近年来，全球剖宫产率呈逐年上升趋势，产科既往剖宫产史、子宫穿孔史、子宫破裂史、子宫肌瘤剔除术史等因素是瘢痕子宫的常见原因，其中剖宫产史是引发瘢痕子宫的主要原因[1]，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式也成为临床关注的重点问题。我国现已成为世界上剖宫产率最高的国家之一，剖宫产术后瘢痕子宫孕妇再次妊娠的数量也呈持续增加趋势[2]。由于部分产妇对阴道试产过程中可能出现子宫破裂或急诊剖宫产存在疑虑，多数产妇选择再次剖宫产而放弃试产，进而导致出血量增多、组织损伤、住院时间长和住院费用增加等一系列问题[3]。此外，有研究显示产妇焦虑不安情绪、产痛与其妊娠结局密切相关，采取措施改善产妇的心理状态、减轻其痛感有助于改善妊娠结局[4]。本研究以瘢痕子宫经阴道试产产妇为研究对象，观察剖宫产术后瘢痕子宫再次阴道分娩的可行性、安全性，并探讨使用音乐和心理暗示疗法对此类产妇自然分娩的影响，以期为临床应用提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年10月河北医科大学第四医院东院区收治的瘢痕子宫经阴道试产产妇89例，设为A组，年龄21～40岁，平均(28.1±3.2)岁，孕32～41+3周，平均(37.5±2.0)周，其中接收音乐疗法和心理暗示疗法的46例为A1组，不接收音乐疗法和心理暗示疗法的43例为A2组。选择同期收治的非瘢痕子宫妊娠经阴道分娩产妇80例设为B组，年龄24～42岁，平均(28.5±3.6)岁，孕32+4～40周，平均(38.1±1.5)周。选择我院同期收治的瘢痕子宫再次剖宫产产妇80例设为C组，距上次剖宫产1～10年，平均(4.8±2.2)年，年龄20～40岁，平均(26.9±4.1)岁，孕31～41+2周，平均(38.8±1.9)周。各组产妇年龄、孕周等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 分娩方式的选择 入院后详细了解瘢痕子宫孕妇前次剖宫产的手术方式、手术指征、手术及新生儿情况，用B超检查其子宫瘢痕愈合情况，符合以下条件者可考虑阴道试产：①此次妊娠与上次手术间隔2年以上；②上次手术切口为子宫下段横切口，且经判定其瘢痕愈合良好；③不存在前次剖宫产指征，且不存在新的剖宫产指征；④宫高+腹围不足144 cm，B超检查其双顶径不足9.5 cm，预计胎儿体质量不足3.5 kg；⑤产妇及其家属均同意试产。如不符合试产条件或试产失败则选择剖宫产分娩。 对于剖宫产产妇应完善相关检查，医生应在术前向产妇及其家属告知可能存在的手术风险并签字，按常规流程剖宫产，术后给予补液支持治疗，密切观察阴道出血等情况。
1.2.2 阴道试产管理方法 选择阴道试产产妇应在试产过程中做好相关准备工作(手术、输血和抢救准备等)，观察产程进展、胎心变化、子宫收缩强度，同时注意监测胎心率、产妇生命体征，可视情况需要行人工破膜术，以缩短第二产程，预防母婴并发症。如试产时出现头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂等异常情况，应及时采取措施以免危害母婴健康。如无法顺利阴道分娩可终止试产，转行剖宫产结束分娩。成功分娩后可静脉滴注缩宫素10 U，以促进子宫收缩。
1.2.3 音乐和心理暗示疗法 A1、A2组均接受常规软产道检查，密切观察产妇生命体征、子宫收缩、阴道出血等情况，并做好相应记录。A1组产妇在此基础上接受音乐和心理暗示疗法进行干预。①音乐疗法：进入待产室后播放流畅、舒缓的轻音乐，音量不高于70 dB，不使用耳塞机，并在整个分娩过程持续播放；第一产程应依产妇意愿拟定播放时间，如产妇无特殊要求可连续播放；播放期间助产士与产妇进行亲切交谈，真诚关心产妇，建立良好的护患关系，并向产妇讲解分娩相关注意事项，提高其对分娩及阴道试产的认识，消除其顾虑，缓解其焦虑、紧张情绪；同时向其讲解不良情绪和子宫收缩阵痛对妊娠结局的负面影响，引导其进行腹式呼吸，使其充分放松；进入第二产程后连续播放音乐，在分娩时由产妇根据舒适程度选择侧卧位、半坐位、半坐位或俯卧位分娩。②心理暗示：多与产妇进行眼神和肢体交流，轻握其手，宫缩时帮助其选择舒适的体位，轻柔按摩其腰骶部，与其进行积极的眼神交流，在护理过程中以亲切、柔和的语气询问和实施护理，帮助产妇转移注意力，消除其焦虑情绪和无助感，每次检查时有意给予产妇“有所进展”的暗示，如发现宫缩乏力或胎位异常等情况勿直接告知产妇，应及时采取有效措施进行处理。
1.2.4 其他生产方式 非瘢痕子宫经阴道分娩的B组产妇进入产程后，鼓励产妇选择卧、走、立、坐、跪、趴、蹲等自由体位待产，在分娩时由产妇根据舒适程度选择侧卧位、半坐位或俯卧位分娩；同期收治的瘢痕子宫再次剖宫产的C组产妇，入院完善相关检查后择期剖宫产。
1.3 观察指标 比较各组产妇的妊娠结局、新生儿情况及并发症发生情况，主要指标有产程时间、新生儿体质量、Apgar评分、孕妇出血量、住院时间、住院费用、试产成功率、产褥感染、新生儿并发症和会阴切开率。并于入院时和分娩前采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[5]评估A1组和A2组产妇心理焦虑状况，参考WHO疼痛程度分级标准[6]评价2组产妇的镇痛效果。
