舟月不稳定是腕关节不稳定的常见形式。1923年，Destot在论述腕关节损伤的X线片时，对其有过最早描述。其后，舟月不稳定的病例报告陆续出现。目前，国内外对其研究很多，各方报道不一，提出多种治疗方法，包括软组织手术和骨性手术。其中一些软组织手术是将舟骨远极通过不同方式与桡骨远端连接，这些方法不同程度地改变了桡腕关节的生物力学。鉴于此，本研究采用一种新的手术方法，即自体骨-韧带-骨移植(bone-retinaculum-bone autograft，BRB)治疗慢性静态舟月不稳定，并观察其治疗效果。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2002年2月—2014年6月我院收治的舟月不稳定患者42例，患者均有腕部外伤史及疼痛史，并不伴有腕骨关节炎症状。通过拍片确定为静态舟月不稳定，舟月间隙≥3 mm，舟月角≥60 °。将患者分为2组，每组21例。A组男性15例，女性6例，年龄17～48岁，平均(36.0±11.1)岁，行BRB手术；B组男性13例，女性8例，年龄18～52岁，平均(35.0±13.2)岁，行Blatt关节囊固定术(Blatt capsulodesis,BC)[1]。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1BRB的手术方法 BRB组麻醉成功后，上肢常规驱血，上止血带。于腕关节背侧行纵行切口进入，依次切开皮肤和皮下组织后，暴露伸肌支持带。注意保护桡神经浅支不受损伤。切开第3腕背间隙，分离并牵开拇长伸肌腱，纵行切开腕关节囊，暴露舟骨和月骨。评估舟月骨间韧带损伤程度，如果舟月骨间韧带无法直接修复，可行就近BRB修复。于第3伸肌腱鞘处以骨凿在桡骨远端上切取BRB结构，将其两端骨块修整成长约8 mm、宽约4 mm、高约4 mm大小，以盐水纱布包裹，备用。分别于舟骨与月骨背侧面穿入1枚克氏针作为撬杆，撬拨舟骨和月骨。使舟骨和月骨解剖复位后，自皮下经过桡骨和尺骨穿入2枚克氏针，固定舟月骨，另外穿入1枚克氏针固定舟骨和头状骨。以C形臂透视，确定复位和固定质量。在舟骨、月骨背侧以骨凿和刮匙分别制作出适合移植物的骨槽，将准备好的移植物压入预制好的骨槽内，后拧入微型螺钉把移植的骨块固定于舟骨和月骨上。最后修复背侧腕关节囊，从而起到坚强支持移植物的作用。行C形臂透视确定舟月间隙恢复满意后，修复伸肌支持带，关闭切口。以短臂石膏托固定腕背伸约30 °。石膏托固定6周。术后第1天起，鼓励患者主被动屈伸活动患手各指。术后6周去除石膏托，拔除克氏针，进行患腕适度功能锻炼，功能锻炼的间歇时间仍需佩带夹板予以保护至术后3个月。术后5个月摄X线片，确定移植物完全愈合后，手术将微型螺钉取出。
1.2.2BC的手术方法 BC组麻醉成功后，上肢常规消毒，行腕背侧“S”形切口，自第3、4腕背间隙进入，向桡侧拉开拇长伸肌腱，向尺侧拉开指总伸肌腱，暴露腕背关节囊，在舟月骨间关节背侧关节囊行“U”形切口，掀起一个由韧带和关节囊所组成、宽约1～1.5 cm、蒂在桡骨上的舌形瓣，复位舟骨并分别用2枚直径1.0 mm克氏针交叉固定舟头、舟月骨间关节，去除舟骨远极背侧部分皮质，将舌形瓣游离端牵向远方，用钢丝固定在舟骨远极背侧。关闭手术各层切口。术后长臂石膏托固定，2周后改为短臂石膏托固定至6周。术后6周拔出固定舟头、舟月骨的4枚克氏针,开始功能锻炼。
1.3检测指标及方法 根据患者X线片，计算并记录患者手术前及手术后舟月角和舟月间隙；比较术前和术后腕关节的运动范围(包括腕屈、腕伸、腕桡偏、腕尺偏)、握力。用Mayo指数评价术后患者满意度，90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，65分以下为差。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组舟月角、舟月间隙和术后Mayo指数比较 2组术前舟月角和舟月间隙差异均无统计学意义(P>0.05)。BRB组术后舟月角和舟月间隙较术前明显减小，BC组舟月间隙较术前明显减小，术后BRB组舟月角和舟月间隙较BC组明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)；BRB组术后Mayo指数较BC组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.22组腕屈、腕伸、桡偏、尺偏和握力比较 2组术前腕屈、腕伸、桡偏、尺偏和握力差异均无统计学意义(P>0.05)。BRB组术后腕屈、腕伸、桡偏、尺偏和握力较术前减小，但BC组术后较术前减小更多，差异均有统计科学意义(P<0.05)，术后BRB组腕屈、腕伸、桡偏、尺偏和握力均大于BC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 2组手术前后各检测指标比较
Table1Comparison of the results of various indexes before and after operation between two groups 
表2 2组手术前后各检测指标比较
