膝关节是人体最大、构造最复杂的负重关节，也是风湿性疾病常常累及的关节之一，膝关节炎早期表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，晚期表现为关节畸形、强直，严重影响生活质量。膝关节肿胀的主要原因是滑膜炎和关节腔积液，当积液量达到或超过10 mL时，髌上囊扩张，浮髌试验呈阳性。当积液量不多时，浮髌试验多为阴性，临床查体往往不易发现，但超声可以探测到浮髌试验阴性的少量关节腔积液。目前对膝关节积液的测量尚无统一的规范化标准，常用的评价方式有2种：一种为定性评价；另一种多依赖于操作者的主观判断，用少量、中量、大量表示积液量的多少。本研究旨在探索一种更简单、易操作的膝关节积液量估测方法，为临床提供一定的参考价值。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选取2015年11月—2016年11月在我院风湿免疫科就诊的膝关节肿痛患者54例，其中男性18例，女性36例，年龄43～78 岁，平均(51.09±7.66)岁，所有患者均行双膝关节(共108个)超声检查，81个膝关节有积液，其中61个膝关节于检查当日行超声引导下关节穿刺抽液，左膝28例，右膝33例。
1.2超声设备与方法 应用Esaote Mylab90彩色超声诊断仪，LA523探头，频率4～13 MHz。由一名接受过正规肌肉骨骼超声培训的医生严格按肌肉骨关节超声检查规范[1]进行检查，患者取仰卧位，双膝关节伸展并放松，充分暴露膝关节，分别进行双膝关节髌上、髌下、内侧、外侧及腘窝区扫查。
1.3超声观察内容 髌上囊是否扩张，关节腔内是否有积液，是否有滑膜增生，是否有滑膜炎，软骨是否均匀一致，骨皮质是否连续，是否有腘窝囊肿。
1.4超声分级标准 采用 Bruyn等[2]积液半定量分级标准分为：0级，无积液；1级，少量积液；2级，中量积液；3级，大量积液(图1)。探头完全不加压状态下于纵扫时分别测量髌上正中、内侧和外侧髁处积液深度(图2)。
1.5超声引导下膝关节穿刺 膝关节进行超声定位，选择穿刺点，穿刺部位常规消毒、铺单、局部麻醉，将涂有耦合剂的探头套在无菌贴膜内，外用无菌消毒耦合剂，穿刺过程全程显示穿刺针(图3)，并对髌上囊进行加压，使液体聚集到针头处，尽可能抽净积液，记录每一个关节的积液量，根据抽吸积液量的分布情况分为3组：<20 mL组，20～40 mL组，>40 mL组。
1.6统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验；2种分级方法比较采用Kappa一致性检验，根据积液量计算积液平均深度及其95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1一般情况 本研究共纳入54例108个膝关节，其中类风湿关节炎患者19例，骨关节炎患者30例，痛风性关节炎患者2例，脊柱关节病患者3例。超声共探查关节积液81个(75.0%)，滑膜增生40个(37.0%)，滑膜炎18个(16.7%)，骨赘50个(46.3%)，腘窝囊肿8个(7.4%)。
2.2膝关节不同切面积液深度比较 3个切面纵扫时积液深度比较，髌上正中积液深度大于内侧积液深度，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 膝关节不同切面积液深度比较
Table1Comparison of knee joint effusion depth in different section 
*P<0.05与髌上正中比较(q检验)
2.3膝关节积液超声半定量分级与穿刺抽液分组一致性分析 2种分级方法一致性差异有统计学意义(P<0.05)，但一致性较差(Kappa=0.355<0.4)，见表2。
表2 超声半定量分级与穿刺抽液分组一致性分析
Table2Consistency analysis of ultrasonic semi-quantitative classification and puncture grouping(n=61，关节数，%)
2.4根据膝关节积液量计算积液平均深度及95%CI积液量<20 mL组积液平均深度(4.693±1.831) mm，95%CI=3.811～5.576 mm；积液量20～40 mL组积液平均深度(8.085±1.933) mm，95%CI=7.320～8.850 mm；积液量>40 mL组积液平均深度(11.027±1.831) mm，95%CI=10.013～12.040 mm。
