肘内翻畸形是临床上较为常见的骨科疾病，主要是先天性或后天性因素所致的尺骨部位发生内侧轴线偏移，其中携物角低于0 °，临床上将其称为肘内翻[1]。一般而言，肘内翻是由于多种外界暴力事件所致，从而导致肘关节处的携物角小于0 °。对于肘关节损伤患者在治疗后或经治疗而痊愈后，会呈现出肘关节伸直位置的内翻角度明显加大，最严重时可达到10～30 °，且该部位的肘后三角关系会发生一定程度变化，使鹰嘴与外髁之间的距离进一步加大[2]。而对于小儿肱骨处的髁上骨折而言，肘内翻畸形是其最为多见的远期不良症状，其发病概率约为25%。肘内翻畸形发生的原因，与人体骨折复位时因骨折断端对合不佳所致的远端骨向尺侧倾斜相关[3]。另外，骨折后的骨密度生长紊乱亦会引起外髁异常生长以及内髁生长受到抑制[4]。这类骨科疾病多采用肱骨远端外侧处实施闭合性楔形截骨治疗，但该术式存在一定的缺陷，即术后出现肘外侧骨性隆突。所以，针对肘内翻的外科最优化治疗方案一直是骨科医生为之努力的方向。本研究将截骨远端内移联合改良French截骨治疗方案用于肘内翻畸形患儿，并观察其临床效果。现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 回顾性分析2008年5月—2016年4月广东医科大学附属东莞厚街医院收治的70例肘内翻畸形患儿的临床资料。患儿均经X线检查并结合其症状体征确诊为肘内翻畸形，诊断符合第8版《外科学》教材中关于该病的诊断标准。按照治疗方法的不同分为研究组和对照组各35例。研究组男性27例，女性8例，年龄5～12岁，平均(6.6±1.3)岁；受累部位：左手18例，右手17例。对照组男性25例，女性10例，年龄5～13岁，平均(7.0±1.8)岁；受累部位：左手16例，右手19例。2组性别、年龄及受累部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 2组均实施外侧闭合楔形截骨治疗方案，对照组采取皮质内侧行部分连续接骨的方法，研究组去除内侧骨皮质，使远端的骨块向内侧移动，并借助克氏针予以固定。2组均以肘部外侧处作为手术入路，从肱三头肌和肱桡肌之间为定位点，对肱骨远端予以充分暴露。另外，在开展手术前，为患儿安置前臂旋后的体位，双上肢伸肘时行正位X线片检查，再借助PACS影像学软件测评患儿健侧与患侧之间的提携角(humerus elbow-wrist angle, HEWA)。之后，在手术前需要根据患儿健侧HEWA评估术中所需纠正的不良角度，在鹰嘴窝上缘约0.5 cm位置，与关节面相平行处行第一个截骨，再根据预先所测量好的角度行第二个截骨处理。①对照组：在完成骨块截除操作后，在内侧骨皮质处截骨保持部分骨皮质连续。②研究组：在完成骨块截除操作后，将内侧骨皮质离断，使远端骨块发生内移，并使其外侧缘位于近端外侧缘的内侧位置，待成功截骨后，采取2～3枚克氏针对骨折断端进行固定，并在术者直视状态下对骨折断端进行全方位检查以及固定处理，然后逐层关闭手术切口。2组均在手术后4周、6周时行X线片检查，以评估患儿康复状况并决定是否取出内固定物。若截骨处骨痂较少，截骨线条仍较为清晰，需延迟2周后再取出内固定物。
1.3观察项目 对所有患者进行随访，采取电话随访结合门诊随访的方式。①记录2组石膏拆除时间、骨折愈合去除内固定时间，并通过X线片评估并计算其在手术前后的HEWA和肘外侧突起指数(lateral process index of elbow，LCPI)，比较2组在手术前及手术后的关节活动改变幅度。②以Bellemore方法评估2组手术效果：优，与健侧相比HEWA小于5 °，且关节活动幅度与手术前相比丢失小于10 °；良，手术后HEWA与手术前差值为6～10 °，关节活动幅度与手术前相比丢失小于20 °；差，手术前后的HEWA差值超过上述范围。优良率(%)=(优+良)例数/总例数×100%。
1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组石膏固定时间，骨折愈合去除内固定时间，健侧HEWA及手术前后HEWA、LCPI、关节活动度比较 研究组石膏固定时间、骨折愈合去除内固定时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术后2组患侧HEWA、LCPI大于手术前，关节活动度小于手术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组健侧HEWA，手术前后患侧HEWA、LCPI和关节活动差度均异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组石膏固定时间，骨折愈合去除内固定时间，健侧HEWA及手术前后患侧HEWA、LCPI、关节活动度比较
Table1Comparison of plaster fixation time,fracture healing,removal of internal fixation time,contralateral HEWAand HEWA,LCPI and joint mobility before and after operation in two groups 