1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计量资料比较分别采用F检验、SNK-q检验、独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组妊娠结局及新生儿情况 A、B 2组的产程差异无统计学意义(P>0.05),A组、B组和C组新生儿体质量差异无统计学意义(P>0.05)；B组Apgar评分高于A组，C组出血量多于A组和B组，C组住院时间和住院费用高于A组和B组，A组又高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 各组产程、新生儿体质量、出血量、住院时间和住院费用比较
*P<0.05与A组比较 #P<0.05与B组比较(SNK-q检验)
2.2 各组妊娠结局比较 A1组试产成功38例(82.6%，38/46)，A2组试产成功24例(55.8%,24/43)，A1组试产成功率高于A2组(χ2=7.550，P=0.006)。A组27例试产失败转剖宫产。
A组会阴切开率高于B组(P<0.05)，3组间产褥感染和新生儿并发症差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 A1组和A2组干预前后HAMA和HAMD评分比较 干预前A1组和A2组HAMA和HAMD评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后A1组和A2组HAMA和HAMD评分较干预前明显降低，但A1组降低幅度更大，干预后A1组HAMA和HAMD评分明显低于A2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 各组妊娠结局比较 (例数，%)
表3 A1组和A2组干预前后HAMA和HAMD评分比较
分)
*P<0.05与干预前比较(配对t检验)
2.4 A1组和A2组产程疼痛分级比较 不管是第一产程还是第二产程，A1组疼痛程度低于A2组，A1组Ⅰ级疼痛者多而Ⅲ级疼痛者少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组第一、第二产程疼痛分级比较 (例数，%)
3 讨 论
就瘢痕子宫分娩方式的选择而言，有研究对前次和本次剖宫产手术指征分布情况进行了探讨，结果显示瘢痕子宫是再次剖宫产的主要手术指征(占68.85%)，其次为胎位异常、胎儿窘迫、妊娠合并内科疾病、社会因素等，这与孕妇担心瘢痕子宫阴道分娩过程中子宫破裂危及生命密切相关[7-9]。早在1916年国外学者即提出了“一次剖宫产、永远剖宫产”的观点，这对于有效预防瘢痕子宫破裂有重要作用。但随着医疗技术水平的不断提高和发展，前次剖宫产产妇也可顺利阴道分娩[10]。研究表明，前次剖宫产子宫破裂的发生率与分娩方式无密切关系[11]。也有研究认为剖宫产次数并不会增加子宫破裂的风险[12]。本研究中有2例孕妇因疑似先兆子宫破裂急诊行剖宫产手术，术中证实其均为不全子宫破裂，发生率仅为2.2%。
以往相关文献报道瘢痕子宫孕妇阴道试产的成功率可达80%以上[13-14]。本研究A组试产成功62例，成功率为69.7%，与其相近。有研究对剖宫产术后瘢痕子宫再次阴道分娩的可行性进行了探讨，发现阴道分娩孕妇产后24 h出血量少于剖宫产分娩孕妇，新生儿体质量则低于剖宫产分娩孕妇，指出符合阴道分娩条件的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产具有可行性，但同时认为上述孕妇均需经严格筛选，且符合阴道试产条件，也不能认为瘢痕子宫孕妇阴道试产的成功率与非瘢痕子宫孕妇阴道试产的成功率接近[15]。本研究结果显示，A组、B组的出血量、产程时间、新生儿体质量、产褥感染率、新生儿并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。表明瘢痕子宫对妊娠结局和新生儿情况无明显影响，与周鑫广等[12]报道相符。但在本研究中，A组和B组住院时间短于C组，住院费用和出血量少于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示瘢痕子宫产妇阴道分娩可减少产后出血量，缩短住院时间，减少住院费用，可能对母体更为有利。
作为一种应激源，分娩可在一定程度上影响产妇的心理状态，导致其出现焦虑、抑郁等负面情绪，进而延长产程，并对产妇分娩过程中的配合度及康复进度产生影响，且焦虑越严重，产妇的分娩效果越差[4]。产痛是分娩所产生的一种生理现象，这种疼痛会进一步加大产妇对分娩的恐惧感，受恐惧、紧张等心理因素影响产妇对疼痛的感受也随之加重，进而影响妊娠结局。本研究采用音乐和心理暗示疗法对A1组产妇进行干预，结果显示干预后该组产妇的心理状态明显优于对照组，产程中疼痛明显减轻，且阴道试产成功率显著提高。究其原因：可能是因为音乐疗法能转移产妇的注意力，有效缓解产妇紧张情绪，使其全身放松，减轻其对疼痛的感受，并能促进大脑神经细胞分泌大量内啡肽发挥镇痛作用，进而缓解疼痛[16]，促进自然分娩；而实施心理暗示疗法可增强产妇对自然分娩的期待心理和信心，通过实施正向心理暗示有助于消除产妇的焦虑、紧张和恐惧心理，促使其积极配合分娩，充分调动其潜在能力，进而有效缩短产程，提高顺产率[17]。
综上所述，在严密监测和仔细筛选的条件下瘢痕子宫可进行阴道分娩，而再次剖宫产无法改善母婴结局。与瘢痕子宫再次剖宫产产妇相比，阴道分娩可有效缩短住院时间，减少出血量和住院费用。因此，对于瘢痕子宫再次妊娠产妇，应严格掌握其适应证和禁忌证，如符合阴道分娩条件可给予阴道试产机会，并重视心理指导，增强产妇自信心，消除对阴道分娩的恐惧心理，提高阴道分娩成功率，降低再次剖宫产率。
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