三甲综合医院全科医疗科门诊慢性病患者购药现状分析

刘 梅1,吴晓磊2,靳敬伟2,王金艳1,李玉坤1,周相霞1

(1.河北医科大学第二医院全科医疗科,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学第二医院肾内科,河北 石家庄 050000)

[摘要] 目的通过对在全科医疗科门诊购药的慢性病患者现状进行分析,探讨全科医疗科门诊在综合性医院中的作用以及社区服务中心、农村合作医疗、医保报销政策在慢性病管理方面存在的问题和不足。方法选择在全科医疗科门诊购药的患者1 520例,自行编制调查问卷进行调查。结果1 520例患者中,男性729例(47.96%),女性791例(52.04%),年龄60~69岁组人员最多522例(34.34%)。所患病种:单纯高血压313例(20.59%),单纯冠心病232例(15.26%),单纯糖尿病230例(15.13%),单纯脑血管病194例(12.76%),2种病或2种以上451例(29.67%),其他 100例(6.58%)。 对社区健康管理知晓率为35.66%,接受社区健康管理31.97%,选择健康管理帮助大16.05%,选择健康管理很满意17.70%。结论全科门诊购药人群覆盖面广,以高血压、冠心病、糖尿病位居前3位,与社区服务中心疾病谱类似。 到三甲医院购药原因依次为药品质量有保障、种类齐全、社区慢性病健康管理覆盖面较窄;建议因地制宜成立医疗联合体,完善医疗保险报销制度;全科门诊缓解了门诊“挂号难”、“看病难”,也缓解了专科的压力。

[关键词]慢性病;全科医学;疾病管理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2018.03.025

在《关于建立全科医疗制度的指导意见》[国发(2011)23号]和《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》[发改社会(2010)561号]的文件中,建议综合性医院成立全科医疗科,且承担全科医师培养任务的综合性医院临床培训基地必须设置全科医疗科[1],在此形势下,我院于2013年10月成立了全科医疗科,内设全科医疗科门诊和病房,门诊主要针对定期开药或单纯复查某项实验室检查项目、不需要经医生再诊断的慢性病患者,我院为河北省首家成立全科医疗科的三甲综合性医院,全科医疗科运行以来积累了较丰富的经验。本研究通过对在全科医疗科门诊购药的慢性病患者现状进行分析,探讨全科医疗科门诊在综合性医院中的作用以及社区服务中心、农村合作医疗、医保报销政策在慢性病管理方面存在的问题和不足,旨在为决策部门制定政策提供依据,也为后续成立全科医疗科的综合医院提供参考和借鉴。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2017年1—9月在我院全科医疗科门诊购药的慢性病患者1 520例。纳入标准:①在全科医疗科门诊购药超过3次,并且以后准备长期在本科取药的慢性病患者;②在二级甲等以上医院确诊的慢性病患者,意识清楚、思维正常;③选择人群的年龄均为40岁及以上。

1.2研究方法 采用文献回顾法对相关研究进行分析总结,自制调查问卷进行调查,内容分为3个部分。第一部分(一般情况):包括性别、年龄、职业、收入、是否医保、购药次数等。第二部分:所患病种分析。第三部分:患者对社区卫生服务中心利用情况。第四部分:选择在三级医院购药原因。患者来院购药时填写调查问卷,发放调查问卷1 600份,收回1 520份,有效问卷合格率为95.0% 。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1慢性病患者一般情况 1 520例患者中,男性729例(47.96%),女性791例(52.04%)。年龄60~69岁组人员最多522例(34.34%);文化程度以高中/中专最多467例(30.72%);付费形式以医保、新农合为多,分别为728例(47.98%)和580例(38.16%);月收入1 000~2 999元为最多682例(44.87%);购药次数以2次/月最多619例(40.73%)。见表1。

2.2所患疾病病种 单纯高血压313例(20.59%),单纯冠心病232例(15.26%),单纯糖尿病230例(15.13%),单纯脑血管病194例(12.76%),2种病或2种以上451例(29.67%),其他(除外以上几种慢性病)100例(6.58%)。在单纯患有高血压和同时患有2种慢性病或2种慢性病以上者中,女性高于男性,单纯患有冠心病和其他疾病者中,男性高于女性(P<0.05);被调查者中,单纯高血压、单纯冠心病的例数随年龄增加逐渐减少,单纯糖尿病多集中在40~59岁之间,而同时患有2种慢性病或2种慢性病以上的例数随年龄逐渐增加有增多趋势。见表2。

