胎动(fetal movement)即胎儿在子宫内的活动。胎动减少提示可能存在胎儿宫内状况不良。正确识别胎动减少对降低围产儿病死率以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。但目前临床尚缺乏一致的关于胎动减少的定义，而且关于胎动减少的指南也非常有限，致使该病的临床管理欠佳。因此，亟需统一的行业指南规范胎动减少的孕期管理。2018年1月，澳大利亚国家健康与医学研究理事会(The National Health and Medical Research Council，NHMRC)联合澳大利亚和新西兰围产期学会(The Perinatal Society of Australia and New Zealand,PSANZ)共同更新发布了胎动减少孕妇的管理指南，提出12条指导建议和1条管理路径，旨在运用循证医学方法改善胎动减少孕妇的管理质量，以期及早发现高危孕妇，改善围产期结局，降低死胎发生率。现就其要点进行解读。
1 胎动减少的监测
指南指出：①孕妇对胎动减少的感知(包括强度、特点或持续时间)超过目前任何一个基于胎动次数计数的胎动减少定义(证据等级：Ⅲ-3/√)；②目前不建议使用胎动计数图表进行常规产前管理(证据等级：Ⅰ/B)。
解读：胎动包括胎儿肢体运动、呃逆动作、眼球运动、吸吮动作等[1]，在孕12周后即可经B型超声清晰观察或被孕妇感觉到[2]，但可能受孕妇吸烟、肥胖、情绪波动、初产、孕周、前置胎盘、胎盘发育异常等因素影响[3-7]。胎动减少是引起孕妇焦虑、增加不定期产前检查次数的常见原因，而且与感染、神经发育异常、母胎失血、胎盘功能不全、胎儿生长受限、脐带并发症和紧急分娩、早产、死胎等不良妊娠结局密切相关[4,8-10]。然而，目前尚缺乏普遍公认的基于孕妇在某一特定时间段内所感觉到的胎儿运动次数和力度的胎动减少定义。而且，一项纳入了5项临床研究包含了71 458例孕妇的Meta分析表明，目前证据尚不能说明孕期胎动计数可降低死胎发生率[11]。2011年英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)在其胎动减少指南中亦不推荐胎动计数用于评估胎儿宫内状况。胎动减少通常以母体感觉的胎动次数或力度明显减少进行评估。因为孕妇首先感觉到的胎动减少可能是胎儿宫内状况不良甚至可能发生死胎的第一信号[12]。
指南指出：①应定期向所有孕妇提供有关正常胎动的口头和书面咨询，应包括对胎儿发育过程中和正常睡眠觉醒周期中胎动模式变化的描述(证据等级：Ⅲ-3/C)；②在每次临床咨询时，医生均应强调母体对胎动感知的重要性(证据等级：√)；③建议孕妇感知到胎动减少时应立即联系医疗保健人员(证据等级：Ⅲ-3/C)。
解读：由澳大利亚进行的一项纳入了526例孕妇的研究发现，超过1/3的孕34周及其以上的孕妇表示没有接受过关于胎动的医学知识教育[13]。因此，对孕妇普及有关胎动的产前知识教育极有必要，而且也已证明普及胎动知识可缩短从母亲对胎动减少的感知到寻求咨询治疗的时间，有助于降低死胎等不良妊娠结局的发生率[5]。2011年RCOG指南中亦指出，孕妇应加强自身对胎动的主观感知，临床医生应告知孕妇，虽然胎动在孕32周时趋于平稳，但晚期妊娠时胎动频率并不会减少。因此，非常有必要告知孕妇感知胎动对胎儿健康状况评估的重要性[14]，若孕28周后感觉到胎动减少或停止，应立即咨询产科专业医务人员，而不应等到第2天才进行胎儿状况评估。如果孕妇不确定胎动是否存在减少，可建议其改变体位或左侧卧位，注意计数胎动2 h，如果2 h胎动少于10次，应立即联系医务人员。
2 胎动减少的管理
指南指出：①当孕妇提出胎动减少时，应尽快(最好2 h内)进行孕妇和胎儿状况的评估(证据等级：Ⅲ-3/B)；②应评估胎动减少孕妇是否存在增加死胎风险的其他危险因素(证据等级：Ⅲ-3/C)，若合并危险因素，应视为高危妊娠加以管理。
解读：胎动的异常变化可增加死胎风险[15]，在提出胎动减少的孕妇中，24 h内发生胎死宫内的概率约为50%[16]，发生胎儿宫内生长受限、母胎输血综合征(fetomaternal hemorrhage，FMH)和死产的风险亦增加[17]。鉴于胎动减少与不良妊娠结局之间的密切相关性，医务工作者应加强对该病的识别能力，及早发现引起胎动减少的危险因素，及时采取医学干预措施，减少或避免不良妊娠结局的发生。Wang等[18]回顾性分析了105例发生胎死宫内患者(单胎妊娠82例，双胎妊娠23例)的临床资料，结果表明，在单胎妊娠中发生胎死宫内最常见的原因为母体并发症，如重度子痫前期和糖尿病等，其次为脐带因素，包括脐带过紧、脐带缠绕、脐带真结等；在双胎妊娠中，胎死宫内最常见原因是单绒毛性双胎妊娠；在胎死宫内发生前，单胎妊娠或双胎妊娠孕妇中感知到胎动异常情况者约占65.9%；因此，应加强胎动监测，重视胎动异常，及时妥善处理妊娠相关并发症，减少因危险因素导致的不良围产期结局；若为双胎妊娠应尽早确定绒毛膜性，加强孕期监护及个体化管理。