胎儿娩出后1 h以内出血达1 500 mL在医学上定义为产后出血，属于分娩过程中的一种严重并发症，也是产妇死亡的最主要原因[1]。宫缩乏力是导致产后出血的首要原因，占70%～80%的比例[2]。剖宫产是治疗难产与产科并发症的主要方法，出血量多于阴道分娩[3]。以往剖宫产术中大出血采用子宫按摩、宫缩剂以及宫腔填纱等，但效果均不理想，最终需要子宫切除，国内剖宫产子宫切除率为0.45%～0.61%，对产妇特别是育龄期女性身心健康产生重要影响[4]。本研究对剖宫产术中发生难治性产后出血且常规止血方法无效的产妇采用双侧子宫动脉上行支结扎术联合改良式子宫背带式缝合术治疗，效果满意，现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2014年1月—2016年10月在我院实施剖宫产术中发生难治性产后出血的产妇70例，其临床资料均完整。难治性产后出血诊断标准[5]：①经传统方法处理无效、宫缩无好转；②胎儿娩出后1 h以内出血达1 500 mL；③出血导致凝血功能障碍、多脏器功能衰竭。符合①、②或①、③即可诊断。依据随机数字表法分为观察组和对照组各35例。观察组年龄18～36岁，平均(30.58±3.72)岁；平均孕周(38.15±1.26)周，平均孕次(2.76±0.21)次，平均产次(1.54±0.15)次；剖宫产指征：子痫前期6例，前次剖宫产5例，产程异常2例，前置胎盘1例，巨大儿1例，双胎妊娠1例。对照组年龄19～37岁，平均(31.31±4.85)岁；平均孕周(37.95±1.67)周，平均孕次(2.79±0.24)次，平均产次(1.52±0.13)次； 剖宫产指征：子痫前期6例，前次剖宫产4例，产程异常2例，前置胎盘2例，巨大儿1例，双胎妊娠1例。2组年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产指征差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会批准；所有产妇或家属已签署知情同意书。
1.2方法 对照组产妇实施双侧子宫动脉上行支结扎术，具体操作如下：子宫提出后将其牵拉到对侧，便于将要缝扎的地方暴露出来，触摸子宫峡部两侧的子宫动脉，观察其搏动情况；下推膀胱，以1-0可吸收线进行子宫肌层全层缝合，进针部位为血管内侧 2 cm处，保证从前向后的贯穿式缝合，注意不能穿透子宫内膜层；然后再从血管最外侧的阔韧带无血管区向前穿过，并结扎，用相同方法结扎对侧子宫动脉上行支，可以在其下 1 cm处再进行第二道结扎，但不能行“8”字缝合。观察组产妇在实施双侧子宫动脉上行支结扎术的基础上进行改良式子宫背带式缝合：首先将子宫托出腹腔，术者两手挤压子宫，观察出血情况，手术医师在产妇右侧站立，以1-0可吸收线进行子宫肌层全层缝合，进针部位为左侧下缘距离切缘3 cm处，出针部位在同侧子宫切口上缘3 cm处；将缝线拉出后再缝合2针，从宫体中部向宫底进行垂直褥式缝合，保证缝合部位能够深达肌层；然后对子宫浆肌层进行缝合，于子宫切口左侧下缘距离切缘3 cm处进针，同侧切口上缘3 cm距左侧子宫边缘3 cm处出针，由左向右水平缝合1针，再将缝线在绕宫底距宫角3 cm处模仿左侧缝合方法进行浆肌层的2针垂直褥式缝合；由助手逐渐加压子宫，将缝线小心拉紧后进行打结，使子宫呈纵向压缩，密切观察宫腔内活动性出血情况，最后逐层常规缝合以关闭腹腔。
1.3观察指标 对比2组手术时间、术中出血量、术中输血量、术后24 h内输血量、子宫切除率以及产褥热发生率。
1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t/t′检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组手术时间、出血量、输血量比较 2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量、术中输血量和术后24 h输血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.22组子宫切除率和产褥热发生率比较 2组子宫切除率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组产褥热发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 2组手术时间、出血量、输血量比较
Table1Comparison of the surgery time,amount of bleeding and transfusion volume between two groups 
表2 2组子宫切除率和产褥热发生率比较
Table2Comparison of the rates of hysterectomy and the rates of puerperal fever between two groups(n=35,例数，%)
