骨质疏松性椎体压缩骨折是由于骨质疏松导致的，是临床多见的老年骨折之一，占骨质疏松性骨折的45%[1]。目前手术治疗是改善患者腰背疼痛和生活质量的最佳治疗方式[2]。经皮椎体后凸成形术能在短期内缓解骨折引起的疼痛、恢复压缩椎体高度、矫正后凸畸形，疗效得到了骨科医师的广泛认可[3]，可明显缩短卧床时间、减少并发症。但关于手术时机的选择一直是争论的焦点，不同介入时机是否能取得同样的临床效果，结论并不统一[4]。因此，本研究回顾性分析45例行球囊扩张椎体成形术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料，并依据骨折分期将患者分为急性期组与亚急性期组[5]进行对比研究，旨在探讨球囊扩张椎体成形术应用于急性期及亚急性期椎体压缩骨折的临床疗效。现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 回顾性分析2014年1—6月我院收治的45例行球囊扩张椎体成形术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料。患者临床症状均以腰背部疼痛伴有活动受限为主，无脊髓、神经受压症状，术前行X线、CT、MRI及超声骨密度检查，确诊为骨质疏松性椎体压缩骨折，症状、体征与影像检查相一致。纳入标准：①年龄>50岁，超声骨密度检查T值<-2.5；②CT显示椎体后壁及椎弓根完整；③症状、体征与影像学检查显示疼痛部位与骨折椎体相符；④患者无法耐受长时间卧床等非手术治疗并强烈要求行手术治疗；⑤无其他手术禁忌证。排除标准：①椎体原发和转移瘤者；②伴有下肢神经症状者；③CT显示椎体爆裂骨折、后壁破裂及椎弓根不完整；④严重内科疾病不能耐受手术或明显影响治疗效果者；⑤年龄<50岁；⑥无法耐受俯卧位导致术中依从性差的患者。依据病程将患者分为2组。急性期组(2周以内，A组)23例，男性8例，女性15例；年龄51～88岁，平均(71.6±11.0)岁；单节段骨折20例，两节段骨折3例，共26个骨折椎体，T7～L5，其中T71个，T81个，T111个，T128个，L17个，L22个，L34个，L41个，L51个。亚急性期组(2周～2个月，B组)22例，男性6例，女性16例；年龄58～88岁，平均(74.2±8.8)岁；单节段骨折21例，两节段骨折1例，共23个骨折椎体，T5～L4，其中T51个，T81个，T92个，T113个，T123个，L111个，L21个，L41个。
1.2治疗方法 手术采取俯卧位，肩、髋部垫软垫保持胸腰过伸，有助于椎体高度恢复，悬空腹部避免腹部压迫。手术均由同一组外科医师完成，均选择单侧穿刺。透视定位并比对术前MRI确定责任椎，标记皮肤进针点。手术区常规消毒，铺无菌单，利多卡因于穿刺进针点局部麻醉。C形壁透视，确保正位像责任椎终板呈一线影，棘突位于正中，双侧椎弓根影对称；侧位时，避免责任椎双边影。在正位透视下选择椎弓根影外上象限为穿刺点，当正位像显示针尖过椎体中线，侧位像显示针尖达椎体前中1/3时停止进针，经工作通道放置球囊，在持续透视下缓慢加压注入显影剂膨胀球囊，维持压力14～16 atm，保持2 min后取出球囊，调配骨水泥，于骨水泥“拉丝期”缓慢注入椎体，透视监测，防止骨水泥渗漏并观察椎体内填充情况，当正位像双侧骨水泥弥散良好时停止注射。待骨水泥发热并且达到“面团期”时，拔出注射装置和工作通道。切口缝合并无菌敷料包扎。
术后给予抗骨质疏松治疗，卧床6 h，滚动翻身，6 h后鼓励患者佩戴腰围下地活动。
1.3观察指标 患者术前、术后1 d、术后半年行视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[6]评分(用一标尺，标记有0～10刻度，0表示无痛，10表示疼痛难忍，请患者根据疼痛情况在标尺上标记)。
术后观察患者腰背疼痛是否加重，双侧下肢有无神经症状，切口感染、血肿情况。常规生命体征监护、低流量吸氧6 h。术后1 d、随访时(3个月、半年)行腰椎正侧位X线片，由2位高年资主治医师观察有无骨水泥渗漏，测量骨折椎体前缘、中部高度，并依据术前、术后上述值的差值观察椎体高度恢复情况；测量手术前后骨折椎体侧位X线片上Cobb角(上述测量值均取二位医师测量的平均值)。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料比较分别采用重复测量的方差分析、成组设计的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
患者均完成随访，随访时间8～14个月，平均10.5个月，各椎体骨水泥注入量3～7 mL，平均4.5 mL。2组VAS评分均呈下降趋势，不同时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，组间、组间·不同时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。B组术前、术后Cobb角均显著大于A组，且2组术后Cobb角明显大于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后Cobb角恢复值差异无统计学意义(P>0.05)。B组术前和术后椎体前缘、中部椎体高度小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B 2组术后椎体前缘、中部椎体高度明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B 2组术后椎体前缘、中部椎体高度恢复值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。