关于具有相关危险因素孕妇发生死胎的相应预防措施的一项Meta分析表明，在发达国家，对可控制的风险因素，如超体质量、肥胖、孕龄和吸烟等实施有效地干预措施可显著预防死胎发生，其中超体质量或肥胖最为可控；在发展中国家，孕前糖尿病和妊娠期高血压疾病为最常见死胎原因，还有约20%死胎归咎于吸烟，而且小于胎龄儿和病理性胎盘也常为造成死胎的重要原因[19]。国内学者研究表明，影响胎动减少患者妊娠结局的相关危险因素还包括胎动次数、异常胎心率、舒张期血压、预测的胎儿体质量以及胎盘催乳素水平等[20]。2011年RCOG指南亦指出，临床医师应意识到胎动减少与胎儿生长受限、小于胎龄儿、胎盘功能不全和先天畸形等关键危险因素的潜在关联。孕妇提出胎动减少时，应尽快完善相关病史，以评估发生死胎和胎儿生长受限等的风险。而且，必须立即进行胎心多普勒听诊以排除胎死宫内。
指南指出：对胎动减少孕妇的临床评估应包含耻骨联合至子宫底高度(symphysis-fundal height，SHF)的测量(证据等级：√)。
解读：SFH测量通常用于检测胎儿宫内生长受限(intrauterine growth restriction，IUGR)，因未确诊的IUGR可能导致胎儿死亡，增加围产期病死率和发病率[21]。一项基于8个国家关于耻骨联合至子宫底高度测量的前瞻性队列研究统计分析得出不同孕周的宫底高度数值，成为预测IUGR的一级筛查标准[22]。2011年RCOG指南亦推荐出现胎动减少时进行胎儿大小的测量。但SFH是否能有效预测IUGR尚需大量临床试验加以证实[21]。
指南指出：应对胎动减少孕妇进行胎心监护以排除急性胎儿死亡(证据等级：Ⅲ-3/C)，当出现异常胎心监护图形时应进一步给予评估(证据等级：√)。
解读：电子胎心监护(electronic fetal monitoring，EFM)为最常见的评价胎儿宫内健康状况的一种无创产前诊断技术，可及时发现胎儿宫内缺氧，有助于临床医师积极展开干预措施。对于胎动减少孕妇，EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用，如果病情需要，EFM 最早可从妊娠28周开始[23]。2011年RCOG指南即推荐，妊娠满28周后出现胎动减少时应进行胎心监护以排除胎儿窘迫。因胎儿睡眠周期常导致NST呈无反应型，但NST无反应型图形的出现可能预示着胎儿酸中毒甚至发生胎死宫内等不良结局。胎心监护对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的敏感性，但缺乏特异性[24]。因此，当胎心监护出现异常图形时，应进一步行其他方面的母胎评估。
指南指出：①超声评估胎儿生物物理状况以及羊水量可考虑作为首选检查方法(证据等级：Ⅲ-3/B)；②对于没有进行过胎儿结构筛查的孕妇，此次超声评估应加以完善(证据等级：Ⅲ-2/C)。
解读：胎动是胎儿宫内存活的最敏感标志，在孕12周后胎儿肢体运动即可经B型超声清晰观察到。胎动减少可认为是胎儿宫内缺氧窘迫时为增加自身能量储备的一种自我保护性表现[25-26]，除外胎儿严重先天性畸形后，引起胎动减少最常见的原因主要是宫腔内环境因素的变化，包括羊水情况、脐血流状况、胎盘功能以及是否存在宫内感染等。对胎动减少孕妇应进行全面的病史询问、体格检查、胎心听诊和胎心监护，必要时进行超声检查[27]。加强胎动减少孕妇有关胎儿大小和羊水量的超声监测可以降低死胎发生率[5]。Awad等[28]回顾性分析了579例胎动减少孕妇的临床资料，187例患者出院前NST呈反应型，且胎儿超声生物物理评估良好，出院2周内无胎儿死亡发生；而19例患者出院前未进行超声评估，出院后2 d内发生1例死胎。目前的循证医学证据亦表明，在高危孕妇中进行多普勒超声检查可降低围产期死胎风险，并有助于减少不必要的产科干预[29]。死胎等不良妊娠结局的发生常与胎儿先天性重大畸形密切相关。挪威的一项关于127例死亡胎儿病因的尸检分析报告中指出，无脑儿、全前脑畸形、下尿路梗阻和严重心脏疾病等为常见的致死性畸形[30]。因此，孕期进行系统性的胎儿结构筛查十分必要。2011年RCOG指南亦指出，如果存在发生胎儿生长受限和死胎的风险因素，不论胎心监护是否正常，超声评估胎儿大小、胎儿体质量及羊水量等应作为孕28周后出现胎动减少患者的初步评估措施之一。而且，如果孕期没有进行过胎儿结构的系统超声筛查，在孕妇知情同意的情况，应予以进行胎儿结构畸形筛查。