表1 慢性病患者的一般情况

患者属性例数(%)患者属性例数(%)性别付费形式 男性729(47.96) 医保728(47.89) 女性791(52.04) 新农合580(38.16)年龄(岁) 商业保险98(6.45) 40~49199(13.09) 全公费87(5.72) 50~59386(25.39) 其他27(1.78) 60~69522(34.34)月收入(元) 70及以上413(27.17) <1000192(12.63)户口类别 1000~2999682(44.87) 非农业户口927(60.99) 3000~4999377(24.80) 农业户口593(39.01) 5000~6999193(12.70)文化程度 7000及以上76(5.00) 小学及以下129(8.49) 购药频率 初中363(23.88) 1次/月452(29.74) 高中/中专467(30.72) 2次/月619(40.72) 本科/大专446(29.34) 1次/2个月208(13.68) 硕士及以上115(7.57) 1次/3个月140(9.21) 1次/6个月101(6.64)

表2 不同性别和年龄慢性病患者病种情况(例数,%)

组别例数单纯高血压单纯冠心病单纯糖尿病单纯脑血管病2种病或2种以上其他男性729131(17.97)129(17.70)111(15.23)99(13.58)198(27.16)61(8.37)女性791182(23.00)103(13.02)119(15.04)95(12.01)253(31.98)39(4.93)χ25.8916.4080.0100.8404.2317.292P0.0150.0110.9210.3590.0400.00740~4919977(38.69)53(26.63)48(24.12)9(4.52) 4(2.01) 8(4.02)50~5938692(23.83)∗75(19.43)∗83(21.50)48(12.43)∗63(16.32)∗25(6.48)60~6952286(16.48)∗82(15.71)∗81(15.52)49(9.39) 193(36.97)∗#31(5.94)70以上413 29(7.02)∗#△ 39(9.44)∗#△ 48(11.62)∗#56(13.56)∗216(52.30)∗#△25(6.05) χ297.82832.57421.85613.684212.1271.522P0.0000.0000.0000.0030.0000.677

*P<0.05与40~49岁组比较 #P<0.05与50~59岁组比较 △P<0.05与60~69岁组比较

2.3不同年龄和文化程度慢性病患者知晓社区管理情况 1 520例被调查者对社区健康管理知晓率为35.66%(542/1 520),接受社区健康管理31.97%(486/1 520),50~59岁组、60~69岁组和70岁以上年龄组患者对社区健康管理的知晓率和接受社区健康管理率高于40~49岁年龄组 (P<0.05)。调查结果表明部分慢性病患者不选择社区健康管理,主要原因是认为社区的医生业务水平差和社区医疗设备简陋;尚不能认为文化程度对知晓社区健康管理和接受社区健康管理差别的影响有统计学意义(P>0.05)。不选择社区健康管理的原因硕士及以上学历组和初中组认为社区医生业务水平差者多。大专/本科组认为设备简陋者多,见表3。

表3 不同年龄和文化程度慢性病患者对社区健康管理利用情况(例数,%)

组别例数知晓社区健康管理知晓不知晓接受社区健康管理是否不选择社区健康管理原因(多选)社区医生业务水平差设备简陋40~49 19947(23.62)152(76.38)39(19.60)160(80.40)121(60.80)101(50.75)50~59 386137(35.49)∗249(64.51)120(31.09)∗266(68.91)249(64.51)156(40.41)60~69 522202(38.70)∗320(61.30)189(36.21)∗333(63.79)301(57.66)250(47.89)70岁以上413156(37.77)∗257(62.22)138(33.41)∗275(66.59)248(60.05)202(48.91)χ215.48418.8474.3938.549P0.0010.0000.2220.036

表3()

小学及以下12941(31.78)88(68.22)39(30.23)90(69.77)81(62.79) 52(40.31) 初中 363122(33.61)241(66.39)108(29.75)255(70.24)256(70.52)124(34.16)高中/中专467169(36.19)298(63.81)143(30.62)324(69.38)256(54.81)#249(53.32)#大专/本科446171(38.34)275(61.66)158(35.43)288(64.57)228(51.12)#246(55.16)∗#△硕士及以上11539(33.91)76(66.09)38(33.04)77(66.96)98(85.21)∗#△☆38(33.04)∗#△☆χ23.1173.90167.646325.437P0.5380.4200.0000.000