A组术后复查X线发现椎体前缘骨水泥渗漏1例，椎间盘骨水泥渗漏1例，均无症状，2组患者切口均1期愈合，住院时间3～7 d，随访时2组均未再出现椎体压缩骨折。
表1 2组VAS评分比较
Table1Comparison of VAS scores between two groups 
分)
表2 2组Cobb角比较
Table2Comparison of Cobb angles between two groups 
*P<0.05与术前比较(配对t检验)
表3 2组手术前后椎体高度恢复情况比较
Table3Comparison of the height recovery of the vertebral body before and after operation between two groups 
*P<0.05与术前比较(配对t检验)
3 讨 论
3.1老年骨质疏松性椎体压缩骨折治疗方法选择 伴随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症的发病率逐年上升[7]，椎体压缩骨折是骨质疏松症常见的并发症之一，症状为腰背部剧痛、活动受限，严重降低患者的生活质量。非手术治疗需长时间绝对卧床休息，老年人因为生理机能退化多出现严重并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等[8-9]。非手术治疗难以恢复椎体高度，远期多遗留后凸畸形，且因缺少适当锻炼可导致骨质疏松进行性加重[10]，胸腰段力线改变，引起腰背部肌肉、筋膜的损伤，造成慢性下腰痛。近年来，经皮后凸椎体成形术被骨科医生广泛用于非手术治疗效果不理想的患者，其原理是经伤椎椎弓根进入椎体内通过扩张实现塌陷椎体复位，再通过植入填充物实现椎体强化[11]，可迅速有效地缓解骨折疼痛，恢复伤椎高度，改善患者生活质量，临床疗效显著[12],并能较好地减少手术并发症[13]。本研究结果显示2组VAS评分均呈下降趋势，说明该种术式可以迅速止痛并有较好的中期疗效。椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果与症状持续的时间没有必然联系，症状持续2～12个月，患者的预后和相关并发症无明显差异[14]。
3.2不同时间点手术的临床疗效 有关经皮后凸椎体成形术对受伤时间较长患者椎体的高度恢复及矫正后凸畸形效果存在争议。有学者认为，对于急性期患者，球囊的扩张作用可较好地恢复椎体高度；而处于亚急性期的患者，仅进行骨水泥注入稳定微骨折，增加椎体刚性，起到止痛、预防椎体高度进一步丢失即可，无需应用球囊撑开，增加治疗费用[15]。本研究结果显示，术后2组椎体前缘、中部椎体高度明显高于术前，而2组椎体高度恢复值差异无统计学意义；2组Cobb角恢复值差异无统计学意义。说明在亚急性期应用经皮椎体后凸成形术仍能有效恢复椎体高度并矫正后凸畸形。赵汝岗等[16]通过回顾性分析48例患者的资料，发现2周内与2～4周行椎体后凸成形术的椎体高度恢复差异无统计学意义。笔者认为，亚急性期组患者获得同样高度恢复及减轻后凸畸形效果的原因为：由于未行严格卧床、制动，骨折线处仍存在反复微动，延长骨折愈合稳定的时间，术前MRI上伤椎内仍存在水肿信号，因而应用球囊撑开仍可获得恢复椎体高度与矫正椎体后凸的效果。
3.3老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者可延长手术时限的原理 骨折的血肿炎症机化期约为2周，在此期间随着时间的延长，骨折线间的纤维连结越紧密，对于压缩椎体撑开的难度也就越大[17]。老年人生理机能退行性改变，随着机体衰老骨量减少且骨骼显微结构发生退行性改变[18],骨折愈合时间相对延长。骨质疏松性椎体压缩骨折多为轻微暴力所致，患者多认为是软组织损伤，不予重视，未就诊，受伤早期仍继续活动，骨折得不到有效固定，骨折线间反复活动，纤维连结形成缓慢，这就相对延长了手术的时限。
本研究也发现亚急性期的术前Cobb角大于急性期，椎体高度小于急性期。分析与患者未及时治疗，并持续站立活动造成椎体后凸持续加重有关。因而，笔者认为虽然亚急性期行经皮椎体后凸成形术同样可获得矫正后凸与恢复椎体高度的效果，但尽早的手术干预能最大限度地保留椎体高度和限制后凸加重。
本研究仅为病例的回顾性分析，并且样本数量相对较少，存在着一定局限性，仍需大样本、多因素、前瞻性随机对照研究进一步证实。
综上所述，经皮椎体后凸成形术可有效缓解骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛及改善远期预后，亚急性期也可与急性期获得相同的椎体高度恢复及矫正后凸效果，但尽早手术可最大限度地保留椎体高度并减少后凸角度。
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