阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)可诱发多种全身疾病，严重影响患者的工作、学习及生活质量，儿童OSAHS还可引起发育迟缓[1]。有报道称在单起交通事故中，伴有OSAHS症状的司机，事故发生率为对照组的6.8倍[2]。目前治疗方法主要分为两大类，即持续正压通气和手术治疗。而手术治疗中悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是治疗该病的主要手术方法，但在未经选择的OSAHS患者中其远期成功率仅约40%[3]。OSAHS患者上气道存在多平面阻塞，往往伴有肥胖、舌体肥厚、舌根后坠，即同时存在腭后区及舌后区阻塞。舌等离子射频打孔消融术(coblation-channelling of tongue，CCT)联合UPPP能够很好地解除腭后区及舌后区的阻塞，治疗重度OSAHS患者获得了很好的效果。本研究总结CCT联合UPPP治疗重度OSAHS后半年的随访资料，以探讨提高治疗多平面阻塞重度OSAHS的效果、手术安全性以及减少并发症的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月—2015年12月河北医科大学第二医院收治的重度 OSAHS患者32例，男性29例，女性3例，年龄25～55岁，平均(43±2)岁。均有打鼾、夜间憋醒、嗜睡、记忆力下降、肥胖等临床症状。病程3～15 年。经多导睡眠监测(polysomnography,PSG)检查，呼吸暂停低通气指数(apnea/hypopnea index，AHI)43～98次/h，睡眠最低血氧饱和度(lowest saturation,L-SaO2)为43%～67%。纤维喉镜Muler法检查确定阻塞平面型[4]:Ⅰ型，狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)；Ⅱ型，狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平)；Ⅲ型，狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平)。本组阻塞平面均为Ⅱ型加Ⅲ型。
病例选择标准:根据 2002年杭州会议制定的诊断和病情程度分级标准[4]，AHI>40次/h确诊为重度OSAHS。排除其他中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征及伴有 OSAHS症状的疾病，如甲状腺功能低下、肢端肥大症等。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 除术前常规实验室检查及心电图、胸部正位X线片检查外，需 24 h动态心电监测、肾功能检查及血压监测，请内科会诊协助用药降血压、血糖至手术安全范围，控制心律失常，静脉用药改善循环和营养心肌。夜间用持续正压通气 (continuous positive airway pressure，CPAP)呼吸机7 d，以改善夜间血氧饱和度。
1.2.2 麻醉及手术方法 在清醒状态鼻咽喉黏膜表面麻醉纤维喉镜引导下经鼻气管插管全身麻醉完成CCT联合UPPP。
UPPP方法：用Reflex5874号刀头(7档切割，3档止血)于悬雍垂两侧对称切开软腭口咽面黏膜，切除部分软腭组织；切除至扁桃体上极，并于扁桃体被膜外切除双侧扁桃体，修剪腭舌弓和腭咽弓，无张力缝合腭舌弓与腭咽弓，缝合两弓时与咽侧壁肌层缝合固定，尽量扩大咽腔左右径；腭咽弓的处理尤为重要，切除与否及切除多少根据咽后壁黏膜的松弛度而定，以两弓缝合后咽侧索与咽后壁黏膜皱襞消失而变得平整为宜；于悬雍垂两侧呈倒“U”形切除软腭口咽侧黏膜，消融腭帆间隙肥厚的脂肪组织，注意勿伤及肌肉及鼻咽侧黏膜，重建悬雍垂；术后可见有完整的腭咽弓及悬雍垂，但整体形态向上、向前靠，悬雍垂功能保持，口咽通气道增加；成形后软腭及悬雍垂肥厚问题较为突出者用Reflex4855号刀头从软腭游离缘及悬雍垂根部向硬腭方向进行打孔消融，共打3～5孔，能量级5级，每孔消融时间15 s。
