内容包括疼痛、功能、畸形情况及运动范围等方面，共100分，分为优、良、可、差4个等级。合并内科疾病主要包括高血压、类风湿关节炎、糖尿病、白内障、帕金森病、脑血管疾病及呼吸系统疾病等。
1.3 观察指标 统计患者发生对侧骨折的情况并探讨治疗对策，比较2组患者的一般情况、并发内科疾病情况、术后髋关节规范功能锻炼情况及发生对侧骨折的危险因素。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 对侧髋部再骨折的发生情况及治疗对策 389例老年患者术后随访12～36个月，平均25.2个月。其中，发生对侧髋关节再骨折37例，发生率为9.5%(37/389)。37例患者中股骨颈骨折12例，股骨转子间骨折25例。发生对侧骨折的时间：术后<1年19例，术后1～3年10例，术后>3～5年8例。6例患者给予人工股骨头置换术，5例患者给予空心螺钉内固定，10例患者给予DHS钉内固定，16例患者给予PFNA钉内固定。
2.2 2组一般情况比较 A组年龄高于B组，髋关节Harris评分低于B组，治疗依从性好和术后规范功能训练比例低于B组，并发骨质疏松和内科疾病比例高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组性别、初发骨折类型、术后卧床时间、受伤至就诊时间、内固定方式差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组一般情况比较
2.3 2组并发内科疾病情况比较 A组并发脑血管疾病、高血压、糖尿病、帕金森病、白内障、呼吸系统疾病及类风湿关节炎比例高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组并发内科疾病情况比较 (例数，%)
2.4 影响老年髋部骨折术后对侧髋关节再骨折的多因素分析 以对侧髋关节再骨折(骨折=1，无骨折=0)为因变量，以年龄(≥85岁=1，<85岁=0)、髋关节Harris评分(<75分=1，≥75分=0)、治疗依从性(差=1，好=0)、术后功能锻炼(不规范=1，规范=0)、骨质疏松(是=1，否=0)、并发内科疾病(是=1，否=0)为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示高龄、低髋关节Harris评分、术后不规范功能锻炼、有骨质疏松、有高血压病、有脑血管病是老年髋部骨折术后发生对侧髋关节再骨折的危险因素(P<0.05)，见表3。
表3 影响老年髋部骨折术后对侧髋关节再骨折的多因素分析
3 讨 论
随着我国社会经济的飞速发展，人口老龄化进程的加速，老年髋部骨折的发生率逐年增高，成为老年骨折中的常见类型。由于老年人群，特别是75岁以上的高龄患者多并发骨质疏松[2-3]，并存在多种内科疾病，体质较差，故初次髋部骨折术后对侧髋部再骨折的发生率也相应增高。本研究结果显示发生对侧髋关节再骨折37例，发生率为9.5%，略高于文献报道[4-5]，这可能与本研究选取的病例均为75岁以上的超高龄老年患者有关。
有学者报道，初次髋部骨折手术后约一半的患者可在术后的3年内发生对侧髋部再骨折，70%以上的患者可在术后5年内发生对侧髋部再骨折[6]。本研究结果显示，发生对侧骨折的时间分别为术后<1年19例，术后1～3年10例，术后>3～5年8例。表示术后1年内发生对侧髋部骨折的概率最高，且随着时间的延长，仍不断有患者发生再骨折，术后3年内可能是对侧髋部再发骨折的高风险期。这与Vochteloo等[7]报道的初发和再发骨折的平均时间间隔为18.5个月一致。这可能与患者初次髋部骨折术后髋关节功能尚未完全恢复，术后缺乏规范有效的功能锻炼，加之长期卧床导致髋部及下肢肌肉萎缩，髋关节部位运动协调功能失调，日常活动时易再次跌倒导致对侧髋部再骨折有关。老年患者再骨折后，面临再次手术的风险[8-9]，由于其体质较差，很难耐受再次手术带来的损伤，且术后恢复缓慢，导致再骨折后患者病死率大幅度增加，高达24.1%。因此，探讨对侧髋部再骨折的危险因素并加以预防具有重要临床意义。
本研究Logistic回归分析结果显示，高龄、低髋关节Harris评分、术后不规范功能锻炼、有骨质疏松、有高血压病、有脑血管病是老年髋部骨折术后发生对侧髋关节再骨折的危险因素。这与国外文献报道相一致[10]。随着高龄患者年龄不断增长，并发内科疾病越来越多[11]，身体代偿机制衰退，加之术后制动导致活动减少，骨量减少，机体运动协调能力不足，极易发生跌倒而诱发骨折。骨质疏松是老年人群常见的疾病。本研究结果显示A组并发骨质疏松比例高于B组，说明骨质疏松与对侧髋部再骨折发生有关。有研究显示，随着年龄的增长，骨质疏松的严重程度也逐渐增加，75岁以上高龄患者骨量显著减少，骨显微结构发生异常且骨脆性增加，故给予高龄患者抗骨质疏松治疗可显著改善骨量不断丢失的状态，有效加速骨折的愈合，降低对侧髋部再骨折的发生风险[12-13]。
研究显示，高龄骨折患者并发心脑血管疾病、白内障和呼吸系统疾病是对侧髋部发生再骨折的危险因素[14]。并发脑血管疾病、帕金森病的老年患者由于肢体协调能力下降，运动功能受限，身体平衡性差，走路时步态不稳，易发生跌倒而导致骨折[15]。并发呼吸系统疾病患者呼吸系统的氧合能力降低，发生骨折后长时间的卧床休息，导致四肢肌力减退，加重骨质疏松的严重程度，且缺氧还可导致患者发生晕厥，走路不稳，跌倒而诱发骨折。另外，若患者并发糖尿病、高血压和心血管疾病往往需要需长期服药治疗，治疗上述疾病的药物往往可导致骨质疏松，骨密度降低，在轻微外力作用下即可导致对侧髋部再骨折。因此，对于初发髋部骨折的高龄患者，术后不仅要积极治疗骨折，还应注意内科疾病的诊治，并定期监测骨密度，若出现骨质疏松宜积极给予抗骨质疏松治疗。
本研究结果显示治疗依从性、术后功能锻炼均可影响对侧髋部再骨折的发生，患者若遵医嘱行为差，术后未进行规范功能锻炼，可导致髋关节恢复较差，影响骨折愈合，髋关节僵硬，降低机体的协调性，增加了跌倒的风险。同时，卧床时间过长也是影响骨折愈合的重要因素。但本研究结果显示卧床时间并未对骨折愈合造成影响，这可能与本研究纳入病例较少，观察时间较短有关。长期卧床患者可加重骨质疏松，肌肉出现废用性萎缩，影响骨折愈合。
综上所述，高龄、低髋关节Harris评分、术后不规范功能锻炼、有骨质疏松、有高血压病、有脑血管病是老年髋部骨折术后发生对侧髋关节再骨折的危险因素。在该病的治疗过程中，一方面应选择符合患者实际的内固定治疗方式，另一方面应积极进行抗骨质疏松治疗，并嘱患者积极进行内科疾病的治疗，坚持规范的髋关节功能锻炼，以有效预防对侧髋部骨折的再发生。
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