指南指出：应依据患者的临床特点及相应的专业知识决定胎动减少孕妇进行超声检查的时间(证据等级：√)。
解读：胎动监控仅仅是对胎儿宫内大体状况的粗略评估，目前仍无关于观察胎动最佳时间和时限的统一结论[31-33]。胎动减少患者的评估还可通过实时胎儿B型超声进行监控，彩色多普勒超声可科学客观地反映脐血流阻力、胎盘情况等是否会对胎儿生命活动造成威胁。应根据孕妇的临床特点进行个体化有指征的超声评估。2011年RCOG指南认为，若有超声评估指征，最好在发生胎动减少24 h之内给予胎儿评估。
指南指出：对胎动减少孕妇的初步检查应包括FMH的相关检查(证据等级：√)。
解读：FMH指胎儿血液在分娩前或分娩期间进入母体血液循环[34]，是一种罕见的潜在性灾难事件。胎儿血液进入母亲血液循环后，可导致胎儿贫血、水肿甚至死亡。前期主要表现是胎动减少，EFM可出现正弦波图形、Kleihauer-Betke试验阳性、胎儿多普勒超声的血流改变等[35]。FMH可持续存在于整个孕期，其临床症状隐匿，早期诊断困难，前置胎盘和胎盘粘连是引发FMH的常见高危因素，而且即使轻微创伤等母体损伤也可能导致FMH[36]。产前诊断主要靠孕妇自觉症状如胎动减少、胎心监护异常、超声检查异常等。因此，当孕妇提出胎动减少时应高度警惕FMH，并进行相关检查[37]。荟萃分析表明，与胎心监护等普通的胎儿生物物理评估检查相比，彩色多普勒超声监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速是最准确的预测FMH的指标[38]。
指南指出：如果胎心监护和超声等常规临床检查均无明显异常，但孕妇仍感觉胎动减少时，应进一步咨询相关专家的治疗意见，进行个体化管理(证据等级：√)。
解读：胎动减少与产妇、胎儿、脐带血流等生理和病理因素相关，发生胎动减少的围产儿出现脑损伤、新生儿缺血缺氧性脑病不良妊娠结局的可能性大大增加[ 39-40]。对于超声检查和胎心监护等均未发现明显异常的胎动减少患者，产科医师也应加强对其进行医学监护，及时采取干预措施，减少死胎、死产等不良结局的发生。2011年RCOG指出，对于反复出现胎动减少的患者应予以重新评估其可能存在的诱发因素，超声检查也应作为重复评估的措施。
3 孕28周后胎动减少患者的管理流程
西班牙的一项临床研究发现，临床表现为胎动减少的孕妇中，37%初次胎动减少发生在孕晚期[41]。2011年RCOG指南中指出，对于孕24周内从未感觉到过胎动的患者，应建议其转诊至母胎医学中心排除胎儿神经肌肉系统疾病。对于孕28周前出现的胎动减少，应首先使用手持多普勒胎心听诊仪进行胎心听诊。本指南对孕28周后胎动减少患者的临床管理路径和干预重点，见图1。
图1 孕28周后胎动减少患者的临床管理路径和干预要点
[参考文献]
[1] Christensen FC,Rayburn WF. Fetal movement counts[J]. Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26(4):607-621.
[2] Smith V,Begley C,Devane D. Detection and management of decreased fetal movements in Ireland:a national survey of midwives′ and obstetricians′ practices[J]. Midwifery,2014,30(1):43-49.
[3] Holm Tveit JV,Saastad E,Stray-Pedersen B,et al. Maternal characteristics and pregnancy outcomes in women presenting with decreased fetal movements in late pregnancy[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(12):1345-1351.
[4] Warrander LK,Batra G,Bernatavicius G,et al. Maternal perception of reduced fetal movements is associated with altered placental structure and function[J]. PLoS One,2012,7(4):e34851.
