脊髓型颈椎病是一种退行性脊柱疾病，其突出的椎间盘、增生的骨赘及肥厚或骨化的韧带组织可压迫颈髓，使四肢出现区域性感觉异常及不同程度的肌力减退，脊髓压迫严重者可出现大小便功能障碍。目前治疗脊髓型颈椎病的手术方法很多，临床常用的有前路减压融合、后路单开门椎管成形[1-2]、后路全椎板切除固定[2-3]及其他混搭手术[4]。其中，脊髓受压节段及是否伴有后凸畸形是选择术式的重要参考依据，对于多节段脊髓型颈椎病或连续型颈椎后纵韧带骨化者多采用后路间接减压术治疗。颈椎曲度不良的脊髓型颈椎病临床多见，对于该类型颈椎病应采用何种术式目前仍未形成统一的指导意见[1-4]。李鹏飞等[1]经临床对比研究发现，接受颈椎板减压内固定(侧块螺钉或椎弓根钉)的患者，其颈椎曲度指数丢失率要明显低于接受颈椎单开门和全椎板减压术患者，侧块螺钉或椎弓根钉能为颈椎提供更好的稳定性。本研究尝试用椎弓根螺钉及侧块螺钉这种混搭固定法联合单开门椎管扩大成形术治疗曲度不良脊髓型颈椎病患者37例，均取得了满意疗效，现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2014年9月—2016年1月在我院接受手术治疗的伴有颈椎曲度不良的脊髓型颈椎病患者33例，其中男性17例，女性16例，年龄40～71岁，平均(56.3±14.5)岁，病程11～32个月，平均(18.2±7.0)个月。多节段椎间盘突出者14例，后纵韧带骨化者13例，黄韧带肥厚伴椎间盘突出者8例；累及C2～5节段者3例，C2～4节段4例，C3～6节段7例，C3～7节段14例，C4～6节段2例，C4～7节段3例；均采用颈后路椎弓根螺钉及侧块螺钉固定联合单开门椎管扩大成形术。固定节段C2～64例，C2～76例，C3～723例。颈椎曲度不良评定标准：颈椎曲度变直(Cobb角=0 °)或颈椎后凸畸形(-20 °≤Cobb角<0 °)[5]。
1.2临床症状 双侧或单侧上肢麻木，手指的精细活动减弱，出现持物困难，受累神经支配肌肉肌力减弱，皮肤触痛觉异常；下肢站立及行走不稳，足底有踩棉花感；腱反射亢进，甚至出现踝阵挛及病理征阳性等。
1.3影像学检查 常规检查颈椎X线、CT及MRI。X线片可观察到颈椎增生及曲度变化情况；CT扫描可明确突出的椎间盘是否钙化及后纵韧带骨化的类型；MRI检查可明确脊髓受压节段及受压程度，协助确定减压范围及固定节段。
1.4手术方法 全麻成功后，取俯卧位，将患者头固定于Mayfield头架上，使颈椎保持前屈状态，采用颈后正中切口，根据病变节段确定切口长度，分离显露至棘突及棘上韧带，沿棘突向两侧剥离椎旁肌肉，显露椎板及颈椎侧块，累及C2者显露出枢椎棘突，于病变节段头尾端各置入椎弓根螺钉。C2椎体进针点位于枢椎椎板上缘水平线下4 mm与椎管内侧缘外7 mm垂直线交点，内倾30 °，上倾20 °；中间椎体根据Magerl置钉法[6]拧入侧块螺钉，C7进针点在侧块中上1/4水平线与中垂线交点，内倾45 °，水平与终板平行。选择肢体症状较重侧开门，以尖嘴咬骨钳在关节突内缘处咬开全层皮质，门轴侧“V”形开槽并保留内层皮质，切断头尾端韧带组织(累及C2者先切除椎板)，将椎板缓慢掀开至45～50 °，开门侧关节突内侧缘修平整，调整颈椎后伸曲度，将预弯的钛棒置入“U”形槽内并锁定，用10#慕丝线将掀开的椎板间断固定在钛棒上，内置引流管后逐层缝合。术后给予抗生素24～36 h预防感染，甲基强的松龙40 mg强化治疗3 d，伤口引流量小于30 mL/d时拔除引流管，戴颈托下床活动。
1.5评估指标 采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)脊髓损害评分表(17分法)评估术后神经恢复情况[7]；神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA 评分)/(17-术前JOA评分)×100%。根据曾岩等[8]的标准评定术后轴性症状，依据严重程度及对生活的影响分为优、良、可、差，其中优和良定为无轴性症状，可或差为有轴性症状。
1.6影像学评价 颈椎曲度变化情况采用颈椎曲度指数评定，在颈椎侧位片上先测量C2～7椎体后下角连线距离a，C3、C4、C5、C6后下角至a的垂直距离为a1、a2、a3、a4，颈椎曲度指数=(a1+a2+a3+a4)/a×100%[9]。
1.7随访 分别于术后3个月、6个月及1年时对患者进行随访，行影像学检查明确脊髓减压情况和颈椎曲度恢复情况。
1.8统计学方法 应用SPSS 16.0软件包分析数据,计量资料比较分别采用t检验、F检验和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
患者均顺利接受手术，术后未出现神经症状加重等情况。手术时间85～158 min，平均(127.9±25.1) min。术中出血210～440 mL，平均(296±49.3) mL。术后JOA评分、神经功能改善率、颈椎曲度指数均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05),但上述指标术后3个月与术后1年差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