Table2Comparison of the results of various indexes before and after operation between two groups
2.3随访 患者随访时间为14～43个月，平均24个月。于术后5个月取内固定螺钉时，见移植骨已经与舟骨、月骨形成完全骨性愈合，骨间支持带未见松弛，支持带周围瘢痕组织显著增生形成。1例患者术后出现部分皮肤坏死，为克氏针尾端压迫所致，经拔除克氏针后治愈。1例患者出现桡神经感觉分支损伤，经营养神经等治疗后好转。患者中无感染、伸肌腱损伤等并发症出现。
3 讨 论
舟月不稳定，多为腕背伸、尺偏和旋后暴力所致，如行走时摔倒，上肢前伸，以手掌着地所遭受的腕背伸暴力。受此暴力作用，腕关节桡掌侧韧带紧张，月骨受桡月长、短韧带牵拉，活动幅度有限，而舟骨则不然，后者继续背伸，可依次撕裂舟月骨间韧带、舟月大小多角桡背侧韧带和舟头韧带，致舟骨不稳定-掌曲、尺偏并旋前，近极向桡侧及背侧移位，舟月关节增宽。舟月骨间韧带损伤，一般始于掌侧部，然后是近侧部，最后才是背侧部。如果腕关节遭受的是背伸、桡偏暴力，不是背伸、尺偏暴力，舟骨掌侧受桡舟头韧带牵拉，背侧受桡骨远端关节面背侧缘抵制，也像月骨那样活动受限，结局就不是舟月不稳定，而是舟骨骨折了。
舟月不稳定一般根据其轻重程度可分为5期：Ⅰ期为隐性不稳定,仅有部分舟月骨间韧带损伤；Ⅱ期为动态不稳定,除了部分舟月骨间韧带损伤外,还有部分掌侧外部韧带的损伤；Ⅲ期为舟月分离, 舟月骨间韧带完全损伤,合并掌、背侧外部韧带的损伤；Ⅳ期为近排腕骨背伸不稳定,除有上述的韧带损伤外,还继发桡月韧带、舟骨小多角骨韧带等的损伤；Ⅴ期为继发于舟月关节功能障碍的腕骨塌陷，是舟月不稳定的最终结局[2-3]。
舟月不稳定根据不同类型采取不同的治疗方式。对于急性舟月不稳定多采用石膏固定及局限性腕关节融合术。对于慢性舟月不稳定的治疗至今仍存争议。外科手术治疗被用来治疗舟月不稳定，从而预防进一步的关节塌陷和退行性关节病变。目前存在多种治疗方法，如关节囊固定术、肌腱固定术、局限性关节融合术等，但具体疗效报道不一。Garcia-Elias等[4]认为肌腱固定术通过舟骨的掌侧，固定其远极，以控制舟月分离，达到了较好的治疗效果。然而，Moran等[5]却通过临床研究认为，肌腱固定术相对于其他腕关节背侧固定方式，临床效果无明显改善。Kalb等[6]报道了这种手术后，患者腕关节X线表现更差，患者的腕关节功能无明显改善。BC是切取部分腕关节囊，通过关节囊片将舟骨远极固定于桡骨远端。这会导致一部分腕部屈曲功能的丧失。而背侧腕间韧带关节囊固定术，是将舟骨通过腕间韧带固定于三角骨上，从而降低腕关节屈曲功能的丧失，长期满意度尚可。
舟月骨间韧带是稳定舟骨近极、维持舟月正常解剖关系的主要结构。舟月骨间韧带完全断裂后，月、三角骨少了舟骨掌曲应力的拮抗，便可过伸、桡偏和旋后移位，呈现近排腕骨背伸不稳定，最终导致桡腕关节内的生物力学改变，失去正常平衡，如延误治疗，不稳定得不到及时纠正，可进展为舟月关节功能障碍的腕骨塌陷，最终严重影响腕关节功能[7-8]。因此，积极早期的治疗对于提高患者生活质量至关重要。
舟月骨间韧带一般理论上分为掌侧部、背侧部和近侧部。然而，其背侧部分是舟月骨间韧带各部分中最厚实、最坚强的部分，由横行的胶原纤维构成，所以它是维持舟月骨稳定的最重要的部分。因此，目前对于舟月骨间韧带的重建手术，基于解剖学和操作技术限制，不可能对其全部进行重建。由于舟月骨间韧带背侧部分功能相对重要且手术操作方便，对于舟月骨间韧带背侧部分重建研究较多。作为舟月骨间韧带背侧部分的替代物应具备下述特点[9]：①其在形态、大小、解剖结构、生物力学特性与舟月骨间韧带背侧部分相近。②较易通过手术切取获得。③手术切取后，供区的生理功能不会产生太大变化，受到过多影响。并且，应用自体骨-韧带-骨移植，机体不会对自身的移植物造成排斥反应，骨与骨之间较之骨与韧带之间的愈合也相对较容易。
早前已经有学者提出应用骨-韧带-骨自体移植方法来恢复受损韧带功能，如重建膝关节交叉韧带，并取得了较好疗效，但国内尚未见其治疗腕关节不稳定的类似研究。近年来，国外有学者认为韧带替代疗法能较好的恢复腕部舟月骨间的解剖及生理结构，可用于治疗慢性不伴腕关节炎的舟月不稳定[10-12]。应用自体骨-韧带-骨移植替代修复受损的舟月骨间韧带，虽然所应用的支持韧带断裂强度较舟月骨间韧带背侧部分小很多，但早期的治疗效果还是令人满意的。本研究显示，BRB恢复了舟月骨之间的解剖关系，与BC相比，明显恢复了舟月间隙和舟月角。
Blatt[1]和Deshmukh等[13]提出了背侧关节囊固定术，其报道称能明显地改善舟骨的旋转。但其缺陷是通过关节囊片将舟骨远极和桡骨远端联系在一起，并使腕背侧组织明显增厚，从而限制了腕关节运动，腕关节屈曲平均损失了20%。BRB手术重建了舟月骨之间的关系，但不像关节囊固定术那样改变了正常腕关节结构之间的联系，使得腕关节的活动度得以保留。本研究显示BRB术后的患者在腕关节活动度上明显优于BC。与相关研究报道一致[14]。
本研究应用的这种自体骨-韧带-骨移植优点在于：①移植组织带有骨性组织的两端，能使移植韧带和受区达到牢固的骨性愈合，而不像有些手术方式那样将韧带缝合到骨质上；②韧带切取靠近受区，方便易得；③伸肌支持带具有有限的伸展性，不会随时间的发展而延长。