2.3随访 产妇均于术后7～10 d出院，出院后电话随访结果显示近期无切口感染术后并发症发生，产妇术后3～9个月月经量和周期均恢复到产前正常状态。
3 讨 论
难治性产后出血，也被称为严重产后出血[6]。对于产后出血经保守治疗后仍无法止血者，需要对其进行外科手术，甚至将子宫切除以达到避免宫腔持续出血、挽救产妇生命的目的[7]。在剖宫产术中产后出血发生率高于阴道分娩，临床上多采用缩宫素、麦角新碱和米索前列醇等缩宫药物，临床治疗有效率可达80%以上[8]。对于剖宫产术中宫缩乏力以及胎盘剥离导致产后出血者，多采用子宫填纱，但这种方法极易造成宫腔积血使原有出血征象被掩盖，或发生切口感染[9]。产妇产后出血如果难以控制，临床上为了挽救产妇生命需强行进行子宫切除，但子宫被切除后女性将永远丧失生育能力，这对女性身心均会造成严重的伤害[10]。近年来相关研究证实，女性子宫不仅仅是生育器官，还属于激素的靶器官，能产生多种生物活性物质及激素，有参与生殖生理变化的功能[11]。
子宫动脉承担妊娠子宫血流的90%，缝扎子宫动脉上行支后，子宫血流明显减少、血流速度变慢，而且由于子宫肌层缺血促进子宫收缩而压迫血窦，起到持续止血效果[12]。据报道，子宫动脉上行支单纯缝扎的成功率在80%以上[13]。近几年来，难治性产后出血逐渐采用子宫压迫缝合进行止血，子宫背带式缝合术于1997年被首次报道。该术式在采用纵向压迫使子宫处于被动收缩状态而将血窦关闭的同时，还有借助2条侧向绑带对子宫达到压迫的作用，从而限制子宫动脉和卵巢动脉的分支输送血液的功能，以达到减少宫前内出血的作用[14]。王瑞华[15]为了探讨子宫背带式缝合术治疗剖宫产手术产后出血的临床疗效，对收治的60例剖宫产手术产后出血患者进行深入分析，30例患者采用子宫背带式缝合术进行治疗，30例采取传统填塞纱布法进行治疗，结果显示采用子宫背带式缝合术的患者平均手术时间明显较短，术中总出血量明显较少，并发症发生率明显较低。刘伟武等[16]对98例难治性产后出血产妇实施子宫动脉结扎联合改良式B-lynch缝合术及对82例难治性产后出血产妇实施单纯子宫动脉结扎术，结果显示实施联合手术止血有效率明显高于单纯实施子宫动脉结扎术产妇，2组术后均无异常恶露,切口愈合良好，未发生严重并发症。实施子宫背带式缝合术治疗宫缩乏力引起的产后出血临床效果显著，但由于缝线滑脱导致子宫失去压迫而再次出血，进而导致圈套肠管等腹腔脏器病变的发生率较高，故临床上在原有方法基础上进行了一定的改良，即应用子宫动脉上行支结扎联合改良式子宫背带式缝合术，这对止血能够达到协同增效的作用[17]。
本研究结果显示，观察组实施子宫动脉上行支结扎联合改良背带式缝合术，术中出血量、术中输血量、术后24 h内输血量明显少于对照组，术后产褥热发生率明显低于对照组；产妇均于术后7～10 d出院，近期无严重并发症发生；术后3～9个月月经量和周期均恢复到产前正常状态；虽然2组子宫切除率差异并无统计学意义，但对照组切除子宫3例，观察组无子宫切除产妇，观察组手术成功率为100%。子宫动脉上行支结扎联合改良背带式缝合对子宫复旧、月经恢复无影响，患者生活质量得到了保证[18]。本研究对原有的子宫背带式缝合术进行了改进，采用可吸收线，线的韧性较高，有利于结扎打结；缝线绕过子宫底时，在宫底浆肌层左、右侧各垂直固定2针，这样缝线就不会从子宫上滑脱，避免了子宫收缩后形成线圈套入其他器官而导致梗阻[19]。子宫动脉上行支被缝扎后可使子宫对肌层的血供立刻减少；改良式子宫背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，子宫壁间血管交织于肌纤维间被挤压，使血窦关闭而止血[20]。
实施子宫动脉上行支结扎术时需要注意的问题：①首先需要将膀胱腹膜反折下推，结扎位置设定于子宫切口下1～3 cm处，因为这个位置的肌层薄，容易穿透腹膜全层结扎，达到止血目的；②结扎时确保子宫位置正确，部位和深度选择准确，尽量一次成功，避免由于反复多次缝扎而刺破血管，导致阔韧带血肿；③缝线不要过细，不能采用“8”字缝合，以免血管扭曲形成动、静脉瘘。实施子宫背带式缝合术时需要注意的问题：①首先需要行子宫压迫试验估计缝扎术的潜在成功机会，如果加压后出血基本停止，可行缝扎术，成功概率较大；②缝子宫切口下方时要下推膀胱腹膜反折，避免损伤膀胱，子宫后方横向缝合时要在子宫骶韧带上方，避免损伤直肠；③打结时速度应缓慢，用力适度，循序渐进，拉线太紧可对子宫血供造成影响，甚至形成切割伤，太松可导致手术失败，缝线与宫壁间一指宽度较为适宜；④腹部切口关闭前要观察下段切口是否渗血、阴道出血量及子宫颜色，如无明显出血、子宫颜色变为淡粉色即可逐层关腹。
总之，子宫动脉上行支结扎联合改良式子宫背带式缝合术，有效减少了产妇产后出血量及输血量，同时为产妇保留了生育能力，对产妇日后身心健康具有重要临床价值，是治疗难治性产后出血的有效方法。
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