CCT方法：用舌尖缝合线将舌拉出口外固定，主要选择在舌盲孔前后10 mm及距舌尖25 mm处；将舌横径分为3份，中央1/3处及外1/3为可选择的进针点；中间与外周1/3交点处最危险；用Reflex4855刀头蘸生理盐水后，置于舌部治疗点，使等离子刀进入黏膜下，然后在黏膜下向后下潜行<1.5 cm，进针间距为>1.0 cm；作用点相隔≤1.0 cm；全程使用Reflex4855刀头，5档消融，4档止血，每点消融时间约15 s；术中彻底止血，术毕再次全面仔细检查术腔，确定无活动性出血点；带气管导管送复苏室，待清醒后6～8 h拔出气管导管。
1.2.3 术后处理 术后当日即可进流食，2周内软食。抗生素预防感染3 d。酌情给予地塞米松10 mg/d静脉滴注3 d，含漱液2次/d含漱1个月。嘱患者出院后科学合理膳食、加强运动、减轻体质量。
1.2.4 疗效评定标准 采用2002年杭州会议制定的诊断和病情程度分级标准作为疗效评定标准[4]：治愈，AHI<5次/h，L-SaO2>90%，症状基本消失；显效，AHI<20次/h和降低≥50%，症状明显减轻；有效，AHI降低≥25%，症状减轻；无效，AHI降低<25%，症状无明显变化。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
32例患者术后半年全部行PSG复查，治愈8例，显效16例，有效7例，无效1例，总有效率为96.9%(31/32)。术后半年AHI低于术前，L-SaO2高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
4例术后进食流质时出现鼻腔反流，2周后消失。2例术后舌根黏膜溃疡，经含漱、对症处理后消退。未出现严重并发症。术后半年复诊，体质量指数正常13例，超体质量15例，肥胖1例。
表1 2组手术治疗前后疗效指标比较
3 讨 论
3.1 等离子技术可行性 舌扁桃体因其部位特殊，手术暴露不佳，操作尤为困难，术后一旦出血容易导致难以收拾的局面，一直以来被视为手术“禁区”，等离子的出现使得舌扁桃体的切除成为可能。等离子辅助下的舌扁桃体手术可以选择3种方法：①舌扁桃体打孔消融术；②舌扁桃体融切术；③舌扁桃体被膜外融切术[5]。
等离子射频手术是国外近年发展起来的以电化学为基础的新技术[6-7]。本研究采用等离子低温射频消融舌体部分治疗，取得了较好的效果，原因在于其等离子效应和性能。①可行性：射频能量使刀头和组织间的电解质液形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，使靶组织中的细胞在低温下(40～70℃)被打开分子键，使目标组织中的分子逐层融解，分解为简单的碳水化合物和氧化物，形成切割和消融组织的效果。②安全性：由于采用了双极技术，电场仅存在于电极间，不进入患者身体，单极电手术设备的工作温度>300 ℃，而等离子手术系统是在70℃以下的低温场发挥作用；通常工作温度为45 ℃，不伤及神经及血管，因而是安全的。③可控性：手术刀头以打孔的方式通过钻膜进入舌体组织，在进行有效的消融时，不伤及黏膜组织，故手术具有可控性。④有效性：等离子射频手术使舌体黏膜下造成组织凝固性坏死，坏死组织脱落吸收后经由纤维组织修复产生瘢痕收缩，形成组织体积减容的效果，扩大了舌后气道，故具有有效性。
随着等离子技术的不断发展，其在OSAHS患者上气道外科的手术方式也在不断相应扩展，如与OSAHS发病相关的鼻腔、鼻咽、口咽甚至下咽部的良性或者部分恶性占位性疾病的切除均可以使用特殊的等离子刀进行外科手术处理，最终达到既能切除占位性病灶又能治疗OSAHS的目的[8]。
3.2 CCT OSAHS是因睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状[9-10]。国外流行病学调查显示，OSAHS患病率为2%～5%，男性明显多于女性，并可引起多种其他系统的并发症[11]。重度OSAHS患者上呼吸道往往存在多平面阻塞，并伴有肥胖、舌体肥厚、舌根后坠等。单纯腭咽平面狭窄仅占OSAHS患者的25%[12]。以往单一的悬雍垂腭咽成形术对同时存在舌根或喉咽平面阻塞的多平面阻塞重度OSAHS患者治疗效果不佳；颏舌前移，上颌骨、下颌骨前移等已用于临床，但因其术式复杂或术后患者痛苦较大未能广泛应用[13]。等离子低温射频消融手术在治疗中显示出很大的优越性：①有明显的组织减容效果，同时保护了舌体表面黏膜；②治疗温度低、作用范围局限，对周围组织损伤极少；③射频在使通过胶原收缩减小组织体积的同时，能够对切割区域相连的小血管产生止血效果，可避免出血、舌内血肿等并发症；④可以重复治疗，一般在3～4周后进行，但应避免在同一点上重复治疗[14-15]。