*P<0.05与手术前比较(配对t检验)
2.22组临床疗效比较 研究组临床疗效优于对照组，优良率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组临床疗效比较
Table2Comparison of clinical efficacy betweentwo groups of children(n=35，例数)
2.32组并发症发生率比较 2组并发症均为钢针激惹和神经损伤，其发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 2组并发症发生率比较
Table3Comparison of incidence of complicationsin two groups of children(n=35，例数)
3 讨 论
肘内翻畸形是临床上较为常见的肱骨髁上骨折的不良事件，患儿通常存在肱骨远端水平面的内部旋转及矢状位过度拉伸或屈曲挛缩所致的畸形[5]。一般来说，由于机体的肘部关节或肩关节对旋转活动及伸曲功能均有一定的代偿作用，故患儿不会表现出非常明显的躯体障碍，但是处于冠状位置的畸形则无法借助骨骼的自我修复有任何改变，而需要利用手术予以纠正[6]。
在临床上可借助HEWA表示肘内翻的严重程度，并在躯体处于完全伸肘及前臂后旋的情况下，上臂和前臂的轴线能构建成一个HEWA[7]。由于在手术过程中，HEWA的角度纠正需要参照健侧HEWA，同时还需结合患侧的内翻角度情况进行整体化估算，故能否准确地测量HEWA对于手术能否成功显得非常重要[8]。有人曾提出由humeral ulna angle(HUA)表示提携角，即尺骨近端的中点位置与肱骨干远端中点相连接所形成的夹角[9]。而近年文献中，临床医生更倾向于用HEWA替代HUA，认为人体的尺骨存在一定程度的弯曲，故尺骨近端中心的连线无法全面地代表前臂处的轴线，而由尺骨和桡骨内、外侧缘的皮质中心与肱骨干中心的连线所组成的夹角，在呈现前臂机械轴时则更具准确性，即使在对范围较小的肘关节位置进行摄片时，亦能进行测量，且其准确性和重复性均较佳[10]。
外侧闭合性楔形截骨的特点在于能有效保证内侧骨皮质的连续性，且能借助螺丝钉与钢丝进行双重固定，具有操作便捷、稳固定效果良好及不良事件发生率低的特点[11]。但手术后会出现肘部外侧缘隆起，导致这类事件产生的原因在于肘内翻的成角旋转中心处于肱骨远端，而该中心通常是处于鹰嘴窝水平，截骨平面则通常处于鹰嘴窝的上缘处[12]。针对该类情况，若要达到正常轴线状态，需要内移远端骨块，但由于French截骨手术中因内侧处的骨皮质尚未被充分离断而无法实现内移，且处于冠状位的上截骨线上下骨的宽度亦有所不同，在内侧骨皮质未得到离断的情况下，将会导致外侧缘出现一个较为明显的台阶，进而引起肘外侧出现较为明显的突起[13]。有学者借助LCPI对肘内翻畸形进行评价，在正常临床情况下，LCPI的数值为负数，但由于French截骨手术的介入，将使LCPI由负数转为正数。为了能规避这种情况，临床上便出现了多种截骨术式，包括圆顶形的截骨及各类阶梯式截骨，其中闭合楔形截骨是一类较为复杂的截骨方式，在临床操作中亦会存在一定的困难。个别截骨术式需要借助肱骨远端予以类似几何图形的截骨操作，同时需要将肱骨远端的截骨部位进行彻底暴露，故对于上述截骨术式均会实施肘关节后方的入路渠道，这将较大范围地剥离软组织，容易导致神经损伤，同时也会影响肘关节和肩关节的功能恢复[14]。
与上述手术方案相比，French截骨手段在手术入路渠道以及操作手法上更加简单易行，即能借助一系列的改良手段，根据预先计算及评估妥当的角度进行截骨，并完全离断内侧骨皮质，从而使远端骨块发生内移。虽然无法保证内移的幅度达到十分精确的程度，但在外侧的台阶消失后，两者之间的距离会进一步缩小，从而保证LCPI数值变小或转为负数，这能有效纠正小儿外观畸形。内移后，需要离断的面积与原先相比会有所减少，可利用2～3枚克氏针固定从而保证稳定性[15]。本研究结果显示，改良后的French截骨手术与原术式相比，2组手术前后的HEWA改变差异无统计学意义；另外，借助对截骨线前缘与后缘的细微调整，还能纠正矢状位的畸形；2组截骨端在随访期间均获得了痊愈，研究组内固定取出时间长于对照组，这可能与内侧骨皮质完全离断有关；手术所致的并发症包括钢针激惹和神经刺激症状无明显增加。本研究中出现神经系统相关并发症较少，与传统的French截骨相比，截骨远端内移后的尺神经并未因为有限的水平内移而受到更多的牵拉。
综上所述，改良French截骨联合截骨远端内移治疗儿童肘内翻畸形，无明显的不良事件发生，且能规避术后可能出现的塑形不佳，是治疗这类畸形较为理想的治疗手段。另外，随着3D打印技术的逐渐成熟并应用于临床，个性化3D打印模板引导截骨技术可能会是一种新的趋势。
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