*P<0.05与40~49岁组/小学及以下组比较 #P<0.05 与初中组比较 △P<0.05 与高中/中专组比较 ☆P<0.05 与大专/本科组比较

2.4不同年龄和文化程度慢性病患者对社区健康管理作用和满意度认知情况 选择健康管理帮助大16.05%(78/486),选择健康管理很满意17.70%(86/486)。各年龄组对健康管理作用和健康满意度认知差异无统计学意义(P>0.05); 各学历组对健康管理作用的认知差异有统计学意义(P<0.05),但两两比较差异无统计学意义;各学历组对健康满意度的认知差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同年龄和文化程度慢性病患者对社区健康管理作用和满意度认知情况(例数,%)

组别例数健康管理作用(n=486)无帮助帮助不大帮助大健康满意度(n=486)很满意较满意不满意40~49 3919(48.72)11(28.21)9(23.08)5(12.82)7(17.95)27(69.23)50~59 12058(48.33)42(35.00)20(16.67)18(15.00)19(15.83)83(69.17)60~69 18987(46.03)71(37.57)31(16.40)38(20.11)39(20.64)112(59.26)70岁以上13865(47.10)55(39.8618(13.04)25(18.12)30(21.74)83(60.14)Hc0.3024.108P0.9600.250小学及以下4224(57.14)16(38.10)2(4.76)8(19.05)8(19.05)26(61.90)初中 11659(50.86)43(37.07)14(12.07)21(18.10)23(19.83)72(62.07)高中/中专14860(40.54)55(37.16)26(17.57)26(17.57)28(18.92)94(63.51)大专/本科14364(44.76)51(35.66)24(16.78)24(16.78)28(19.58)91(63.64)硕士及以上3722(59.46)14(37.84)7(18.92)7(18.92)8(21.62)22(59.46)Hc13.0820.292P0.0110.990

2.5选择三级医院购药原因 1 520例调查者中认为药品质量有保障的最多占75.13%(1142/1 520),种类齐全为其次占73.16%(1 112/1 520),医保定点医院占第3位, 见表5。

表5 1 520例患者选择三级医院购药原因(例数,%)

项目选择三级医院药品质量有保障1142(75.13)三级医院药品种类齐全1112(73.16)医保定点医院585(38.49)单次可购药品数量大182(11.97)医院距家较远99(6.51)单位指定购药医院65(4.28)其他18(1.18)

3 讨 论

3.1全科医疗科门诊慢性病患者人群构成及疾病特点 全科医疗科门诊购药人群覆盖面广,城乡均有涉及,本研究结果显示市区居民占60.99%,农村占39.01%,区域以石家庄市区为中心,辐射周边县市及农村;市区医保、离退休、大病统筹患者按医保规定每月购药2次,其余患者视距离和个人情况1次/月或1次/3个月。本研究显示就诊的慢性病以高血压、冠心病、糖尿病位居前3位,单纯高血压、单纯冠心病随年龄增加而减少,而随着年龄的增加,2种病或2种以上逐渐增多,单纯糖尿病集中在40~49岁年龄段,这组患者社会活动频繁、外出吃饭机会多,故糖尿病发病率高。这与相关研究的社区卫生服务中心疾病谱相一致[2-3],说明这些慢性病患者的健康问题完全可以在社区得到解决,而这些本该在基层医疗卫生机构就诊的慢性病患者大量涌入三级医院,加剧了医院“看病难”,浪费了医疗资源[4]

