糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的严重微血管并发症，具有较高的发病率和病死率，是终末期肾衰竭的主要原因[1]。DN防治的关键在于早发现、早治疗，但DN患者早期临床指征不明显[2]，需要结合其他指标进行诊断。随着DN早期诊断生物标志物的发现及病理机制研究的深入，DN的诊断逐渐由单一指标发展为多样化指标的联合检测，以提高早期诊断的敏感度和特异度。陈伟等[3]应用血清Apelin水平，陈锦凤等[4]应用Chemerin水平，居会祥等[5]应用胎球蛋白A(Fetuin-A)水平，分别探讨各指标与DN的相关性及其在DN患者早期诊断中的应用价值，结果显示Apelin、Chemerin、Fetuin-A与DN相关，可作为DN早期诊断的有效参考标记物。但目前尚鲜见各个指标联合检测在DN早期诊断中的应用报道。本研究比较血清Apelin、Chemerin及Fetuin-A单独和联合检测诊断DN的敏感度和特异度，探讨联合检测对DN早期诊断的应用价值，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2015年10月—2016年10月扬州大学附属医院收治的糖尿病患者132例。依据患者尿蛋白肌酐比率(urinary clbumin cretinine ratio，UACR)将患者分为DN组(UACR≥30 g/mg，84例)和非DN组(UACR<30 g/mg，48例)。DN组男性47例，女性37例；年龄40～75岁，平均(57.6±4.3)岁；病程0.2～4年，平均(1.5±0.2)年。对照组男性27例，女性21例；年龄40～75岁，平均(58.4±3.8)岁；病程0.1～4年，平均(1.3±0.2)年。另选取同期来院体检的健康者40例作为对照组，男性23例，女性17例；年龄43～78岁，平均(57.9±4.6)岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合WHO(1999年)制定的糖尿病诊断标准；②未使用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或血管紧张素转化酶抑制剂治疗；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①感染性疾病者；②严重糖尿病急性并发症者；③肝功能障碍者；④严重心脑血管疾病者；⑤严重肾器官病变者；⑥心力衰竭者；⑦恶性肿瘤者。

1.2方法

1.2.1血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平测定 清晨抽取所有研究对象空腹肘静脉血，置于抗凝管中，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附测定法检测血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平，其中Apelin、 Chemerin试剂盒均购自于美国R&D公司，Fetuin-A试剂盒购自于捷克BioVendor公司，具体步骤参照试剂盒说明书进行。

1.2.2观察指标 ①比较3组血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平；②以UACR为金标准，分析血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A单独诊断DN的敏感度和特异度；③以UACR为金标准，分析Apelin联合Fetuin-A、Chemerin联合Fetuin-A及Apelin、Chemerin联合Fetuin-A诊断DN的敏感度和特异度。

1.2.3判断标准 ①血清Apelin水平>410 pg/L诊断为阳性；②血清Chemerin水平>133 μg/L诊断为阳性；③血清Fetuin-A水平>360 mg/L诊断为阳性；④平行联合诊断：出现任何一个指标为阳性即判定为阳性；⑤系列联合诊断：联合指标均为阳性时判定为阳性。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。正态分布的计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验；敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值计算采用四格表的诊断性试验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平比较 DN组血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平显著高于非DN组和对照组，非DN组Apelin、Fetuin-A显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；非DN组与对照组Chemerin水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A单独诊断DN的敏感度和特异度 单独Apelin诊断DN的敏感度和阴性预测值最高，单独Chemerin诊断DN的特异度、准确率、阳性预测最高，见表2。

2.3血清Apelin、Chemerin及Fetuin-A联合诊断DN的敏感度和特异度 Apelin+Chemerin+Fetuin-A平行联合诊断的敏感度、准确度和阴性预测值最高，Apelin+Chemerin+Fetuin-A系列联合诊断的特异度、阳性预测值最高，见表3。

表1 3组血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平比较
Table1Comparison of serum Apelin,Chemerin,
Fetuin-A levels in three groups

组别例数Apelin(pg/L)Chemerin(μg/L)Fetuin-A[M(Q1,Q3),mg/L]对照组 40360.8±28.3120.8±20.1254.3(202.1,311.4)非DN组48398.4±19.4*123.7±18.3344.8(310.2,394.3)*DN组 84442.3±21.2*#150.9±19.2*#423.4(383.2,482.3)*#F/Hc186.89447.815198.294P0.0000.0000.000

