股骨干骨折是一种临床常见的骨折类型[1]，多由高能量暴力损伤引起，多发于青壮年人群，约占全身骨折的4.6%[2]。而同侧多节段股骨干骨折则是一种较为少见和难处理的高能量损伤的骨折，约占全身骨折的0.31%[2]。应用牵引床闭合复位髓内钉是治疗股骨干骨折首选方法、金标准[1,3]，闭合复位对于术后的恢复以及并发症风险的控制具有重要意义[4]，但在某些情况下闭合复位难以实现[5]，尤其是同侧多节段股骨干骨折。当遇到这样情况时多数术者会选择切开复位，然而切开复位容易造成骨折不愈合和增加感染概率。为了解决这些问题，本研究设计了新型的复位工具——T形钉辅助复位器，应用此复位器辅助复位髓内钉固定治疗同侧多节段股骨干骨折，可以保证快速实现闭合复位，方便髓内钉植入，并且可以控制中段骨折块，收到了很好的临床效果，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2013年1月—2016年6月，我科收治同侧多节段股骨干骨折(图1)患者24例，男性19例，女性5例，年龄21～60岁，平均(35.71±13.56)岁；均为高能量损伤，其中交通伤13例，高出坠落伤8例，重物砸伤3例。骨折按AO/OTA分类均为32-C2型。

1.2入选标准和排除标准 入选标准：①年龄18～60岁，成人骨折；②同侧多节段股骨干骨折(AO/OTA分类均为32-C2型)；③应用特殊复位器——T形钉经皮辅助复位微创髓内钉固定治疗者。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③有严重的心脑血管、泌尿系统等全身性疾病者；④使用皮质类激素及免疫抑制剂者；⑤不签署同意书患者。

1.3术前准备 常规拍摄股骨正侧位X线片及骨盆片，明确骨折的准确部位、类型和移位情况，排除是否有髋部(股骨颈及粗隆间)骨折，防止漏诊；仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能；对患者全身状况进行评估，监测血压、血糖、血常规及心肺等重要脏器功能，同时治疗各种合并症，待患者全身状况稳定后安排手术，术前30 min应用抗生素。手术一般在受伤后2～5 d进行。

1.4治疗

1.4.1特殊复位器——T形钉简介 在术中用到特殊的复位工具——T形钉复位器为本院研制(专利号：ZL201620879171.0)(图2)。T形钉髓内钉植入辅助复位器主要由螺纹头、中部连接杆和尾部的T形把手3个部分组成。螺纹头直径是由头端4.5 mm逐渐增至尾端6 mm，长约3 cm。螺纹头可以固定于股骨的单侧皮质，术者可以抓住连接杆及尾部的T形把手应用“joystick”技术从而控制骨折端。

1.4.2手术治疗 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉生效后，将患者仰卧置于骨科手术牵引床上，健侧外展屈髋以便于透视。首先通过牵引床轴向牵引，下肢内收、内旋复位骨折，通过C形臂X射线机透视确定骨折位置及骨折处正位和侧位影像查看骨折端的相对移位(图3)。常规术区碘酒、酒精消毒，于大腿外侧骨折端两侧3～5 cm切0.5 cm切口，应用软组织分离器(图4)经切口分离软组织到骨面，直径4.2 mm钻头通过套筒打入股骨外侧单皮质，拧入T形钉辅助复位器。采用顺行髓内钉植入，于股骨大转子顶点以上2～3 cm处沿股骨纵轴方向行一长约5 cm左右的纵向切口，分离臀中肌于大转子顶点中央或稍内侧作为进针点(避免梨状窝进针引起并发症[6])，导针打入进针点后沿导针插入软组织分离器，应用近端扩髓钻开口。将骨折端两侧的T形钉复位器作为双摇杆，依据骨折端透视影像所示的相对移位，把持T形钉尾端应用双摇杆技术立体复位股骨干骨折(图5)。复位骨折端并维持复位后插入导丝穿过骨折线达远端髓腔，沿导丝逐级扩髓，最后插入髓内钉；首先通过定位器锁定远端2枚锁钉，松牵引后通过提拉加压减小骨折端间隙，最后锁入近端2枚锁定钉，拧入尾帽，逐层关闭伤口。这样就应用髓内钉成功固定同侧多节段股骨干骨折(图6)。同时记录手术时间、复位时间，透视时间及术中出血量。

1.4.3术后管理和随访 术后应用抗生素1 d，24 h后应用低分子肝素预防血栓。第1天即鼓励患者行踝关节主动屈伸功能锻炼和股四头肌、臀肌主动等长收缩锻炼，第2天开始下床拄拐患肢不负重活动。5 kg部分负重活动于术后1个月开始。骨折愈合后开始完全负重行走。术后1、2、3、6、9及12个月复查，以后每半年复查1次；每次复查拍摄X线片和评定临床功能。骨折愈合标准为：影像学表现为骨折端至少三侧连续骨痂跨越骨折端和完全负重活动无疼痛表现。临床疗效评定采用Friedman-Wyman疗效评价标准。