[5] Tveit JV,Saastad E,Stray-Pedersen B,et al. Reduction of late stillbirth with the introduction of fetal movement information and guidelines-a clinical quality improvement[J]. BMC Pregnancy Childbirth,2009,9:32.
[6] Araki M,Nishitani S,Ushimaru K,et al. Fetal response to induced maternal emotions[J]. J Physiol Sci,2010,60(3):213-220.
[7] Mohr Sasson A,Tsur A,Kalter A,et al. Reduced fetal movement:factors affecting maternal perception[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2016,29(8):1318-1321.
[8] Bradford B,Maude R. Maternal perception of fetal movements in the third trimester:a qualitative description[J]. Women Birth,2017[Epub ahead of print].
[9] Frøen JF,Tveit JV,Saastad E,et al. Management of decreased fetal movements[J]. Semin Perinatol,2008,32(4):307-311.
[10] Heazell AE,Frøen JF. Methods of fetal movement counting and the detection of fetal compromise[J]. J Obstet Gynaecol,2008,28(2):147-154.
[11] Mangesi L,Hofmeyr GJ,Smith V,et al. Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing[J]. Cochrane Database Syst Rev,2015,(10):CD004909.
[12] Frøen JF. A kick from within--fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care[J]. J Perinat Med,2004,32(1):13-24.
[13] McArdle A,Flenady V,Toohill J,et al. How pregnant women learn about foetal movements:sources and preferences for information[J]. Women Birth,2015,28(1):54-59.
[14] Winje BA,Wojcieszek AM,Gonzalez-Angulo LY,et al. Interventions to enhance maternal awareness of decreased fetal movement:a systematic review[J]. BJOG,2016,123(6):886-898.
[15] Heazell AEP,Warland J,Stacey T,et al. Stillbirth is associated with perceived alterations in fetal activity-findings from an international case control study[J]. BMC Pregnancy Childbirth,2017,17(1):369.
[16] Stacey T,Thompson JM,Mitchell EA,et al. Maternal perception of fetal activity and late stillbirth risk:findings from the Auckland Stillbirth Study[J]. Birth,2011,38(4):311-316.
[17] O′Sullivan O,Stephen G,Martindale E,et al. Predicting poor perinatal outcome in women who present with decreased fetal movements[J]. J Obstet Gynaecol,2009,29(8):705-710.
