膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是限制胫骨后移和维护膝关节旋转稳定性的重要结构，后交叉韧带主要由前外侧束和后内侧束组成，损伤后常造成膝关节稳定性破坏、软骨损伤、继发性骨关节炎形成。尽管PCL早期损伤可以通过非手术治疗获得良好的临床效果，但生物力学实验和中长期临床研究表明非手术治疗易导致膝关节功能不良和膝关节过早退变，故目前外科医生多选用手术方式对PCL损伤患者进行重建，特别是随着手术方法的改进，术后效果明显改善。虽然，重建方法多种多样，但诸多争议焦点主要集中在双束与单束重建PCL的临床效果上。本研究旨在比较双束与单束2种不同方法重建PCL的临床效果，现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2012年7月—2014年6月冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区骨三科收治的行后交叉韧带重建患者53例。其中双束自体股薄肌肌腱、半腱肌肌腱重建组(简称双束组)26例，男性16例，女性10例，年龄20～36岁，平均(26.89±4.17)岁，体质量指数23.56±2.43，左侧膝关节16例，右侧膝关节10例，膝关节骨关节炎X线分级0级12例，Ⅰ级14例；单束自体股薄肌肌腱、半腱肌肌腱重建组(简称单束组)27例，男性16例，女性11例，年龄19～38岁，平均(28.15±4.52)岁，体质量指数24.51±2.27，左侧膝关节17例，右侧膝关节10例，膝关节骨关节炎X线分级0级12例，Ⅰ级15例。2组性别、年龄、患侧分布、体质量指数和膝关节骨关节炎X线分级差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究依据《医疗机构管理条例》，术前对所有患者和家属进行相关告知，并签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①单纯PCL断裂；②膝关节骨关节炎X线分级0级或Ⅰ级；③膝关节骨骺闭合；④同侧肢体供体韧带正常存在。排除标准：①PCL断裂合并内、外侧半月板和(或)其他膝关节韧带损伤；②膝关节骨关节炎X线分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；③膝关节骨骺未闭；④同侧肢体供体韧带缺如。
1.3手术方法
1.3.1膝关节镜下检查 麻醉后，常规碘酒、酒精消毒患肢，铺无菌手术单，上止血带，时间设定60 min。取患膝关节前外、前内、后内、后外入路，清理后关节囊，打开后纵隔，详细检查膝关节内损伤情况，重点评估PCL损伤，为下一步手术处理打下良好基础。 在关节镜手术中，镜下清楚的视野和准确的定位是手术成功的关健，也是有效预防术中血管、神经损伤的重要手段[1]。
1.3.2肌腱切取和移植物准备 取患肢胫骨结节内下1 cm纵行切口，长约2 cm，切开皮肤及皮下组织，找到股薄肌、半腱肌止点，屈膝90 °游离上述肌腱，务必游离彻底，防止取腱时肌腱断裂，同时注意隐神经分支，防止损伤。取腱器取出股薄肌和半腱肌肌腱。双束重建PCL，半腱肌肌腱和股薄肌肌腱根据长度可2束折叠或3束折叠。折叠后的半腱肌肌腱直径在6～7 mm，折叠后的股薄肌腱直径在5～6 mm。编织缝合，测量肌腱直径，股薄肌肌腱重建后内侧束，半腱肌肌腱重建前外侧束，生理盐水纱布包裹移植物备用。单束重建PCL，半腱肌和股薄肌肌腱折叠后直径在9～11 mm。编织缝合，测量肌腱直径，生理盐水纱布包裹移植物备用。
1.3.3双束重建PCL 胫骨隧道制备：屈膝120 °，后内侧入路，置入关节镜。首先在镜下定位后内侧束。由胫骨结节内侧向后外定位，制备骨道。后内侧束中心点位于PCL胫骨足印区一半内侧中点。前外侧束中心点位于PCL胫骨足印区一半外侧缘。两束中心点之间距离至少在10 mm以上，确保两骨道中间存在2 mm间隙。根据移植物的直径钻取相对应的骨道直径。快突破胫骨后侧皮质骨时，减慢钻头转速，关节镜监视下小心钻透胫骨后侧皮质，防止血管、神经损伤。橡皮塞封堵胫骨结节旁2个骨道。股骨骨道制备：双束重建PCL时，股骨端定位十分重要。屈膝90 °，镜下，股骨髁间窝内侧壁右膝3:00位，左膝9:00位，距关节软骨边缘6～8 mm，定位后内侧束。镜下，于股骨髁间窝内侧壁右膝1:30位，左膝11：30位，距关节软骨边缘8～10 mm，定位前外侧束。手术中尽可能保留股骨端和胫骨端残留纤维。根据移植物的直径，建立股骨骨道，2个骨道相距2 mm。去除橡皮塞，后内侧束、前外侧束骨道内置入牵引线。将移植物拉入对应骨道。股骨端均采用带袢钢板悬吊固定，屈膝70 °，向前推移胫骨，拉紧前外侧束，可吸收螺钉挤压固定前外侧束。伸直位，拉紧后内侧束，可吸收螺丝钉固定后内侧束。清点器械无误，留置引流管，缝合各切口，无菌敷料包扎，可活动支具固定，松止血带。