*P<0.05与对照组比较 #P<0.05与非DN组比较(SNK-q检验和秩和检验)

表2 血清Apelin、Chemerin及Fetuin-A单独诊断DN的敏感度和特异度
Table2Sensitivity and specificity analysis of serum Apelin,Chemerin and Fetuin-A alone in the diagnosis of DN(例数)

Apelin金标准阳性阴性Chemerin金标准阳性阴性Fetuin-A金标准阳性阴性阳性 6728阳性 5212阳性 5422阴性 1720阴性 3236阴性 3026敏感度 79.8%敏感度 61.9%敏感度 54.2%特异度 41.7%特异度 75.0%特异度 64.3%准确度 63.6%准确度 66.7%准确度 60.6%阳性预测值70.5%阳性预测值81.3%阳性预测值71.1%阴性预测值54.1%阴性预测值52.9%阴性预测值46.4%

表3 血清Apelin、Chemerin及Fetuin-A联合诊断的敏感度和特异度
Table3Sensitivity and specificity analysis of serum Apelin,Chemerin and Fetuin-A jointly in the diagnosis of DN(例数)

Apelin+Fetuin-A平行联合诊断金标准阳性阴性Chemerin+Fetuin-A平行联合诊断金标准阳性阴性Apelin+Chemerin+Fetuin-A平行联合诊断金标准阳性阴性阳性 7027阳性 6226阳性 8218阴性 1421阴性 2222阴性 230敏感度 83.3%敏感度 73.8%敏感度 97.6%特异度 43.8%特异度 45.8%特异度 62.5%准确度 68.9%准确度 66.7%准确度 84.8%阳性预测值72.2%阳性预测值70.5%阳性预测值82.0%阴性预测值60.0%阴性预测值50.0%阴性预测值93.8%Apelin+Fetuin-A系列联合诊断金标准阳性阴性Chemerin+Fetuin-A系列联合诊断金标准阳性阴性Apelin+Chemerin+Fetuin-A系列联合诊断金标准阳性阴性阳性 5614阳性 4815阳性 602阴性 2834阴性 3633阴性 2446敏感度 66.7%敏感度 57.1%敏感度 71.4%特异度 70.8%特异度 68.8%特异度 95.8%准确度 68.2%准确度 61.4%准确度 80.3%阳性预测值80.0%阳性预测值76.2%阳性预测值96.8%阴性预测值54.8%阴性预测值47.8%阴性预测值65.7%

3 讨 论

DN早期诊断的金标准是肾活检[6]，但其操作复杂，有明显创伤，很难在临床普及和反复进行。近年来，研究人员一直致力于寻找新的DN早期诊断标志物，以提高DN的早期诊断率，延缓DN患者的肾衰竭进程。DN的发病机制尚不明确，主要涉及细胞因子紊乱、糖脂代谢异常、胰岛素抵抗、血流动力学改变、遗传以及炎症[7]。已有研究证实，脂肪组织可释放脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子等多种脂肪细胞因子，通过炎症、凝血路径等参与DN的发生和发展，可作为DN早期诊断的生物标志物[8]。本研究选取病程为0.5～3年的DN患者，比较其血清各脂肪细胞因子水平与非DN患者的差异，并采用不同的脂肪细胞因子单独或联合诊断DN，分析其诊断的敏感度和特异度，以期提高DN的早期诊断准确度。

自1994年第1个脂肪激素瘦素被发现以来，脂肪因子与DN的关系即成为了研究的热点[9]。Apelin是一种新的脂肪细胞因子，是孤儿G蛋白偶联受体血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ相关的受体蛋白的内源性配体，其血清水平与肥胖、胰岛素抵抗有关。王娜等[10]研究认为，DN患者血清高胰岛素水平引起胰岛素抵抗，导致血清Apelin水平显著高于非DN患者。本研究中，DN组血清Apelin水平均显著高于非DN组和对照组(P<0.05)。DN患者升高的血清Apelin水平通过激活L-精氨酸/NOS/NO通路，使得NO增加，过量的NO与超氧阴离子形成毒性较强的脂质过氧化物和羟自由基，引起肾小球通透性增加和微血管损伤，从而导致DN早期肾脏病变。因此，DN患者血清Apelin水平升高可加重DN的疾病进展，可作为DN患者早期诊断的生物标志物。