3.2患者对基层卫生组织认知缺乏 本研究结果显示,50~59岁组、60~69岁组和70岁以上组对社区健康管理知晓率较40~49岁组高, 50~59岁组、60~69岁组和70岁以上组接受社区健康管理率较40~49岁组高(P<0.05),说明随着年龄的增加,对社区健康管理的认识逐渐提高;慢性病患者的社区健康管理知晓率仅为35.66%(542/1 520),说明社区慢性病管理还未走进千家万户,大部分的慢性病患者并不知晓;接受社区健康管理为31.97%(486/1 520),说明社区慢性病管理的覆盖面较窄,多数患者未得到有效的健康管理,极大影响了慢性病的有效控制[5],这些患者的健康管理是个空白,且治疗依从性差,用药盲目,对本身所患疾病缺乏基本认知,增加了致死率、致残率;接受健康管理较多的是60~69岁组,其次是70岁以上组,这2个年龄段的慢性病患者患2种以上疾病较多,躯体症状明显,对自身所患疾病的认知要求迫切;文化程度中接受健康管理较多的是大专/本科组,其次是硕士及以上组,说明文化程度越高,对所患疾病愈加重视;健康管理很满意占17.70%(86/486),较满意占19.55%(95/486),不满意占62.76%(305/486),说明社区健康管理满意度差强人意,在形式、内容上有待提高,应该根据患者需求选择内容,同时选择灵活多变的教育形式,提高健康管理满意度;在不选择社区就诊原因中,社区医生业务水平差占60.46%(919/1 520),设备简陋占46.64%(709/1 520),究其原因为患者对基层卫生医疗机构持不信任态度,认为医生只能处理上呼吸道感染、腹泻,而糖尿病、高血压、脑血管病等这些百姓心目中的大病则需要去大医院诊治,由于社区卫生服务机构发展时间短、人力不足、资源有限、药品供给制约等原因,长期得不到患者青睐[6],故社区卫生服务机构要全方位提升自己的服务能力,引导慢性病患者改变就医观念和习惯,优先、就近选择基层医疗卫生机构。

3.3建议适当增加社区和农村合作医疗药品种类 本研究结果显示患者到三级医院购药原因依次为三级医院药品质量有保障75.13%(1 142/1 520)、药品种类齐全73.16%(1 112/1 520)。说明患者把药品质量放在第一位,这与杜静等[7]的研究一致。慢性病已经成为威胁人类健康的主要疾病,其无法治愈,需要长期用药,且需求量较大,而社区服务中心和农村合作医疗慢性病用药品种单一,再加上近几年的假药风波,药品齐全、质量有保障的三级医院成了慢性病患者购药的首选,这既加重了患者和医院的负担,也影响到了社区服务中心和农村合作医疗机构作用的发挥。鉴于此,社区服务中心和农村合作医疗机构应完善和健全药品质量监督体系,以保障药品安全、有效,实现质量可控[8]

3.4建议因地制宜成立医疗联合体,建立三级医院与社区服务中心的无缝对接 目前就医现状是,三级医院“人满为患”,而社区服务中心则“门庭冷落”,患者选择就医医院的结果直接影响着“引导一般诊疗到基层,逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊”目标的实现[9-10]。有疾控专家指出,80%左右的常见病、多发病完全可以在社区得到解决,如何让慢性病患者选择回社区就诊是目前医改的重点之一,也是解决综合性医院“看病难”、实现分级诊疗和双向转诊的突破口[11]

3.5完善医疗保险报销制度,简化报销环节[12]本市医保规定,持保人必须定点在1~2个医院取药,这就使得持保人1年之内不得变换定点医院,否则会影响报销额度,此政策制约了居民去社区取药的积极性。建议通过政策倾斜,如加大在社区取药的报销额度等,引导居民就医行为;此外,增加社区定点医疗机构数量,统一社区和三级医院医保药品报销范围,方便慢性病患者在社区就近就医用药。

3.6全科医疗科门诊在三级医院的作用 “看病难,看病贵”是当前医改需解决的难题之一。全科医疗科门诊以方便、快捷、价廉深受患者好评[13]。我科未成立之前,患者需去专科就诊,增加了专科的压力,浪费了宝贵的医疗资源。自2013年10月全科医疗科成立以来,就诊人数持续增长,大大缓解了门诊“挂号难”以及取药、检查排长队的现状,极大方便了患者,也缓解了专科的压力,使专科医生有时间去解决疑难杂症,缓解了“看病难”[14-15]

综上所述,全科医疗科门诊缓解了我院门诊“挂号难”、“看病难”,缓解了专科的压力;就诊人群覆盖面广,就诊的慢性病以高血压、冠心病、糖尿病位居前3位,与社区卫生服务中心疾病谱相一致,其就诊原因说明社区医疗水平和服务意识有待提高;全科医疗科门诊也是三级医院连接社区服务中心的纽带与桥梁,通过这个桥梁,折射出了社区卫生服务中心和农村合作医疗在慢性病管理方面的缺陷以及成立医疗联合体的必要性。

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[收稿日期]2017-11-21;

[修回日期]2018-01-05

[作者简介]刘梅(1965-),女,河北晋州人,河北医科大学第二医院主管护师,从事临床护理学研究。

[中图分类号]R197.323

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2018)03-0350-05

(本文编辑:许卓文)