腺样体肥大是腺样体发生病理性增生肥大，多发于儿童，其典型症状为腺样体过度增生、鼻腔阻塞、阻碍呼吸，造成通气障碍，并有可能进一步引发鼻窦炎、中耳感染等并发症。腺样体肥大的主要病理是长期反复刺激导致腺样体发生免疫应激，患儿的免疫调节细胞和免疫效应细胞失衡，炎症因子水平失调[1]。辅助性T细胞17(T helper 17 cells,Th17)负责协助体液免疫、细胞免疫反应，调节性T细胞(regulatory T cells,Treg)负责调节免疫，两者均为重要的CD4+效应T细胞；Th17/Treg的平衡是机体免疫平衡的重要保证[2]。转化生长因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)是TGF-β超家族中极为重要的一种，能刺激细胞生长分化，同时具有广泛的免疫调节作用，与炎症反应密切相关。白细胞介素17(interleukin 14,IL-17)是由T细胞活化产生的细胞因子，对多种免疫细胞均有调节作用，同时也是一种炎症因子，其浓度与炎症反应呈正相关。上述细胞、因子均与机体的免疫平衡、炎症反应相关。目前临床治疗腺样体肥大以手术切除为主，但是手术创伤较大，患儿要承受更多的痛苦和更大的风险，故找寻一种安全有效的药物治疗方法对腺样体肥大患儿具有重大意义。孟鲁斯特纳是一种白三烯受体拮抗剂，近年来拮抗剂已经广泛应用于腺样体肥大治疗。本研究观察孟鲁司特钠联合糠酸莫米松治疗腺样体肥大患儿的效果以及对血清TGF-β1、IL-17和 Th17/Treg的影响，旨在为临床提供一种安全有效的药物治疗方法。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2012年3月—2016年3月在我院接受治疗的腺样体肥大患儿98例，随机分为观察组和对照组各49例。根据患儿病因不同，慢性炎症为1组，过敏性鼻炎为2组。观察1组24例、观察2组25例、对照1组22例、对照2组27例。观察1组男性15例，女性9例；年龄3～12岁，平均(6.40±1.21)岁；病程1～5年，平均(2.10±0.74)年。观察2组男性12例，女性13例；年龄3～12岁，平均(6.51±1.13)岁；病程1～5年，平均(2.12±0.69)年。对照1组男性11例，女性11例；年龄3～13岁，平均(7.01±1.32)岁；病程1～5年，平均(2.32±0.61)年。对照2组男性16例，女性11例；年龄3～13岁，平均(7.17±1.25)岁；病程1～5年，平均(2.43±0.81)年。4组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准。
1.2纳入和排除标准 纳入标准：①患儿临床表现均符合腺样体肥大症状，表现为长期鼻塞、张口呼吸、睡眠呼吸暂停、打鼾、咳嗽等症状；②患儿均符合腺样体肥大诊断标准[3]，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，并经鼻咽部X线片确诊为腺样体肥大；③患儿年龄范围3～14岁；④0.5<腺样体与鼻咽腔比值(adenoids to nasopharynx，A/N)≤0.75；⑤经鼻内镜检查，50%<堵塞后鼻孔≤75%，为轻到中度腺样体肥大；⑥已获得患儿家知情同意。排除标准：①严重心脏、肝、肾功能障碍的患儿；②入院前3个月内服用过糖皮质激素或受体拮抗剂类药物的患儿；③进行过腺样体手术的患儿；④A/N>0.75，堵塞后鼻孔>75%的重度腺样体肥大患儿；⑤对本研究药物过敏的患儿。
1.3治疗[4]对照组应用糠酸莫米松鼻喷雾剂(生产企业：Schering-Plough Labo N.V.，批准文号：0214000H1)治疗，每鼻孔1喷，1次/d。观察组在对照组基础上加用孟鲁斯特纳咀嚼片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130054)，6岁以下患儿4 mg/d，6岁及以上患儿5 mg/d。所有患儿连续治疗2个月。
1.4观察指标
1.4.1临床症状比较 分别在治疗前和治后采用特异性生活质量调查(disease-specific quality of life for chidren with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)量表对临床症状和生活质量进行评分[5](由监护人回答)，总分126分，得分越高表示症状越严重对生活影响越大，60分以下为轻度影响，60～80分为中度影响，80分以上为重度影响。
分别在治疗前和治疗后拍摄患儿鼻咽部X线侧位片，得到A/N比值。2次拍摄由同一医师完成。
1.4.2临床疗效比较 对患儿鼻塞、张口呼吸、睡眠呼吸暂停症状进行评分，不发生、轻度、中度、重度分别记为0、1、2、3分。以评分之和评价临床疗效：显效，症状评分减轻2分及以上；有效，上述症状显著好转，症状评分减轻1分及以上；无效，治疗后患儿上述症状无明显变化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[6]。