Chemerin是银屑病治疗时发现的脂肪因子[11]。动物研究发现，糖尿病大鼠肾脏Chemerin高于正常大鼠，且与肿瘤坏死因子相关[12]。陈锦凤等[4]研究发现，Chemerin在DN患者中高表达，与患者肥胖和胰岛素相关，同时与高密度脂蛋白和脂联素呈负相关。本研究DN组血清Chemerin水平均显著高于非DN组和对照组(P<0.05)，表明血清Chemerin水平与DN发生有一定的相关性，可作为预测DN的参考标记物。动物实验已经证实，高血糖通过激活核转录因子-κβ促进Chemerin高表达，大量的血清Chemerin一方面通过募集表达CMKLR1的炎性细胞，促进炎性介质分泌加重肾脏炎性反应和肾脏纤维化；另一方面通过与内皮细胞的CMKLR1作用，激活内皮型一氧化氮合酶和磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶通路，引起肾脏的高阻力和低灌注，从而促进DN的进程[13]。

Fetuin-A是一种糖蛋白，为内源性抑制剂，具有抑制胰岛素受体酪氨酸激酶的作用，同时在脂代谢过程中发挥促炎作用，引起机体炎症反应，Fetuin-A与2型糖尿病的心血管系统并发症相关[14]。本研究DN组血清Fetuin-A水平均显著高于非DN组和对照组(P<0.05)，表明Fetuin-A可有效区分DN患者和非DN患者，可作为DN诊断的标志物。

尽管脂肪细胞因子Apelin、Chemerin、Fetuin-A与DN的相关性已经得到证实，但其诊断DN敏感度和特异度的研究报道仍较少。本研究DN组血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A水平均显著高于非DN组和对照组(P<0.05)，表明脂肪细胞因子能够有效区分DN患者与非DN患者及健康人群，可用于DN患者的诊断。进一步的敏感度和特异度分析表明，血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A三者单独诊断DN的敏感度和特异度均低于80%，效果较差。这是因为DN的发生和发展是多因素共同作用的结果，而单独的血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A仅与DN发生的一种或两种因素相关，如Apelin通过激活L-精氨酸/NOS/NO通路，Chemerin与炎性细胞CMKLR1有关，Fetuin-A通过抑制胰岛素受体酪氨酸激酶和脂代谢中的促炎作用而影响DN的发生和发展。因此，联合多种脂肪细胞因子诊断是有必要的。本研究中，Apelin+ Chemerin+Fetuin-A平行联合诊断DN的敏感度、准确度、阴性预测值最高，Apelin+ Chemerin +Fetuin-A系列联合诊断DN的特异度、阳性预测值最高，表明平行联合检测有助于提高DN诊断的敏感度，系列联系检测有助于提高DN诊断的特异度。分析认为：联合检测将L-精氨酸/NOS/NO通路、炎症、胰岛素受体酪氨酸激酶等多个DN发病的影响因素结合起来，故能够有效提高诊断的敏感度或特异度。而针对平行检测和系列检测敏感度、特异度的不同，临床可依据诊断筛查的目的选择适宜的联合诊断方式。

总之，单独血清Apelin、Chemerin、Fetuin-A诊断DN敏感度和特异度均较低，而平行联合检测有助于提高DN诊断的敏感度，系列联合检测有助于提高DN诊断的特异度，联合检测对于DN早期诊断具有重要意义。此外，本研究在Apelin、Chemerin 、Fetuin-A诊断阳性的临界点选取方面有一定的局限性，有待于进一步的后续研究。

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[3] 陈伟,黎英荣,杨冬莲,等.2型糖尿病肾病患者血清Apelin水平变化的研究[J].广西医科大学学报,2012,29(6):908-909.

[4] 陈锦凤,陈诺琦,吴金枝,等.2型糖尿病患者血清chemerin水平与糖尿病肾病相关性研究[J].大连医科大学学报,2015,37(3):265-268.

[5] 居会祥,周中卫,孙明忠,等.2型糖尿病患者血清胎球蛋白A水平与糖尿病肾病的相关性[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(7):592-594.

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