小肠梗阻是急性腹痛最常见的病因之一，引起梗阻因素复杂多样，以粘连、肿瘤、疝、肠套叠及扭转等多见，而肠腔内非肿瘤性肠梗阻较为少见，若对其认识不足，容易误诊、漏诊。既往X线腹部平片能发现梗阻，但多不能明确梗阻的原因；而多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)具有多种后处理技术，能够多方位显示、连续追踪肠管，充分显示肠管内外情况，在肠梗阻的病因诊断中发挥重大作用。本研究回顾性分析我院13例经手术证实的非肿瘤性小肠梗阻的MSCT表现，旨在提高对本病的认识。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 收集2008年12月—2015年12月我院经手术证实的小肠内非肿瘤所致机械性肠梗阻13例。男性6例，女性7例,年龄3～83岁，中位数年龄65岁。以急性腹痛阵发性加重、腹胀为主要表现，出现呕吐10例(其中表现为腹痛-缓解-腹痛5例)，肛门停止排气10例，出现发热5例。腹部均有不同程度膨隆，见肠蠕动波及肠型10例，有腹膜刺激征8例。有胆囊结石胆囊炎病史4例。

1.2检查方法 患者均使用64排飞利浦(Brilliance 64)或16排飞利浦(Brilliance 16)或飞利浦(MX8000)螺旋CT扫描。扫描范围从膈顶到耻骨联合。扫描条件：120 kV，150～300 mAs，螺距0.8～1.0，准直为0.75～2.0 mm，薄层重建层厚1.0 mm，层间距0.5 mm。将数据发送至图像工作站，必要时行多平面重建(multiple planer reconstruction，MPR)及曲面重建(curved plane reconstruction， CPR)后处理。13例均为平扫，未行增强扫描。所有影像学资料由2位经验丰富的影像诊断医师进行分析。

2 结 果

2.1影像表现 13例小肠肠腔均有程度不一的扩张、积液、积气，形成气液平面，梗阻近侧肠壁水肿；8例腹腔内有积液，腹腔未见游离气体；梗阻点肠管周围未见粘连带，梗阻段肠管壁无不规则增厚。2例蛔虫性梗阻段肠管内容物类似 “面条断面”(图1)， CT值50～55 Hu，横截面大小约3.5 cm×2.3 cm，肠管扩张明显，近端肠管横径约3.5 cm。5例粪石梗阻段肠管内容物CT表现为小肠腔内脂肪密度为主混杂影，呈现“气泡征”及“瓶塞征”(图2)，CT值为-100～-130 Hu，横截面大小约4.1 cm×3.7 cm×2.6 cm～4.5 cm×3.7 cm×4.1 cm，边缘光滑呈类圆形，其中3例梗阻点位于空肠近段，2例梗阻点位于回肠末端；2例伴胃腔内结石。1例金属异物梗阻段肠管内容物为低密度影包裹致密丝状物，有金属伪影，边缘不规则(图3)。5例胆石性梗阻段肠管内容物呈“同心圆”形高密度影，嵌顿于空肠或回肠，横截面大小约2.8 cm×2.5 cm×2.8 cm～3.7 cm×2.9 cm×3.2 cm，胆囊壁增厚、局部缺损，胆囊腔内积气及结石影，3例与十二指肠形成瘘道，2例与胃窦形成瘘道(图4)。

2.2手术治疗情况 12例患者急诊手术解决肠道梗阻，分别取出蛔虫团、食物包裹的金属丝、大量未消化的纤维类蔬菜、柿子、胆囊结石及胃石。胆石性梗阻取石后行胆-肠瘘及胆-胃瘘修补。1例非手术治疗后临床症状加重，急诊手术取石，二期行胆-肠瘘手术。

3 讨 论

小肠梗阻是最常见的急腹症之一，其梗阻病因可分为肿瘤性与非肿瘤性两大类。非肿瘤性肠梗阻包括：①小肠本身病变，如先天性发育异常、放射性肠炎、结核、Crohn病等；②小肠肠外的粘连或外压，肠粘连是小肠梗阻最常见的病因，患者多有腹部手术病史或有过腹腔炎症性疾病，外压性因素包括先天性环状胰腺、多脾综合征、卵黄囊管未闭等，后天各类疝、肠扭转、纤维索带压迫等，肠扭转、疝是外压性梗阻较常见的病因；③小肠肠腔内堵塞，包括各类吞入异物、胆石、粪石、寄生虫、食物等，较少见，其治疗的方案有一定特殊性。本研究回顾性分析小肠腔内非肿瘤性肠梗阻的影像特点，旨在减少误诊、漏诊。

3.1蛔虫性肠梗阻 蛔虫的是小肠内最常见的寄生虫，蛔虫传播途径为粪口传播，易感人群为儿童，随着人们对手卫生关注及驱虫药的普遍使用，近年来蛔虫感染人群继发肠梗阻、胆道梗阻、胰腺炎的报道有所减少[1]。感染蛔虫后可有反复脐周疼痛；发生急性肠梗阻时首选超声检查，超声长轴图上壁呈现蠕动的双线条状高回声，称为“平行管”征，蛔虫腔呈低回声，短轴图呈“空心面征”。有文献报道口服阳性造影剂后CT发现，肠腔内蛔虫呈长条状充盈缺损，伴或不伴有线性造影剂；无造影剂时读片难度增大[2]。蛔虫性肠梗阻主要采用非手术治疗，胃肠减压加药物(如左旋咪唑、肠虫清等)驱虫治疗，当梗阻无法解除、剧烈腹痛、严重腹胀、腹膜刺激征、全身中毒、体温升高等需要手术取虫。本研究中1例肠腔内蛔虫蟠曲呈团，CT显示团块状稍高密度影呈现“面条断面征”，完全堵塞肠腔，近端肠管扩张显著，横径达3.5 cm，后经手术证实。1例因呼吸运动伪影干扰，术前误诊为粪石性肠梗阻；由于患者病情危重，不能行肠道造影检查，亦为误诊原因之一。