3 讨 论
髌上囊是膝关节最大的滑囊，位于髌骨上缘5 cm左右、股四头肌腱与股骨之间，约80%正常人髌上囊与膝关节腔广泛相通，故多用髌上囊积液量反映膝关节积液量。正常膝关节内存有少量关节液，以营养软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦，当关节出现病变或出现某些全身性疾病时，关节滑膜充血、水肿，浆液渗出，引起关节腔积液。其超声表现为膝关节髌上囊内的无回声信号区，可压缩、移动，但无多普勒信号。随着肌骨超声技术的发展，超声已成为与X线、CT和MRI并列的肌肉骨骼系统主要临床影像诊断技术之一[3]，广泛应用于风湿病领域，在类风湿关节炎、骨关节炎和痛风中的诊断价值及治疗随访中的作用已得到了肯定[4-6]。
本研究共纳入54例风湿病患者(包括类风湿关节炎、骨关节炎、痛风和脊柱关节病)，以骨关节炎居多，超声共探查108个膝关节，关节积液81个(75.0%)，是风湿性疾病关节肿痛的主要原因之一，也是老年人膝关节疼痛的独立相关因素[7]。与MRI相比，超声对膝关节积液检出的敏感度达81.3%，特异度达100%，尤其适用于不能应用MRI检查的患者[8]。然而，目前尚无指南对积液进行规范化测量，国内外学者也多以纵扫和横扫时测量积液深度反映积液量。本研究显示髌上正中积液深度与内侧区积液深度差异有统计学意义，而髌上正中与外侧区积液深度差异无统计学意义。与周博等[9]研究结论近似，该研究发现少量积液主要分布于髌上正中及外侧区，随积液量增加，内侧区域积液增多。研究发现超声测量膝关节髌上囊积液面积与膝骨关节炎预后评分问卷(包括疼痛、症状、运动、生活质量)呈正相关[10]。本研究对超声半定量分级与穿刺抽液分组进行比较，2种分级方法一致性具有统计学意义(P<0.05)，但一致性较差(Kappa=0.355)，超声半定量分级时少量和中量积液占44.3%，大量积液占55.7%，而经超声引导穿刺后，40 mL以上积液仅占24.6%。说明超声半定量分级主观性强，容易描述为大量积液。
关节穿刺术在风湿科、骨科广泛应用，多由经验丰富的医生依靠手法触诊定位完成，常见穿刺入路为髌骨外上缘与股外侧肌交界处和“膝眼”处。一项关于膝关节积液穿刺的有效性和安全性研究表明，进行关节穿刺抽液后的患者可改善临床参数(包括缓解症状、减轻水肿、改善关节活动范围、减少止痛药的使用)，虽然这种改善只持续了1周，但对原因不明的关节积液，关节穿刺仍值得推荐[11]。张淑环等[12]应用五步法(一望，二切，三穿刺，四抽挤，五注射)进行膝关节腔注射治疗能够改善患者膝关节功能活动评分，药物治疗有效率可达93.22%，然而对于肥胖患者、积液量较少或者关节腔内滑膜明显增厚的患者穿刺变得尤为困难，有时即使穿刺针准确进入关节腔，也难以抽出液体，旋转针头调整抽吸方向也无效，而且有增加疼痛、出血、损伤肌腱等风险，导致这种情况发生的主要原因是关节腔内增生的滑膜组织堵塞针头。超声引导下穿刺将这一过程“可视化”，对比2种穿刺方法，超声引导下膝关节穿刺成功率达92.7%，盲穿为77.9%[13]。本研究患者均行超声引导下穿刺，成功率为100%，穿刺后随访未发现有关节、肌腱损伤及感染等情况发生。另外，在超声引导下还可以进行复杂关节(如手足小关节以及腕、肘、肩、髋、踝、胸锁、肩锁关节)穿刺[14]，超声引导下穿刺是盲穿及透视、CT引导下穿刺的有价值的替代方法[15]。检索文献，关于膝关节积液量的研究不多，但在临床工作中，超声医生对积液的定性描述难以满足临床需求，半定量分级又过于主观，单纯测量积液深度或长度难以转换为积液容量，故本研究通过超声引导下穿刺所得积液量计算积液平均深度，由此粗略估算积液量。此方法简便、可行，容易操作，可为临床提供一定的参考价值，避免不必要的穿刺。鉴于本研究样本量较小，有待于扩大样本量后进一步探讨。
综上所述，应用超声测量膝关节髌上囊及内外侧积液深度，计算积液平均深度估测积液量，可避免不必要的穿刺，便于评估疗效、随访。超声引导下关节穿刺成功率高，可全程显示穿刺针，实时观察积液量的变化，避免了血管、神经、肌腱的损伤，减轻了患者痛苦，抽吸和治疗效果满意，值得推广。
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