1.3.4单束重建PCL 胫骨骨道制备：屈膝120 °，后内侧入路，置入关节镜检查。由胫骨结节内侧向PCL胫骨端足印区中心钻入克氏针，根据移植物的直径制备胫骨骨道。关节镜监视下小心突破胫骨后侧皮质骨。橡皮塞封堵胫骨骨道。股骨骨道定位：单束重建PCL时，股骨端止点定位同样重要。屈膝90 °。关节镜下，于股骨髁间窝内侧壁右膝1:30位，左膝11：30位，距关节软骨边缘6～8 mm，定位股骨骨道止点。同样，根据移植物的直径制备股骨骨道。去除橡皮塞，骨道内置入牵引线，将移植物拉入骨道。股骨端带袢钢板悬吊固定，屈膝70 °，向前推移胫骨，拉紧移植物，可吸收螺钉固定。清点器械无误，留置引流管，缝合各切口，无菌敷料包扎，可活动支具固定，松止血带。
1.4术后处理和功能锻炼 2组均在术后24 h拔除引流管，可活动支具0～45 °固定6周。麻醉清醒后，2组在支具保护下，行股四头肌等长收缩50次，4次/d，至术后3 d。随后2组行直腿抬高训练50次，8～10次/d。2组均于术后6周去除支具，在循序渐进的原则下行患膝伸屈功能训练，训练后行冰敷处理，直至术后3个月。术后3～12个月，从事一般日常活动。术后1年可从事剧烈体育活动。
1.5观察指标 均在术前和术后3、12、36个月对患者进行常规随访，并记录随访患者术后临床评分、关节稳定性、骨关节炎情况。由1位不参与本研究的专业康复医师对2组IKDC评分、Lysholm评分和KT-1000值进行记录，并分析数据。由1位专业的放射科医师单独评估2组术前、术后患者标准站立位膝关节X片。术前、术后以膝关节骨关节炎X线分级作为评判标准：0级无改变；Ⅰ级有轻微骨赘；Ⅱ级有明显骨赘，关节间隙无改变；Ⅲ级关节间隙发生中度狭窄；Ⅳ级关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化。
1.6统计学方法 应用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组术前和术后Lysholm评分比较 2组术后Lysholm评分均呈逐渐升高趋势，在时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间和组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组术前和术后Lysholm评分比较
Table1Comparison of the Lysholm score before and after operation in two groups 
分)
2.22组术前和术后IKDC评分比较 2组术后IKDC评分均呈逐渐升高趋势，在时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间和组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 2组膝关节术前和术后IKDC评分比较
Table2Comparison of the IKDC score before and after operation in two groups 分)
2.32组术前和术后KT-1000值比较 2组术后3个月KT-1000值呈明显降低，术后12个月和术后36个月又有缓慢升高，但明显低于术前，在组间、时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 2组术前、术后KT-1000值比较
Table3Comparison of the KT-1000value before and after operation in two groups 
2.42组术后抽屉试验转阴率比较 术后3个月、12个月和36个月进行随访，3个月时2组转阴率差异无统计学意义(P>0.05),术后12个月和36个月，单束组转阴率低于双束组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组术后膝关节后抽屉试验比较