2 结 果

22例同侧多节段股骨干骨折患者均成功地只通过应用T形钉辅助复位器经皮闭合复位髓内钉内固定治疗；另外2例因中段骨折段较短，T形钉复位器无法临时固定中段骨块，术中应用克氏针作为摇杆配合远近端复位器实现闭合复位；无1例切开复位。术中所有同侧多节段股骨干骨折的患者先经牵引床复位，然后应用T形钉辅助复位器作为摇杆，利用双摇杆技术立体复位经牵引后剩余的移位，最后成功地应用髓内钉固定。24例患者术中平均手术时间(自切口开始到切口关闭)为(61.4±15.1) min，术中平均复位时间(11.5±3.5) min，平均透视时间(16.3±5.6) s，平均出血量(183.8±58.0) mL。所有患者均获得随访，平均随访时间(23.5±6.4)个月,骨折均愈合，平均愈合时间(4.5±3.3)个月。所有患者均髋关节内翻或外翻<5 °、股骨干骨折成角<5 °，短缩小于1 cm；应用吊线法(自髂前上棘到第二跖骨)发现没有明显旋转畸形。所有患者均无切口感染、内固定松动、断钉及畸形愈合并发症发生，依据Friedman-Wyman疗效评价标准均达到优良。

3 讨 论

股骨干骨折是一种临床常见的下肢骨折，多发于青壮年人群。由于股骨干的特殊血供情况，股骨干容易出现血供不良的状况，故该位置发生骨折后极易导致愈合效果不佳甚至无法愈合[7]。一般需手术治疗，纠正肢体的缩短、旋转及成角畸形，恢复正常力线，促进患者早期的功能锻炼、肢体功能的恢复，从而改善预后[8]。自1988年首先在国内引进使用带锁髓内钉内固定术以来，髓内钉固定已成为治疗股骨干骨折的首选方法[1,3]。髓内钉内固定是一种中心固定方法，治疗股骨干新鲜骨折具有明显优势，是股骨骨折理想的内固定方法[9-10]。国内部分学者应用髓内钉治疗股骨干骨折取得良好的疗效[11]。为了达到微创手术的目的，仅显露进针点，而无法直视下复位骨折，临床上多采用X线监视下牵引配合手法复位[12]。然而，对于高能量损伤引起的同侧多节段股骨干骨折治疗实现闭合手法复位髓内钉固定仍然有一定困难。

应用牵引床复位已经成为股骨干骨折髓内钉固定的标准方法[2]。但本研究在应用牵引床治疗同侧多节段股骨干骨折时发现，仅仅靠牵引床的牵引无法纠正由于强大的股骨骨折周围的肌肉所致的短缩等畸形。并且较大的牵引力及手术时间过长可能会导致神经或皮肤损伤，如足的牵张性损伤、阴部神经损伤、会阴部溃疡及足部感觉麻木等并发症[13]。由于大腿肌肉丰厚，骨折部位深在，骨折后肌肉收缩，骨折端移位情况复杂，内部张力增加，如果单纯采用手法闭合复位，能够纠正的骨折移位有限，往往需要进行多次复位，常常出现骨折复位欠佳、稳定性差。如果无法实现骨折的闭合复位，也就难以实现髓内钉植入的关键步骤即导丝由骨折近端经骨折端到达远端髓腔。即使闭合复位成功，多次反复的复位也会加重软组织损伤，最终事与愿违，失去了微创治疗的意义。面对复位困难时，大多数骨科医师会选择切开复位，这样会造成骨折端的软组织剥离较多，创伤大，出血多，骨膜破坏大，并且容易造成骨折不愈合和增加感染概率。本研究中应用T形钉作为摇杆，可以实现经骨的牵引，无需由牵引床产生巨大的牵引力从而避免了这些并发症，但在中段骨块较小无法应用T形钉临时固定把持时，将无法实现临时固定，需要其他器械配合(如克氏针)。同时T形钉辅助复位器可以作为摇杆依据C形臂透视的正侧位影像立体调整骨折端快速实现复位，从而方便导丝穿过骨折端到达远端髓腔，实现闭合复位，缩短了术中透视时间和手术时间，减少了术中出血量。

在治疗成人股骨干骨折时扩髓植入髓内钉治疗效果要优于未扩髓植入髓内钉的治疗效果[14]。在植入髓内钉前需要扩髓增加髓腔的直径[15]，扩髓意味着直径更大、强度更强的髓内钉可以植入，同时扩髓的骨碎屑可以作为自体骨移植。扩髓时保护远近端骨折线中间骨折块血运对于治疗同侧多节段股骨干骨折是非常重要的。von Rüden等[16]也认为中间骨折块的处理是治疗这种复杂骨折的关键。当扩髓时中间骨块可能会由于髓腔狭窄而跟随扩髓钻旋转，从而对骨折周围软组织造成进一步的损伤而破坏血运，造成骨折不愈合。本研究应用T形钉作为摇杆，固定并控制中间骨折块，防止扩髓时其旋转，进而保护了软组织和断端血供，使骨折容易愈合。

本研究T形钉辅助复位器作为摇杆实现经皮复位，仅仅需要小切口且不在骨折端，不破坏骨折部位原始血肿，有利于骨痂早期形成。经皮小切口复位技术与切开复位相比具有切口小、少输血及功能恢复好等优势[17-18]，同时保护断端软组织，减少术中出血，减少手术创伤，缩短手术时间，利于骨折愈合，也避免了与切开有关的并发症。而且两处骨折用一固定物治疗，减少了治疗费用。

本研究结果显示，借助T形钉辅助复位器联合应用双摇杆技术及经皮复位技术髓内钉固定治疗同侧多节段股骨干骨折具有创伤小、出血量小、易复位、手术时间短、骨折愈合率高、并发症少、功能恢复好等优点，值得临床应用和推广，尤其适合肥胖患者。(本文图见封二)

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