1.4.3血清指标检测 分别于治疗前和治疗后清晨空腹采集外周静脉血3 mL，离心取上清，采用ELISA法检测TGF-β1和IL-17水平，试剂盒由美国DRG公司提供，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。
1.4.4外周血Th17/Treg测定 分别于治疗前和治疗后清晨空腹采集外周静脉血5 mL，加入肝素钠抗凝。取100 μL抗凝全血，加入10 μL FITC- CD4单抗、10 μL APC-CD25、2.5 μL PE-CD127鼠抗人单抗，孵育20 min，加入2 mL裂解液，再孵育15 min，离心洗涤，PBS缓冲液重悬，使用贝克曼库尔EPICS®ALTRATM流式细胞仪检测Th17细胞核Treg细胞占CD4+细胞群的比例。
1.4.5不良反应 观察4组治疗期间的不良反应。
1.5统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用配对t检验、F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1临床症状评分和A/N比值比较 治疗前，4组临床症状评分和A/N比值差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组临床症状评分和A/N比值均显著低于治疗前，且观察1组和观察2组均显著低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照1组与对照2组、观察1组与观察2组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
Table1Comparison of clinical symptom score and A/N value before and after treatment in four groups
*P<0.05与对照1组比较 #P<0.05与对照2组比较(SNK-q检验)
2.2临床疗效比较 4组临床疗效和总有效率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3血清TGF-β1和IL-17比较 治疗前，4组血清TGF-β1和IL-17差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组血清TGF-β1和IL-17均显著低于治疗前，且观察1组和观察2组均显著低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照1组与对照2组、观察1组与观察2组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4外周血IL-17、Treg、Th17/Treg比较 治疗前，4组Th17、Treg以及Th17/Treg差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组Th17和Th17/Treg均显著低于治疗前，Treg显著高于治疗前，且观察1组和观察2组Th17和Th17/Treg均显著低于对照1组与对照2组，Treg显著高于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照1组与对照2组、观察1组与观察2组差异均无统计学意义(P<0.05)。见表4。
表2 4组临床疗效比较
Table2Comparison of clinical effect in four groups(例数)
Table3Comparison of serum TGF-β1and IL-4before and after treatment in four groups
*P<0.05与对照1组比较 #P<0.05与对照2组比较(SNK-q检验)
Table4Comparison of IL-17，Treg，Th17/Treg before and after treatment in four groups
*P<0.05与对照1组比较 #P<0.05与对照2组比较(SNK-q检验)
2.5不良反应 4组治疗期间均未发生明显不良反应。
3 讨 论
腺样体是一种淋巴组织，在儿童期会生理性增生并在6岁时发育到最大程度，在10岁左右开始萎缩，是儿童的一种重要免疫器官。腺样体暴露于呼吸道，多种不良刺激以及细菌侵染均会诱导腺样体发挥其免疫功能，但是长期、炎症会导致腺样体病理性增生，即腺样体肥大。腺样体肥大会阻塞呼吸道，造成儿童呼吸障碍、张嘴呼吸，造成儿童颌面部发育不良；还会引起气道狭窄，导致睡眠呼吸暂停综合征，影响患儿的心肺功能和生长发育；同时腺样体处在鼻咽部重要位置，腺样体肥大还可能进一步导致耳、鼻、喉、下呼吸道疾病[7]。腺样体肥大的临床治疗以手术为主，但是由于患儿大多数年龄较小、对手术的耐受性差，故寻找一种安全有效的药物治疗方法，对于轻中度腺样体肥大患儿的治疗有重要意义。
