耳廊对于人而言无论从功能还是外观来说均是极其重要的，然而耳廓外伤在当今社会中随处可见，尤其以耳廓离断影响最为严重，普通的外科治疗手段，以原位缝合手术为主，但是这种手术方法存在耳廓成活率低、术后功能不佳等一系列缺点，本研究采用血管、神经吻合技术治疗耳廓离断损伤，极大地提高了耳廓离断术后的成活率，加快了术后功能的恢复，报告如下。
1 临 床 资 料
1.1一般资料 患者，男性，53岁，2017年11月19日上午滑倒，右耳不慎撞到金属门框导致右耳廓几乎完全离断。仅耳垂部留有0.3 cm宽的少许皮肤与离断耳廊相连，离断比例在95%以上，断缘不整齐，污染严重(图1)，诊断为右耳廓撕脱离断伤。
1.2术前准备 麻醉科室准备好急诊手术麻醉相关事宜，护理部安排静养床位、采血及完善常规术前检查。
1.3手术方法 于局部麻醉下进行手术，患者取侧卧位，术中仔细清创，清除异物、污染及无生机组织；用4-0显微缝合线间断缝合右耳廓下皮肤及软骨，显微镜下放大12倍探查并找到颞前动脉的上耳支(口径约0.1 mm，图2)和2条皮下静脉血管(口径约0.2 mm，图2)，用12-0显微外科缝合线在显微镜下分别进行动静脉血管吻合，吻合后血管通血良好，手术用时4 h；术后患者耳廓皮肤红润，毛细血管充盈时间正常，皮温正常(图3)。
1.4术后处理 手术顺利完成后，给予足量解痉、扩血管、抗感染、烤灯及吸氧治疗；此外，嘱患者卧床制动，尽量减少咀嚼。血管吻合的术后处理及护理至关重要，耳廓的血管极其细小，即使细微的变化也会对耳廓的血运产生影响。术后1 d患者耳廓外伤带来的肿胀开始显现，相应带来对血管的压迫，对静脉的回流影响极大，患者耳廓皮肤色泽开始变暗(图4)、皮温降低，遂采用对耳廓实施多切口切开、耳廓人工按摩促进静脉引流的方法，每30 min 1次，直至流出血的颜色变红润。术后5～6 d患者耳廓肿胀开始消退，颜色也趋于正常(图5)。术后9 d患者已能下床活动，但每次活动均会带来耳廓皮肤色泽变暗，对此给予局部引流及高压氧舱治疗，患者病情趋于稳定并顺利出院(图6)。
2 讨 论
断耳再植手术在显微外科领域中难度极大，普通的手术方法不进行血管吻合重建血运循环，成活率不超过10%。本研究通过对离断耳廓动、静脉血管的吻合重建血运循环，成功地使离断耳廓再植成活。当然，断耳再植术能否成功不仅取决于患耳的血运循环重新建立，术者认为与术后的血运观察、疼痛护理、血管危象处理、感染的防治、药物不良反应的观察、心理护理等因素也有密切关系。
2.1血运观察 血运观察应每30 min 1次，记录色泽、皮温、张力及毛细血管充盈，综合判断再植耳的血运情况[1]。①色泽：术后耳廊皮肤复温后，色泽较健侧稍红，如果色泽由红紫转为紫红或淤紫，常表示静脉回流受阻，皮肤苍白表示动脉供血不足。②毛细血管充盈反应：是反映组织成活状况最实际的指标之一；采用无菌棉签压迫法，了解真皮下毛细血管是否充盈，正常情况下，施压后皮肤立即苍白，松开后转红润，早期充盈时间为1～2 s，少于1 s表示静脉回流受阻，超过3 s考虑有动脉供血不足。③皮肤温度、张力：断耳再植后，再植耳的皮温与健侧相似或略高于健侧，若再植耳的皮温低于邻近组织2～3 ℃则提示动脉供血障碍；由于组织水肿，再植耳的皮肤张力一般高于正常组织，出现皮纹增多，皮肤颜色发白，提示皮肤张力低，有动脉供血不足的现象；若再植耳出现水泡、皮肤颜色变紫，则提示张力过高，静脉回流受阻。医护人员每隔30 min观察1次血运情况，发现问题及时处理。
2.2疼痛护理 疼痛可使交感神经功能亢进，肾上腺素分泌增加并刺激机体释放5-羟色胺，导致小血管收缩、痉挛，发生动脉危象，影响再植耳廓成活。目前针对疼痛的护理采取预防性用药、定时给药，而不是等待疼痛难忍时再给药[2]。因此，术后常规给予舒敏镇痛药口服。患者未因为疼痛引起动脉危象。
2.3危象处理 血管危象一般发生在术后24～72 h内，患者术后1 d发生静脉危象，再植耳廓逐渐出现淤紫、肿胀、毛细血管反应时间小于1 s、张力偏高、皮温凉，遂给予离断耳廊多个小切口放血、滴肝素生理盐水放血，放血口见暗红色血液流出[3]。每0.5～1 h放血1次，放血速度控制在3～5滴/5 min,注意勿让患者出血过多，监测血常规，防止贫血的发生[4]。后再植耳体红润、饱满，可见毛细血管反应，放血口可见鲜红色血液流出。
2.4感染的防治 耳廓化脓性软骨膜炎是断耳再植术后的严重并发症之一。分析原因可能与断耳离体时间过长、组织钝性损伤严重、术后抗生素应用不合理有关。因此，术后要严格施行无菌技术，严密观察再植耳有无红肿、疼痛，是否有脓性分泌物液渗出，分泌物是否出现异味，每4 h监测体温变化，每天监测白细胞变化，根据分泌物细菌培养结果选择有效的抗生素。患者未出现感染现象。
2.5药物不良反应的观察 血液高凝状态是再植手术失败的一个重要因素。术后给予患者扩血管、抗凝和抑制血小板凝集药物，局部放血应用肝素钠。因此类药物有诱发血小板减少的不良反应，须严密观察患者有无鼻出血、便血、血尿等出血倾向。监测出、凝血时间，凝血酶原和部分凝血活酶时间以及血小板计数，使其维持在正常范围内。患者未出现组织、器官出血现象。
2.6心理护理 在护理过程中要倾听患者的感受，多给予其关心、体贴、安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心和毅力，以便顺利度过治疗时期[5]。
总之，断耳再植术后能否成活不仅取决于患耳的血液循环能否重新建立，而且与术后医护人员高度责任心、精心护理、密切观察断耳皮瓣血运情况有关，及时发现、处理问题才能确保手术成功。
[参考文献]
[1] 魏健华.断肢(指)再植术后的观察护理[J].医学理论与实践，2009，22(1):112-113.
[2] 聂娟.手术病人术后疼痛的护理进展[J].护士进修杂志,1996，11(1):6-8.
[3] 李世民,刘林璠,周树萍,等.耳廓完全离断再植手术八例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,8(8):677.
[4] 李欣.断耳再植1例[J].中华现代眼耳鼻喉科杂志,2006,3(2):15-16.
[5] 李淑华,王春兰,曹蕾.4例断耳再植术后的病人护理[J].全科护理杂志,2010,5(8):179.