Table4Comparison of the posterior drawer test after operation in two groups(转阴例数，%)
2.5随访 术后随访36个月，双束组X线分级0级和Ⅰ级占比多，而单束组Ⅰ级和Ⅱ级占比多，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2组术后随访36个月骨关节炎X线分级比较
Table5X-ray classification of osteoarthritis at36months after operation in two groups(例数，%)
3 讨 论
关于PCL损伤后手术重建有多种方式。Nuelle等[2]发现双束重建PCL的生物力学性能优于单束重建。Milles等[3]对比了5种不同重建PCL的方法，结果所有方法均无法彻底恢复正常PCL功能，其中只有双束重建PCL最大化模拟了PCL功能。这为确立临床手术方案提供了选择方向。本研究显示双束重建PCL较单束重建PCL可获得良好的后向稳定性，且膝关节骨性关节炎发生明显低于单束重建PCL。
3.1双束和单束重建PCL对术后膝关节功能的影响 PCL损伤后造成膝关节后向不稳，关节镜下重建PCL是临床常用的手术方法。PCL由前外侧束和后内侧束组成，前外侧束较为粗壮，后内侧束较为纤细。单纯重建前外束可能会造成术后膝关节功能部分缺失，理论上双束重建PCL模拟了正常PCL的功能，术后膝关节功能应优于单束重建。然而，多数临床研究显示单束与双束重建PCL对膝关节术后功能并无明显差异。Lee等[4]通过Mate分析发现双束和单束重建PCL术后膝关节功能之间差异无统计学意义。侯军虎等[5]在对比双束与单束PCL实验中发现2组术后Lysholm及Tegner评分较重建前均有明显改善，但重建前及重建后24个月双束和单束重建PCL差异无统计学意义。本研究也得出了类似的结果，术后2组3个月、12个月、36个月膝关节IKDC评分、Lysholm评分差异均无统计学意义(P>0.05)。
3.2双束和单束重建PCL对术后膝关节稳定性的影响 PCL前外侧束在屈膝时紧张，在伸膝时松弛，后内侧束则正好相反，伸膝时紧张，屈膝时松弛。理论上，单纯重建PCL前外侧束，只是恢复了部分膝关节功能。Chahla等[6]通过Mate分析发现双束重建PCL在改善膝关节稳定性方面明显优于单束。熊为等[7]研究发现，单束重建PCL只能在原有松弛程度上改善Ⅰ度。刘敏等[8]研究发现在单束重建PCL前外侧束时，屈膝90 °下胫骨后移距离明显高于屈膝30 °，提示单束重建PCL前外侧束术后存在膝关节不稳。随着关节镜下手术技术的发展，双束重建PCL逐渐兴起，双束重建PCL对股骨端和胫骨端足印区的覆盖明显大于单束重建，并可最大限度模拟PCL的功能，即在屈伸膝关节时前外侧束和后内侧束交替紧张，共同维护膝关节的稳定性。Li等[9]使用KT-1000研究发现双束和单束重建PCL胫骨后移的距离差异有统计学意义，双束重建PCL较单束重建胫骨后移距离更少，膝关节稳定性优于单束。邓致远等[10]研究发现关节镜下自体股薄肌、半腱肌肌腱双束重建PCL效果良好。本研究结果也显示双束重建PCL在改善膝关节后向稳定性方面优于单束重建。
3.3双束和单束重建PCL对术后膝关节骨性关节炎的影响 PCL损伤后，影响矢状位前后向稳定性和水平位旋转稳定性，继发膝关节不稳，对髌股关节和胫股关节的关节软骨造成损伤，继发性膝关节骨性关节炎发病率明显升高。以往文献报道，单束重建PCL可以在短期随访中保持较良好的临床效果，而长期随访发现重建的PCL逐渐会被拉长从而失效[11]，在维持后向稳定性和屈膝90 °的旋转稳定性时尤为明显，从而继发引起膝关节软骨损伤。根据以往的解剖学基础，有学者提出了双束重建PCL，但由于目前关于双束重建PCL的文献较少，故争议较多。Jain等[12]对比双束和单束重建PCL的临床效果，发现双束重建PCL在限制胫骨后移方面优于单束重建。本研究通过术后3年随访发现双束重建PCL在降低膝关节继发性骨性关节炎方面优于单束重建。这可能是由于：①双束重建PCL较单束对足印区有更好的覆盖；②双束重建技术模拟了正常PCL的功能；③术中细节问题处理到位。
综上所述，关节镜下双束和单束重建PCL均可获得良好的术后效果，在维护膝关节稳定性和降低膝关节继发性骨性关节炎方面，双束重建PCL优于单束重建。在关节镜下技术允许的情况下，特别是对青壮年患者，应使用关节镜下双束重建技术重建PCL。
[参考文献]
