胸腰椎骨折若未经规范系统治疗或保守治疗效果不理想，远期可出现后凸畸形及神经功能受损，引起顽固性胸腰痛、局部后凸畸形、椎间隙退变加快和神经功能障碍[1]。传统截骨手术恢复了三柱的稳定性，但对于骨折后退变及破坏的椎间隙没有实施进一步的处理。本研究采用经椎间隙球囊椎体复位cage植骨治疗陈旧性胸腰椎后凸畸形15例，取得较好效果，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2014年9月—2016年9月中国人民解放军白求恩国际和平医院收治的陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者15例，男性9例，女性6例；年龄42～63岁，平均(51.6±5.5)岁；病程6个月～3年，平均1.5 年。所有骨折均为单节段：T101 例，T113 例，T124 例，L15 例，L22例。美国脊髓损伤协会(American Spinal Cord Injury Association，ASIA)分级：B级2例，C级5例，D级8例。患者均有明显的腰背部疼痛及酸胀疲劳感，疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VSA)评分为(6.31±1.83)分。
1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①陈旧骨折伴脊髓功能D级及以下；②陈旧性骨折伴有严重后凸畸形；③陈旧性骨折后脊髓功能恢复不理想；④顽固性腰背部疼痛；⑤3个月正规保守治疗无效。排除标准：①肿瘤所致的病理骨折；②严重骨质疏松患者；③不能耐受手术者。
1.3影像学检查 患者术前均行X线片并行CT、MRI检查，术前后凸Cobb角(42.8±11.6) °，T111 例，T124 例，L15 例，L25 例，术前均打印3D模型，术前常规进行多次测量及详细的手术规划。
1.4手术方法 患者均行静脉全身麻醉。全身麻醉成功后患者取俯卧位，采用胸腰段后正中切口，显露椎板及两侧关节突。在伤椎上下2～3个节段椎体两侧置入椎弓根螺钉，使用超声骨刀、磨钻以及椎板咬骨钳行全椎板减压，切除责任间隙两侧小关节突，摘除椎间盘，刮除退变的软骨终板，对椎间隙前方进行适度撬剥，以此松解周围软组织，良好的松解是复位的前提。直视下保护脊髓和神经根，自伤椎的下位椎间隙进入，放入球囊装置至椎体前1/3，对侧置入连接棒，C形臂透视下进行球囊扩张(图1)，必要时使用双球囊，同时在对侧适度撑开连接棒，控制球囊压力在16～18 atm，术中观察造影剂有无泄漏，缓慢多次进行撑开复位，切不可使用暴力。同法进行对侧操作。椎体前方放置足量的骨粒，夯实后植入cage，按照C形臂透视下的后凸角度将连接棒预弯，两侧置入连接棒，同时进行撑开至椎体复位满意。操作完毕后适度加压。彻底止血冲洗后术区放置引流管，逐层缝合伤口。
1.5术后疗效评估 比较术前、术后及末次随访时的后凸 Cobb 角、VAS评分、ASIA分级及Oswestry评分，评估临床效果。植骨融合效果根据 Bridwell等[2]标准评价，其中Ⅰ、Ⅱ级为融合满意，Ⅲ、Ⅳ级为融合不满意。
1.6统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
手术均顺利完成，术中术后无内脏损伤、休克、深部感染等严重并发症，平均手术时间为(160±48) min，平均出血量为(1 180±270) mL。
术后1年随访均获得骨性愈合，平均时间为10.2个月。ASIA分级B级2例 和ASIA分级C级5例患者术后恢复达D级,D级8例患者均完全恢复。术后随访时间为12～36个月，平均随访时间为24.3个月。 术后后凸Cobb 角、VAS评分和Oswestry评分均较术前明显降低(P<0.05)。随访期间无矫正角度明显丢失及植骨、内固定失败等相关并发症。见表1，图2。
Oswestry评分比较
图1 透视下进行球囊扩张
图2 患者，女，54 岁
A.术前X线示T12椎体陈旧性骨折，后凸畸形;B.术前磁共振成像示T12椎体陈旧性骨折，后凸畸形;C.术后X线示椎体高度恢复，后凸畸形矫正;D.术后2年X线示椎体高度、后凸畸形矫正无明显丢失
3 讨 论
