急性ST段抬高心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是临床常见的一种急性心肌梗死，经冠状动脉造影证实为复杂左主干或多支弥漫血管病变，冠状动脉介入治疗困难者应首选冠状动脉搭桥术完成血运重建，其整体治疗效果比较理想。但因为病变血管血小板黏附功能较之前明显增强，加之围手术期血液高凝状态等相关因素的影响，患者术后出血及心血管不良事件发生率、并发症明显升高，使其治疗效果和生活质量下降[1]。本研究旨在观察替罗非班用于冠状动脉搭桥手术治疗急性ST段抬高心肌梗死的临床效果。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选取2014年1月—2016年1月山东省济宁市第一人民医院收治的180例STEMI患者，随机分为试验组和对照组各90例。纳入标准:①符合STEMI的临床诊断标准，胸痛持续时间≥0.5 h，心电图提示ST段在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV，2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV；②符合冠状动脉搭桥外科治疗手术适应证；③血小板计数>100×109/L；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①严重肝肾功能障碍者；②活动性内出血、颅内肿瘤、颅内出血史、血小板减少症、动静脉畸形及动脉瘤者；③对替罗非班过敏者；④3个月内行心肺复苏或手术者。2组年龄、性别构成、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、血管病变等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。
表1 2组临床资料比较
Table1Comparison of clinical data between two groups(n=90，例数)
1.2方法 2组均在择期冠状动脉搭桥手术期间给予降低心肌耗氧、改善冠状动脉供血、抑制心肌重塑等常规治疗，对照组给予低分子肝素抗凝，试验组给予低分子肝素抗凝并加用盐酸替罗非班[商品名：欣维宁，远大医药(中国)有限公司，国药准字H20041165，100 mL：5 mg]以0.15 μg·kg-1·min-1静脉持续泵入至冠状动脉搭桥术前6 h停用。
1.3观察指标 ①血液标本检测：患者分别于术前1 d和术后1 d、3 d、7 d清晨空腹静脉抽血，检测脑利钠肽前体(pro-BNP)。②ST回落幅度测定：记录入院前、术后即刻、术后1 h、术后12 h心电图；选择ST段抬高最明显的导联，测量J点后0.06 s处ST段的抬高水平(以mV表示)，以冠状动脉搭桥术前后同一导联ST段抬高的差值除以术前抬高ST值，即为ST段回落幅度的测定值。③术后超声心动图心功能指标变化情况：患者于术后1周、术后4周进行心脏超声检查，包括左心室射血分数(left ventricular eJection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)及左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD )。④术后主要心血管不良事件：记录2组术后2周内新发心肌梗死、顽固心肌缺血、心绞痛发作、心源性猝死并发症的发生率。
1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组pro-BNP比较 术后2组pro-BNP水平均先升高后降低，试验组趋势小于对照组，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.22组ST段回落幅度比较 试验组术后即刻、1 h、12 h ST段回落幅度大于对照组，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
Table2Comparison of pro-BNP cases between two groups
Table3Comparison of ST segment fallbetween two groups
2.32组心脏超声检测指标比较 2组术后1周心功能心脏超声心动图指标LVEF、LVEDD、 LVESD差异均无统计学意义(P>0.05)，术后4周试验组LVEF、LVEDD、 LVESD均明显优于对照组(P<0.05)，见表4。
Table4Comparison of echocardiographic indexes between two groups at1and4weeks after operation
2.42组主要心血管不良事件比较 试验组顽固心肌缺血、心绞痛发作率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 2组主要心血管不良事件比较
Table5Comparison of major adverse cardiovascularevents between two groups(n=90，例数，%)
3 讨 论
当前，STEMI患者的数量呈现出逐年上升趋势，冠状动脉搭桥术已经成为冠状动脉血流灌注重建的一种最有效地治疗措施，能够有效地改善STEMI患者心外膜下冠状动脉血流。STEMI患者的血栓构成以红细胞为主，其血栓碎块更容易阻塞远端微循环，从而导致无复流或慢血流的发生[2-3]。无复流的形成可能机制包括冠状动脉血管远端栓塞、细胞间质和细胞内水肿、冠状动脉痉挛、毛细血管壁坍塌[4-6]。对冠状动脉搭桥术中出现无再流、慢血流情况的紧急处理原则包括维持血流动力学和扩张冠状动脉微血管迅速恢复冠状动脉微循环的再灌注[7]，强化抗血小板及抗凝治疗可有利于“无复流或慢血流”现象的减少[8]。
替罗非班可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa的受体结合，其为目前最强的抗血小板药物。国内外临床试验已证实替罗非班能够明显降低STEMI患者冠状动脉搭桥术后急性、亚急性吻合口血栓的形成，减少无复流、慢血流等并发症发生，改善患者的长期预后[9- 11]。
冠状动脉搭桥术在一定程度上损伤血管内皮细胞，其手术操作会导致坏死物质、脂质斑块以及粥样硬化斑块等脱落，加之围手术期高凝状态，术后出血或心脏不良事件发生率明显升高；同时冠状动脉搭桥术需要冠状动脉固定器、分流栓等相关器械的辅助，这些辅助器械会加大冠状动脉内粥样硬化斑块破裂的可能性，从而激活血小板，其黏附积聚的状态更容易形成血栓；粥样硬化斑块中原有的炎症细胞、基质成分的积聚和黏附效应，进一步加重损伤冠状动脉微血管，导致心绞痛或心肌梗死再次发作[12]。
替罗非班与肝素的联合作用能够全面阻断血小板的活化途径，可抑制血小板活化过程中释放出的大量炎性因子，有效降低心肌坏死的发生率，从而改善血管复流[13]；同时替罗非班能够实现病变血管的血栓负荷最小化，抑制血小板活化过程中的缩血管物质释放，显著降低冠状动脉搭桥手术过程中所产生的微血栓脱落、微栓塞形成的发生率；替罗非班还够提高一氧化氮的生物活性[14]，进而强化内皮细胞的介导及扩血管效应，明显提高冠状动脉搭桥术后梗死相关血管TIMI级、梗死区域的心肌灌注水平[15]。此外，替罗非班还能具有抗炎的作用。Heestermans等[16]研究显示，相比急诊行PCI术，给予替罗非班预处理后行PCI术可通过改善血管通畅率和ST段回落率，抵消延迟PCI术带来的负面影响，从而降低病死率，临床效果更加满意。