腺样体肥大的主要病理是长期慢性炎症反应以及变态反应性炎症，特别是变态反应性炎症[8]。当抗原首次侵袭个体时，肥大细胞和嗜碱粒细胞会与抗原结合，释放白三烯等炎症介质消灭病原菌；当个体再次暴露于抗原时，抗原激活T细胞直接杀灭靶细胞，同时还会释放大量白三烯、组胺等炎症介质。白三烯通过与其受体结合引发炎症反应，扩大免疫效应，被公认为是引起上下呼吸道炎症的主要原因，在炎症反应、过敏速发相和迟发相反应中均会显著升高[9]。鼻咽部白三烯的激发会造成气道阻塞，在诱导鼻、咽、喉、腺样体过敏和炎症反应中的作用比组织胺还强1 000倍[10]。孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，可以与分布于呼吸道平滑肌细胞、巨噬细胞以及各种炎症细胞中的半胱氨酸白三烯受体发生特异性结合，抑制白三烯引发的炎症反应，具有高度选择性和亲和性，是治疗变态反应性炎症疾病的一线药物[11]。糠酸莫米松是一种糖皮质类固醇激素，鼻内糖皮质激素在腺样体肥大中的应用已经获得了临床共识[12]。糠酸莫米松通过与细胞胞浆中的糖皮质激素受体结合能有效发挥抗炎抗过敏作用。本研究使用孟鲁司特钠咀嚼片联合糠酸莫米松治疗轻中度腺样体肥大患儿，治疗2个月后，采用OSA-18量表评价患儿的生活质量和睡眠呼吸障碍，发现观察组评分显著低于对照组(P<0.05)。说明观察组睡眠呼吸障碍得到了有效改善。A/N比值是临床用来评价腺样体相对大小的常用指标，A/N比值升高代表腺样体增生，同时还有文献报道A/N比值与患儿呼吸暂停时间呈正相关。本研究结果发现治疗后观察组A/N显著低于对照组(P<0.05)，4组临床疗效和总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，治疗期间无明显不良反应发生。说明孟鲁司特钠咀嚼片联合糠酸莫米松能有效改善轻中度腺样体肥大患儿的临床症状，减轻呼吸道阻塞，改善呼吸状态，提高临床有效率，安全有效。
除了炎症反应，机体免疫平衡状态也是导致腺样体肥大发病的重要原因之一；同时，机体的免疫平衡状态与炎症反应密切相关[13]。免疫平衡包括免疫负向调节和正向调节，即促炎反应和抑制炎症反应。当病原体入侵时，CD4+T淋巴细胞在抗原刺激下活化介导免疫反应，释放各种炎症介质和细胞因子，以增强免疫功能；同时，大量活化的炎症介质(如白细胞介素)、细胞因子和淋巴因子等会对机体产生损害。在不同的条件下，T淋巴细胞能分化成多种亚型的效应细胞，人体通过调节T细胞亚群的比例调节免疫平衡，保护机体。Th17细胞是一类CD4+T细胞亚群，能分泌IL-17，介导炎症反应，在免疫疾病和过敏性疾病中有重要作用[14]。文献报道Th17能通过分泌IL-17加重哮喘的炎症和上呼吸道反应[15]。Treg也是一类CD4+T细胞亚群，能通过分泌TGF-β来抑制T细胞活化，抑制Th17诱导的免疫活性反应，具有强大的抑制免疫功能。Th17/Treg比例是决定机体处于炎症状态还是免疫抑制状态的关键，在多种免疫疾病中均发现Th17/Treg平衡紊乱[16]。Ni等[17]在阻塞性呼吸暂停综合征患者外周血中检测到Th17/Treg比例升高，而腺样体肥大是导致患儿发生阻塞性呼吸暂停综合征的重要原因。本研究结果显示，治疗后观察组外周血Treg显著高于对照组，Th17和Th17/Treg显著低于对照组(P<0.05)。说明观察组治疗对其免疫平衡状态有显著的调节作用。观察组Treg升高说明患儿体内的抑制炎症反应状态加强，而Th17下降说明患儿体内的促炎反应变弱。同时发现治疗后观察1组和观察2组TGF-β1和IL-17水平均显著低于对照1组和对照2组(P<0.05)。TGF-β1是TGF-β家族最具代表性功能最为强大的生长转化因子，其主要功能是调控淋巴细胞增殖分化。在机体发生感染或者发生慢性炎症反应时，TGF-β1能促进Th17细胞的分化，促进炎症反应；在机体健康状况下，TGF-β1负责抑制效应T细胞表达增殖，并诱导Treg细胞表达，以减轻下游的炎症因子对机体产生损害。IL-17是一种炎症因子，主要由Th17淋巴细胞细胞分泌，是炎症反应中的重要启动因子，能促进控粒细胞发育成熟，具有强大的趋化作用，能加重和放大炎症反应。分析认为孟鲁司特钠能通过抑制白三烯受体，减轻白三烯介导的炎症反应和过敏反应，减轻变态反应性炎症，降低患儿体内的IL-17和TGF-β1水平，改善机体的炎症状态；并反馈调节T细胞分化，下调Th17细胞比例，上调Treg细胞比例，下调Th17/Treg，减轻体内促炎反应，加强免疫抑制。
综上所述，孟鲁司特钠联合糠酸莫米松能有效治疗轻中度腺样体肥大，抑制腺样体肥大增生，改善呼吸道阻塞，减轻患儿的睡眠呼吸障碍；降低外周血血清TGF-β1和IL-17水平，减轻炎症反应，同时下调Th17/Treg比例，调节患儿免疫平衡；安全有效，能为轻中度腺样体肥大患儿的治疗提供一条药物治疗途径。
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