3.2粪石性肠梗阻 不多见，为食入消化道不易消化的物质，堆积于消化道，引起肠道梗阻，约占所有小肠梗阻的4%[3]。粪石以植物性粪石为主，主要因果核、果皮或纤维素等凝结物，以柿子、山楂等多见，因食物含大量鞣酸与胃蛋白酶发生反应生成不溶于水的胶冻状鞣酸蛋白，包裹植物残渣及纤维，在胃内形成粪石。另外，该病多发生在中老年，可能系胃肠消化功能减低，导致未能充分消化的食物在胃或小肠内形成团块，部分嵌顿于胃肠道出现梗阻。粪石性肠梗阻的CT征象具有一定特征：粪石密度混杂，多以脂肪密度为主，其内夹杂气体影，称为“气泡征”，粪石边缘多有包膜样改变，呈圆形或椭圆形，边缘多光滑，如瓶塞状阻塞肠腔称为“瓶塞征”[4-5]。但是，部分粘连性小肠梗阻中，肠腔内食物残渣淤滞，可发现“气泡征”、“瓶塞征”，当粘连带显示不够清晰时鉴别困难。有学者研究认为，通过MDCT测量梗阻段食物残渣的长度<9.5 cm，平均 CT 值<-11.75 Hu，诊断为粪石性肠梗阻，反之肠腔内容物为食物残渣淤滞[4]。有报道部分粪石与小肠壁间可有“双环征”[5-6]。由此可见，典型的粪石所致小肠梗阻诊断并不难，本研究5例术前具有典型的“气泡征”及“瓶塞征”，粪石最大径约4.5 cm，平均CT值低于-65 Hu，术前均正确诊断。粪石可多发，急诊CT检查时需包括全部胃肠道，沿梗阻点向上寻找是否存在更多的粪石，标明粪石大小及分布情况，以便外科一次性处理所有粪石，或者选择药物溶石、内镜下碎石等治疗方案。

3.3异物性肠梗阻 异物性肠梗阻少见，其发生机制是食入不能消化的物质，部分嵌顿于肠道任何位置，导致梗阻。根据异物类型不同CT上可有不同影像：金属是一类最不易透过X线的物质，CT扫描产生致密伪影，很容易被识别、诊断；除此之外，钡剂、肠道手术介入物等CT可有类似致密伪影，易混淆，询问有无吞服钡剂、手术情况等即可鉴别。程佑等报道的食入生姜、干蘑菇、鸡骨所致非金属类肠梗阻，呈现混杂密度伴气泡影，易误诊为粪石或粘连性肠梗阻。食入塑料、油脂类异物时，CT影像为低密度，边界多较清晰。本研究中金属丝被食物包裹，形态不规则，虽有“气泡征”，但具有粪石性肠梗阻所不具备的金属伪影，易鉴别，因而能准确诊断。对于梗阻点CT影像不能用常见梗阻原因解释时，需要询问是否食入不能消化的物质，结合其独特的形态及CT表现多可作出明确诊断。

3.4胆石性肠梗阻 是一种老年性疾病，65～75岁为发病高峰，女性多于男性，多有急性或慢性胆囊炎症状，既往有胆囊结石病史。由于胆囊炎反复发作，胆囊周围纤维渗出，与胃、十二指肠、结肠等脏器粘连，结石反复磨损胆囊壁结构，造成胆囊-十二指肠瘘、胆囊-胃瘘等形成，胆石经瘘道掉入小肠，多数随粪便排出。临床表现主要为腹痛-缓解-腹痛，胆石随肠蠕动逐渐下移，遇肠腔适度狭窄时、结石嵌顿，临床出现肠道梗阻症状。CT影像征象典型：①胆囊内积气、结石，胆囊周围解剖结构紊乱；②肠道内异位结石，表现为梗阻处肠腔内“同心圆”高密度影；③异位结石导致的肠腔扩张、肠壁增厚及肠壁水肿表现。粪石性肠梗阻以外科手术治疗为主，少数报道采用中医治疗，治疗目的在于清除结石解除梗阻，恢复正常肠道功能[7-9]。

MSCT具有较高空间分辨率，显示肠梗阻点细节更为精细，可更好地分析梗阻物的成分，提高定性诊断准确率；尤其是利用MSCT的后处理技术(如MPR、CPR)能将梗阻物、扩张肠管显示在同一曲面图像上，有助于梗阻物的定位和定性，而且对于分析肠壁水肿程度、肠管外有无粘连以及病变与邻近结构关系更加可靠，有利于全面评估病情。因而MSCT在肠梗阻诊断与鉴别诊断中起着重要作用。

综上所述，发生小肠梗阻所致的急性腹痛时，MSCT能明确梗阻的存在、确定梗阻的位置、判断梗阻的程度、判别梗阻的原因；若梗阻点无肠腔狭窄、肠壁增厚及肠外粘连索带时，需考虑肠腔内非肿瘤性梗阻，根据腔内物的影像特点，查找腹腔内相关佐证，结合临床病史确定梗阻病因，协助临床制定治疗方案。

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