传统的以舌为中心的外科手术难度大且并发症多，不易为患者接受，也使临床医生感到棘手。CCT是一种新兴的微创外科技术，能在术中同时处理多个狭窄和阻塞平面，术中损伤小，出血少，治疗时间短，重度OSAHS采用CCT联合UPPP治疗的优点是安全、痛苦小、出血少，特别是在舌体消融上优点更突出。
3.3 CCT的手术并发症及防治 殷敏等[16]报道CCT的手术并发症主要有出血、舌下神经暂时性麻痹、软腭或舌根溃疡及舌根脓肿等，总发生率约为2%，绝大多数属于轻症，也有发生舌根脓肿及口底水肿影响呼吸等较严重并发症的报道。对于出血的处理，按“舌三分法”[17]进行消融多可以避免损伤舌动脉的主干，小的局部黏膜出血可以通过局部压迫及等离子射频的凝血功能加以解决，对于大的出血(多是伤及较大的血管分支)，可采用缝扎等方式止血。对于舌神经麻痹的处理，只要按“舌三分法”进针消融多可避免损伤舌下血管神经束。术后舌根脓肿多是由于局部继发感染所致，术后应注意观察，并适当使用抗生素预防感染。软腭并发症一般为自限性。对于接受舌部CCT治疗的患者，除了遵循上述原则外，术后慎用大剂量激素，并及时做好对症处理，一般可有效控制严重并发症的发生[18]。舌打孔消融原则上须避开舌动脉和舌神经，以免引发严重的出血及舌瘫并发症，熟悉舌动脉和舌神经的解剖、舌根和舌体进针安全区域的准确把握是舌根舌体等离子打孔消融术有效性和安全性的保证[19]。
3.4 充分的术前准备是保证手术顺利进行的重要环节 睡眠时反复发作的呼吸暂停及低通气，导致反复发作的低氧和高碳酸血症，可导致心律失常、高血压、心力衰竭、冠心病、肺心病、夜间哮喘、脑血管疾病、糖尿病、肾功能障碍等一系列疾病，原因可能为夜间反复的低氧血症、微觉醒、睡眠结构紊乱，导致交感神经兴奋。术前准备除术前常规实验室检查及心电图、胸部X线片检查外，需进一步进行24 h动态心电监测及心功能、肾功能检查，监测血压，药物降血压、血糖，控制心律失常。入院之后，全部患者夜间用CPAP呼吸机7 d，使上气道通畅，提高患者夜间血氧饱和度，增强呼吸调节功能，有利于增强心肌供血及改善血管收缩力，减少术中、术后出血。充分的术前准备是增加手术安全性、减少手术并发症、保证手术顺利进行的重要环节。
3.5 麻醉 术前插管及术后拔管全部是在保持清醒、充分鼻咽喉黏膜表面麻醉经纤维喉镜引导下进行，术毕全部带气管导管送复苏室，清醒后6～8 h拔管。可以预防麻醉苏醒期的气道梗阻和气道组织水肿对患者的威胁，避免了以往重度OSAHS患者预防性气管切开的创伤。
3.6 术后控制体质量，减少复发率 肥胖是OSAHS发生发展的重要危险因素，OSAHS病情有随着肥胖程度增加而加重的趋势。术后应嘱患者合理膳食、加强运动、减轻体质量，以减少复发。本研究术后半年复诊，体质量指数正常13例，超体质量15例，肥胖1例。减轻并控制体质量是OSAHS治疗的基础，更是持续巩固手术疗效的重要保障。
总之，低温等离子技术在OSAHS上气道外科的应用越来越广泛，技术也日臻成熟，其产品发展也越来越先进，种类也越来越多[20]。尽管如此，在实际的临床运用当中，仍然存在大量需要解决的问题，尤其对于初学者，当遇到问题时，容易气馁失去信心甚至最终放弃。对等离子刀头性能的熟悉以及切割时解剖层次的准确把握均需要量的积累，刻苦训练才能熟能生巧。低温等离子技术在OSAHS外科中发挥着越来越重要的作用，与其他新生事物一样，等离子技术在医学的应用也必然经历从认知到熟悉，从探索到发展，最后到质变的过程，相信低温等离子技术与其他更先进的医学诊疗技术，定能满足更多患者的健康需求。
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