Liu等[17]研究显示，对高危的STEMI患者围手术期给予替罗非班治疗是安全有效的，可改善TIMI血流，增加心肌灌注，减少术后远端血管堵塞、冠状动脉无复流、急性心肌梗死及心绞痛复发等并发症的发生。
本研究结果显示，术后即刻、1 h、12 h试验组ST段回落幅度大于对照组(P<0.05)，术后1 d、3 d、7 d pro-BNP水平低于对照组(P<0.05)，2组术后1周LVEF、LVEDD、LVESD差异无统计学意义(P>0.05)，术后4周试验组LVEF、LVEDD、LVESD明显优于对照组(P<0.05)。说明STEMI患者在行冠状动脉搭桥术时应用替罗非班可有效改善心功能，实现冠状动脉供血流重建，抑制心室重塑。本研究试验组术后主要不良心血管事件发生率明显低于对照组。表明STEMI患者在行冠状动脉搭桥术基础上应用替罗非班治疗能进一步降低心血管事件的发生率，改善灌注。
综上所述，STEMI患者在行冠状动脉搭桥术前给予盐酸替罗非班，可显著提高临床治疗效果。
[参考文献]
[1] 张大鹏,王乐丰,王红石,等.替罗非班对非介入治疗急性非ST段抬高心肌梗死患者的疗效[J].中华内科杂志,2014,53(3):401-403.
[2] 赵倡武,苏毅,马欣.替罗非班对急性冠状动脉综合征伴糖尿病患者介入术后心肌灌注及心肌损伤的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2012,4(4)：353-356.
[3] Akpek M,Sahin O,Sarli B,et al. Acute Effects of Intracoronary Tirofiban on No-Reflow Phenomena in Patients With ST-Segment Elevated Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention[J]. Angiology,2015,66(6):560-567.
[4] 龚肖丽,米杰,吴琳,等.给药方式对替罗非班治疗急性心肌梗死患者PCI预后效果的影响[J].河北医科大学学报,2016,37(10)：1153-1156.
[5] Aksu T,Guler TE,Colak A,et al. Intracoronary epinephrine in the treatment of refractory no-reflow after primary percutaneous coronary intervention: a retrospective study[J]. BMC Cardiovasc Disord,2015,15(1):10.
[6] Su Q, Nyi TS,Li L. Adenosine and verapamil for no-reflow during primary percutaneous coronary intervention in people with acute myocardial infarction [J]. Cochrane Database Syst Rev,2015,5:CD009503.
[7] 龚艳君,陈丽珠,洪涛,等.替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗远期预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(2):80-84.
[8] 汪新良,刘映峰,吴宏超,等．替罗非班对ACS介入术后无复流的临床疗效及血管内皮微粒、hs-CRP的影响[J]．临床心血管杂志,2015,31(5):497-500．
[9] 罗亚玮,马小虎,潘昱,等．介入治疗前用替罗非班对中高危非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者内皮功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(8):805-808．
[10] Maruyama H,Fukuoka T,Deguchi I,et al．Dual antiplatelet therapy clopidogrel with low-dose cilostazol intensifies platelet inhibition in patients with ischemic stroke[J]. Intern Med,2013,52(10):1043-1047.
[11] Nazif TM,Mehran R,Lee EA,et al. Comparative effectiveness of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with moderate-and high-risk acute coronary syndromes:An Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) substudy[J]. Am Heart J,2014,167(1):43-50.
[12] 肖志斌,张永,李大连,等.80岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术临床疗效分析[J].中国循证心血管医学杂志,2014,6(6):724-726.
[13] 周发展,宋兆峰,尹鲁骅.急诊PCI冠状动脉内应用替罗非班对心肌再灌注和内皮功能的影响[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2014,8(16):2968-2971.
[14] 姜云发,谷新顺,郝国贞,等.替罗非班对急性非ST段抬高心肌梗死合并2型糖尿病患者介入术后心肌灌注的影响[J].河北医科大学学报,2016,37(6)：621-624.
[15] Alexopoulos D,Perperis A,Koniari I,et al. Ticagrelor versus high dose clopidogrel in ST-segment elevationmyocardial infarction patients with high platelet reactivity Post fibrinolysis[J]. J Thromb Thrombolysis,2015,40(3):261-267．
[16] Heestermans T，de Boer MJ,van Werkum JW,et al. Higher efficacy of pre-hospital tirofiban with longer pre-treatment time to primary PCI:protection for the negative impact of time delay[J]. EuroInterventio,2011,7(4):442-448.
[17] Liu N,Hou M,Ren W,et al. Clinical Research of Treatment with Tirofiban for High-R Clinical research of treatment with tirofiban for high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome during peri-operative intervention operation period[J]. Cell Biochem Biophys,2015,71(1):43-47.