[1] 张合,韩守江,王斌,等.关节镜下应用Rigidfix和Intrafix单束重建后交叉韧带临床疗效观察[J].河北医科大学学报,2016,37(11):1264-1269.
[2] Nuelle CW,Milles JL,Pfeiffer FM,et al. Biomechanical comparison of five posterior cruciate ligament reconstruction techniques[J]. J Knee Surg,2017,30(6):523-531.
[3] Milles JL,Nuelle CW,Pfeiffer F,et al. Biomechanical comparison:single-bundle versus double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction techniques[J]. J Knee Surg,2017,30(4):347-351.
[4] Lee DY,ParkYJ. Single-Bundle versus Double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction:a Meta-analysis of randomized controlled Trials[J]. Knee SurgRelat Res,2017,29(4):246-255.
[5] 侯军虎,吴贵佑,汪喜顺,等.关节镜下自体肌腱单双束重建后交叉韧带：前瞻性队列研究[J].中国组织工程研究,2015,19(20): 3271-3275.
[6] Chahla J,Moatshe G,Cinque ME,et al. Single-bundle and double-bundle posterior cruciate ligament reconstructions: asystematic review and Meta-analysis of 441 patients at a minimum 2 Years' Follow-up[J]. Arthroscopy,2017,33 (11):2066-2080.
[7] 熊为,刘家国,罗斌,等.自体与同种异体肌腱移植单束重建后交叉韧带疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志2016，16(5):579-584.
[8] 刘敏,张力成,杨国敬,等．膝关节后交叉韧带纤维束应变的测量研究[J].中国生物医学工程学报,2010,29(4):589-593．
[9] Li Y,Li J,Wang J,et al. Comparison of single-bundle and double-bundle isolated posterior cruciate ligament reconstruction with allograft: a prospective,randomized study[J]. Arthroscopy，2014,30(6):695-700.
[10] 邓致远,张开伟.关节镜下半腱肌和股薄肌肌腱双束重建后交叉韧带手术的临床疗效观察[J].饮食保健,2016,3(14)：38-39.
[11] Mook WR,Civitarese D,Turnbull TL,et al. Double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical analysis of simulated early motion and partial and full weightbearing on common reconstruction grafts[J]. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2017,25(8):2536-2544.
[12] Jain V,Goyal A,MohindraM,et al. A comparative analysis of arthroscopic double-bundle versus single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon autograft[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2016，136(11):1555-1561.