综上所述，自体骨-韧带-骨移植重建舟月骨间韧带是治疗慢性舟月不稳定不伴关节炎的理想手术方法。但本研究病例较少，若观察其临床效果，尚需进行更深入和长期的探讨。
[参考文献]
[1] Blatt G. Capsulodesis in reconstructive hand surgery: Dorsal capsulodesis for the unstable scaphoid and volar capsulodesis following excision of the distal ulna[J]. Hand Clin,1987,3(1):81-102.
[2] van Kampen RJ,Bayne CO,Moran SL.A new technique for volar capsulodesis for isolated palmar scapholunate interosseous ligament injuries: a cadaveric study and case report[J]. J Wrist Surg,2015,4(4):239-245.
[3] Dahl JW,Huang JI. Chronic scapholunate ligament injuries: treatment with supplemental fixation[J]. Hand Clin,2015,31(3):457-465.
[4] Garcia-Elias M,Lluch AL,Stanley JK. Three ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique[J]. J Hand Surgery Am,2006,31(1):125-134.
[5] Moran SL,Ford KS,Wulf CA,et al. Outcomes of dorsal capsulodesis and tenodesis for treatment of scapholunate instability[J]. J Hand Surg Am,2006,31(9):1438-1446.
[6] Kalb K,Blank S,van Schoonhoven J,et al. Stabilization of the scaphoid according to Brunelli as modified by Garcia-Elias,Lluch,and Stanley for the treatment of chronic scapholunate dissociation[J]. Oper Orthop Traumatol,2009,21(4/5):429-441.
[7] Lee DJ,Zingman A,Elfar JC. The use of interference screw fixation in the modified Brunelli technique for scapholunate dissociation[J]. J Hand Surg Eur Vol,2016，41(1):110-111.
[8] 王洪彬，刘长安，康强军，等.松质骨螺钉结合抗菌素缝线应用于肌腱韧带止点重建的临床分析[J].河北医科大学学报，2017，38(10):1209-1212.
[9] 高宏阳，韩金豹，张国平，等.经舟骨月骨周围脱位41例诊治分析[J].河北医科大学学报，2011,32(3)：337-339.
[10] 李秀忠，赵卫东，钟世镇，等.舟月骨间韧带的解剖和生物力学研究[J].中华骨科杂志，2005,25(4)：214-217.
[11] Harvey EJ,Berger RA,Osterman AL,et al. Bone-tissue-bone repairs for scapholunate dissociation[J]. J Hand Surg Am,2007,32(2):256-264.
[12] Soong M,Merrell GA,Ortmann F 4th,et al. Long-term results of bone-retinaculum-bone autograft for scapholunate instability[J]. J Hand Surg Am，2013，38(3):504-508.
[13] Deshmukh SC,Givissis P,Belloso D,et al. Blatt’s capsulodesis for chronic scapholunate dissociation[J]. J Hand Surg Br,1999,24(2):215-220.
[14] Lee SK,Park JS,Choy WS. Scaphoid fracture nonunion treated with pronator quadratus pedicled vascularized bone graft and headless compression screw[J]. Ann Plast Surg,2015,74(6):665-671.