胸腰段因其独特的生物力学特点，在脊柱的负重中有着重要的作用，当陈旧性后凸畸形得不到有效治疗时，常导致严重的腰背痛及神经症状[3-6]。此外，后凸畸形可导致心理障碍，影响社会交际，严重影响患者的正常生活。保守治疗症状得不到有效控制时，往往需要手术纠正后凸畸形，解除神经压迫。常见的手术入路有前路、后路、前后路联合等。前路手术减压直接彻底，但是前路手术技术要求高，出血量很大，且易引起休克等并发症。后路手术相对较安全，技术要求低，但因陈旧性骨折椎体前方的重要组织已与局部的软组织粘连，对局部僵硬的后凸畸形效果欠佳，尤其是对于后凸畸形柔韧度<20%的陈旧性僵硬性后凸畸形[7]。不论何种手术方式均面临出血量大、手术时间较长、并发症多、操作复杂和困难、矫形效果与并发症风险二者之间平衡的问题，如何减少手术创伤、缩短手术时间、提高手术效果仍是临床医生不断探索努力的方向。
近年来，越来越多的学者提倡单纯后路手术方式且有较多的改进[8]。Smith-Petersen 截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)最先用于矫正脊柱后凸畸形，但是手术创伤大，并发症多。随着经椎弓根截骨术(pedical subtraction osteotomy，PSO)、后路椎体切除术的提出减少了以上诸多并发症，但巨大的手术创伤及高风险仍令人们望而却步[9-11]。随着科学技术的进步，学者们将更多的努力致力于改善经典后路截骨方法存在的诸多并发症，提出了多种改良术式：多节段经关节突“V”形截骨术，“蛋壳”椎体截骨技术，后路楔形椎体截骨术[12-13]，取得了一定临床疗效。以上各种方法通过缩短中后柱高度达到纠正后凸畸形的目的，但是对于后凸畸形柔韧度<20%的僵硬性后凸畸形，周围软组织黏连严重，往往不能均匀彻底地松解椎体前方的软组织粘连，易造成周围血管、神经的损伤。此外，传统手术虽然恢复了脊柱三柱的稳定性，但是没有对退变及破坏的椎间隙及椎间盘进行进一步处理，后期有椎间不稳、退变加快的风险[14]。近年来，越来越多的学者开始关注骨折后椎间盘的变形及退变，提出了椎间盘的复位及植骨融合。2013年付平等[15]提出了“后路经伤椎置钉短节段固定椎间撑开cage植骨”，经过对椎间隙的松解、植骨融合，在取得良好临床疗效的同时减少了手术并发症。传统截骨手术创伤大，出血多，技术要求高，且没有对于椎间盘软骨终板进行复位及进一步的处理。鉴于以往对于腰椎滑脱均是通过松解椎间的松解及钉棒进行复位[16]，本研究提出对椎间盘进行复位松解，设计了经椎间隙球囊椎体复位cage植骨治疗陈旧性胸腰椎后凸畸形的方案。该术式的主要优点是最大限度保留了骨性结构，融合了退变的椎间隙，有利于椎体高度恢复、减少出血量，有助于减少椎间隙进一步退变、内固定失败、矫形丢失等并发症，提高了手术效果。通过有效的松解，球囊直接对椎体前中柱进行二维复位并松解周围粘连软组织，cage植入椎体前中柱支撑椎体，融合破坏退变的椎间隙，有利于椎体的复位及负重，配合钉棒系统复位，最大程度地恢复椎体原有的曲度，增加椎体的稳定性，恢复后柱肌肉的力臂，缓解肌肉疲劳，减少术后腰背痛。术中通过椎板的切除减压、椎管开放及局部后凸畸形的纠正，既有利于软组织松解，又同时达到了彻底减压。但该术式仍存在以下问题：①可能造成椎间孔的狭窄及脊髓的腹侧受压，故在闭合撑开时要注意神经根的紧张度及脊髓有无受压；②伤椎压缩明显时需要的植骨量大，否则可能造成后期矫形的丢失及椎体失稳；③球囊扩张缺乏量化指标，过度撑开可能造成脊髓神经损伤、椎板塌陷。
治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形的难度在于如何通过矫形，改善脊柱的力线，恢复前中柱的生物力学稳定，缓解后柱肌肉的疲劳，提高患者生活及劳动力[17-18]。传统PSO手术方式更有利于恢复脊柱的生理曲线和减轻术后腰背痛，中远期效果良好，但存在创伤大、手术时间长的缺点。值得注意的是过度矫形时有可能会引起脊髓的堆积，从而造成神经压迫。本研究设计的术式通过对关节突的切除、椎间隙周围软组织的良好松解，借助球囊复位，以cage为支点,张开前方椎间隙，闭合后柱及植骨填充而达到恢复力线的目的,其矫正度数为20 °左右，避免了过度矫正带来的神经、血管损伤；此外，通过椎间隙的融合，避免了脊柱的进一步退变。
本研究虽取得了良好的手术结果，但也存在随访时间较短、病例数较少、后凸畸形严重时矫形效果较差、适应证有限的问题。今后将结合患者的自身疾病特点及手术预期，进行相关的生物力学研究，严格把握手术适应证，以期能通过创伤小、安全性好的手术方式解决患者的陈旧性后凸畸形问题。
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