[18] Wang S,Yang HX.Clinical analysis of 105 intrauterine fetal deaths in 17 years[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2017,52(12):818-821.
[19] Flenady V,Koopmans L,Middleton P,et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries:a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet,2011,377(9774):1331-1340.
[20] 于达,宋雁,林艳.胎动减少后不良妊娠结局的风险预测研究[J].中国当代医药,2013,20(18):28-30.
[21] Robert Peter J,Ho JJ,Valliapan J,et al. Symphysial fundal height (SFH) measurement in pregnancy for detecting abnormal fetal growth[J]. Cochrane Database Syst Rev,2015,9:CD008136.
[22] Papageorghiou AT,Ohuma EO,Gravett MG,et al. International standards for symphysis-fundal height based on serial measurements from the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project:prospective cohort study in eight countries[J]. BMJ,2016,355:i5662.
[23] 中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):486-490.
[24] 李博雅,杨慧霞.产时电子胎心监护规范化临床应用的研究进展[J].中华妇产科杂志,2014,49(5):385-388.
[25] Harrington K,Thompson O,Jordan L,et al. Obstetric outcome in women who present with a reduction in fetal movements in the third trimester of pregnancy[J]. J Perinat Med,1998,26(2):77-82.
[26] No authors listed. ACOG practice bulletin. Antepartum fetal surveillance. Number 9,October 1999 (replaces Technical Bulletin Number 188,January 1994). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J]. Int J Gynaecol Obstet,2000,68(2):175-185.
[27] Franks Z,Nightingale R. Decreased fetal movements:a practical approach in a primary care setting[J]. Aust Fam Physician,2014,43(11):782-785.
[28] Awad NA,Jordan T,Mundle R,et al. Management and Outcome of Reduced Fetal Movements-is Ultrasound Necessary?[J]. J Obstet Gynaecol Can,2017[Epub ahead of print].
[29] Alfirevic Z,Stampalija T,Dowswell T. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies[J]. Cochrane Database Syst Rev,2017,6:CD007529.
[30] Holmes LB,Nasri H,Beroukhim R,et al. Stillborn Infants:Associated Malformations[J]. Birth Defects Res,2018,110(2):114-121.
[31] Velazquez MD,Rayburn WF. Antenatal evaluation of the fetus using fetal movement monitoring[J]. Clin Obstet Gynecol,2002,45(4):993-1004.
[32] Hofmeyr GJ,Novikova N. Management of reported decreased fetal movements for improving pregnancy outcomes[J]. Cochrane Database Syst Rev,2012,4:CD009148.
[33] Olesen AG,Svare JA. Decreased fetal movements:background,assessment,and clinical management[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83(9):818-826.
[34] Wylie BJ,D′Alton ME. Fetomaternal hemorrhage[J]. Obstet Gynecol,2010,115(5):1039-1051.
[35] Place JC,Plano LR. A Case Report of Decreased Fetal Movement During Fetomaternal Hemorrhage[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2015,44(6):737-742.
[36] Tarvonen M,Ulander VM,Süvari L,et al. Minor trauma during pregnancy can cause severe fetomaternal hemorrhage[J]. Duodecim,2011,127(16):1727-1731.
[37] Peng X,Liu C,Peng B. Idiopathic massive fetomaternal hemorrhage in the third trimester of pregnancy causing neonatal death[J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2016,43(2):284-286.
[38] Bellussi F,Perolo A,Ghi T,et al. diagnosis of severe fetomaternal hemorrhage with fetal cerebral doppler:case series and systematic review[J]. Fetal Diagn Ther,2017,41(1):1-7.
[39] 黑明燕.孕晚期胎动减少与新生儿缺氧缺血性脑损伤[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(14):1050-1052.
[40] Tagaya M,Fujimaki H,Shimizu S,et al. Brain damage caused by severe fetomaternal hemorrhage[J]. Pediatr Int,2010,52(2):301-304.
[41] Vel
squez Torres B,Ramírez Calvo JA,Gallardo Gaona JM,et al.Perinatal results of the patients assessed by fetal hypomotility[J]. Ginecol Obstet Mex,2006,74(5):265-272.