根据轴性症状评定标准：优13例，良16例，可2例，差2例，轴性症状发生率12.1%。随访时间12～43个月，平均(22.5±5.3)个月，随访过程中无螺钉松动、脱出及“开门再闭”现象发生(图1)。
表1 术后JOA评分神经功能改善率和颈椎曲度
Table1Postoperative JOS score,improvement rate of nerve function and cervical curvature inden 
*P<0.05与术前比较(SNK-q检验)
3 讨 论
目前用于治疗多节段颈椎病的后路手术方式有多种，无论采用哪种术式，其最终目的是通过解除脊髓后方压迫，促进脊髓向后“漂移”，进而实现脊髓的间接减压。但在临床工作中笔者发现，部分患者除脊髓受压外，尚存在颈椎曲度变直甚至反屈现象，这样在选择何种术式或何种内固定方式时需给予全面考虑。
单纯全椎板减压对脊髓后方压迫解除最彻底，但在随访过程中发现患者颈椎曲度易出现丢失。有学者经对比分析发现，全椎板减压术后轴性症状发生率最高，而颈椎曲度的丢失与术后神经功能恢复差及轴性症状的严重程度存在密切联系[3]。因此，脊柱外科医师尝试通过置入内固定物以恢复颈椎稳定性，椎板支撑钛板、锚钉、侧块螺钉及椎弓根钉被广泛应用于临床治疗中。江丽强等[3]对接受单开门椎管扩大成形术患者的临床随访发现，与缝线组相比，锚钉组和钛板组术后轴性症状严重程度明显降低，且颈椎曲度丢失较少。李鹏飞等[1]通过更深入的比较发现，单开门组、侧块螺钉组和椎弓根螺钉组颈椎曲度指数丢失率低于全椎板组，而侧块螺钉组和椎弓根组曲度丢失率又低于单开门组。这些均说明内固定物的置入的确对颈椎起到了刚性固定的作用。
有文献显示，不同内固定物所提供的颈椎固定强度及稳定性存在显著差别[10-12]。廖邦强等[12]对螺钉丝线、钛板及钉棒建立的模型进行生物力学分析，发现钉棒的抗拔出力最强，钛板次之，螺钉丝线最小。另有学者认为颈椎稳定性的维持多依赖坚强的钉棒固定系统，而颈椎椎弓根螺钉所提供的长期稳定性明显优于侧块螺钉，但椎弓根钉固定后椎间活动度较差[11]。鉴于上述文献所得出的结论，结合本研究中所纳入的病例为颈椎曲度不良的颈椎病患者，其固定的目的不再是维持颈椎原有曲度，而是如何更好地纠正颈椎的曲度不良。因此，在治疗过程中本研究选择椎弓根螺钉与侧块螺钉混搭的固定方法，此方案兼顾了矫形效果和稳定性，但尚存在术后颈椎活动度丢失较多而表现为颈部僵硬。对部分C2节段存在脊髓压迫的患者，枢椎椎弓根钉的置入可以很好地弥补因C2棘突和椎板切除后所丢失的稳定性。通过数据分析发现，颈椎曲度指数不仅得到了很好纠正，而且随访过程中得到了较好维持。
虽然颈椎全椎板切除可以提供更充分的脊髓减压，但术后颈后组织瘢痕形成有再次压迫脊髓的风险。因此，本研究采用单开门椎管扩大成形术来解除脊髓后方压迫，术中将C3～7椎板打磨后45 °掀开，开门侧椎板用丝线固定到对侧的连接棒上，这样不仅维持了颈椎管的相对完整性，还避免了瘢痕组织的再次压迫，更为颈后肌群提供了肌肉附着点，减轻了术后颈后肌群的萎缩[13]。颈椎恢复到弓状序列后可以更好地促进脊髓向后方“漂移” ，而术后神经功能改善率与脊髓整体后移距离和膨胀距离呈正相关[14]。本研究中，术后所有患者的神经功能均获得显著恢复，神经功能改善率达到(62.3±13.8)%，轴性症状发生率为12.1%(4/33)。其神经恢复率与李鹏飞等[1]研究中所报道的恢复率基本相同(60.5%)，但轴性症状发生率则明显低于王帅等[15]采用全椎板减压+侧块螺钉固定术的轴性症状发生率水平(31.3%)，这足以显示出椎弓根螺钉及侧块螺钉混搭固定联合单开门椎管扩大成形术在恢复颈椎曲度及降低轴性症状发生率方面具有的优越性。
C5神经根麻痹是颈椎减压矫形术后最常出现的一种并发症。Bydon等[16]经过大样本(1 001例)的病例随访发现，前路减压术后C5神经根麻痹的发生率为1.6%，后路减压术后的发生率则达到8.6%。许晓诺等[17]采用钛板内固定和丝线悬吊的方法固定掀开的椎板，术后脊髓后移距离平均2.1 mm，未发现有C5神经根麻痹的病例。肖善富等[18]经比较发现，颈椎单开门术中未行内固定物置入的C5神经根麻痹发生率低，而有内固定物使得颈椎曲度获得明显改变的发生率较高，其发生机制可能与脊髓过度“漂移”有关。Du等[3]对接受全椎板减压侧块螺钉固定的颈椎曲度不良患者进行选择性神经根管后壁减压，从而降低脊髓“漂移”后C5神经根的张力，术后亦未出现麻痹患者。本研究虽然未行根管后壁减压，但适当的椎板掀开角度既起到了脊髓减压又限制了脊髓的过度“漂移”，术后随访过程中亦未发现有明显C5神经根麻痹的患者。因此，笔者认为降低术后C5神经根麻痹发生可以通过2种方法实现，即适当限制脊髓的“漂移”和(或)充分松解C5神经根，使其与脊髓一同“漂移”。
总之，颈后路椎弓根螺钉和侧块螺钉混搭固定联合单开门椎管扩大成形术能够很好地矫正患者的颈椎曲度，维持颈椎稳定性，显著促进神经功能恢复，同时降低轴性症状及C5神经根麻痹的发生。
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