我国是出生缺陷发生大国，每年均有大量缺陷儿出生，其中染色体异常是新生儿缺陷的重要原因之一[1]，给国家及家庭带来沉重负担，故降低出生缺陷，提高人口质量，关乎社会和未来。产前筛查和产前诊断是减少出生缺陷的重要举措[2]。实验室血清学筛查通过抽取孕妇静脉血，检测血清中甲胎蛋白(alpha-fetoprtein，AFP)、人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,β-hCG)、游离雌三醇(uncojugated estriol,uE3)等的含量，结合孕妇的人种、年龄、孕周、体质量、是否吸烟及有无胰岛素依赖性糖尿病病史等临床信息，对胎儿是否患21-三体综合征、18-三体综合征、开放性神经管缺陷3种目标疾病的风险进行评估。为提高产前实验室筛查的检出率并尽量降低假阳性率及假阴性率，必须对产前筛查工作的各个环节进行质量控制。本研究对300例产前实验室筛查初试高危者复测AFP、β-hCG、uE3血清学指标并复核孕妇临床相关信息，重新评估风险，旨在探讨产前实验室筛查结果假阳性现象的影响因素及应对策略。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选取2016年1月—2017年12月于我院产前实验室筛查初试结果为高风险的孕妇300例。所有孕妇均为单胎，年龄22～34岁，平均(28.0±3.5)岁。
1.2仪器与试剂 应用德国西门子全自动化学发光免疫分析仪IMMULITE1000，试剂为随机配套试剂。
1.3研究方法 孕妇初试，清晨空腹抽血，2 h内完成分离血清，上机加样进行AFP、β-hCG、uE3含量检测，初试加样后，孕妇血清样本立即储存于4 ℃冰箱备复检，必要时隔日重新采集孕妇样本进行复检，并重新核对孕妇采血当日孕周、体质量、是否吸烟及有无胰岛素依赖糖尿病等临床信息，重新计算胎儿患21-三体综合征、18-三体综合征、先天性神经管缺陷的风险值。对初试结果与复检结果进行对比分析。
2 结 果
产前筛查初试高危孕妇300例，经血清学指标复测与孕妇临床相关信息复核，18例转为低危。复检组21-三体综合征、18-三体综合征、先天性神经管缺陷高危例数均低于初试组；因孕周偏差造成复检结果与初试结果不符情况居首位，其他依次为血标本久置未及时分离血清、测试系统误差及孕妇年龄、体质量填报错误。见表1，2。
复检组18例转为低危孕妇经随访妊娠结局，均娩出正常胎儿。
表1 初试组与复检组高危情况统计(例数)
表2 复检结果与初试结果不符原因汇总(例数)
3 讨 论
出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常，既包括胎儿实质性器官的缺陷，也包括染色体、基因缺陷[3]。出生缺陷不仅严重影响了中国的人口素质，还给社会和家庭带来沉重的经济负担和心理负担[4]。降低出生缺陷，提高人口质量,是关乎社会与未来的大事。出生缺陷的病因包括遗传因素、环境因素，还有遗传因素和环境因素的相互作用。母体作为胚胎生长发育的小环境对出生缺陷的发生起着直接的影响。
我国目前出生缺陷疾病排在前列的主要为先天性心脏病、21-三体综合征、开放性神经管缺陷、18-三体综合征等。因为先天性心脏病可后天通过手术和药物治愈，危害相对较小，故本研究中不包括先天性心脏病。
AFP是人体胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白，孕妇孕期血中AFP主要来源于胎儿卵黄囊和肝脏，由胎儿尿液及上皮组织进入羊水及孕妇外周血[5]。在孕早期浓度不高，10～20周上升，28～32周相对稳定，然后下降。β-hCG是由胎盘滋养层细胞所分泌的一种激素，在受精9～12 d快速增殖，并一直持续到第8周，然后缓慢下降一直到第18～20周，然后保持稳定，直到生产后12 d左右消失。uE3由胎盘合成，是胎儿新陈代谢中产生的一种雌激素，合成的uE3随孕周增加而上升，部分uE3可穿过胎盘进入妊娠母亲血中，妊娠第8周起开始升高，持续到分娩前，检测孕妇血清中uE3水平可以判断胎儿状态及胎盘的功能情况。携带21-三体综合征胎儿的孕妇血清中AFP和uE3水平降低，而β-hCG水平升高。携带18-三体综合征胎儿的孕妇血清中uE3和β-hCG水平降低，AFP水平则变化不大。携带开放性神经管缺陷胎儿的孕妇血清中AFP水平大幅升高，因为患病胎儿在脊柱、头部或腹壁上会有开口，致使远远超过正常量的AFP进入到母体血液中，而uE3和β-hCG水平不能评估该病。AFP、β-hCG和uE3这3种血清学标记物的水平均随孕周的变化而变化，为了比较不同孕妇在不同孕周时的血清学标记物含量水平，引进了中位数倍数(multiple ofmedians，MoM)，原始数据经过一系列标化校正(校正MoM值)，消除各种因素对测定值的影响，使个体间的数据具有可比性。
产前实验室筛查就是通过定量测定孕妇血清学标记物AFP、β-hCG和uE3，综合年龄、孕周、体质量等因素，对胎儿21-三体综合征、18-三体综合征、开放性神经管缺陷等目标疾病进行风险评估[6]。 产前筛查实验室不同于一般的生化实验室，其精密度和准确度要求远远高于其他临床实验室。由于筛查技术的局限性，存在一定的漏检率和假阳性情况，产前实验室筛查的最终结果不是简单的血清学指标测定值，而是风险计算的报告，检测误差经过风险计算软件的整合会进一步放大。为保证产前筛查质量，不仅要对孕妇临床信息的采集做到详尽无误，还要对实验室检测血清学标记物水平进行分析前、分析中、分析后全程质量监控，更包括检测后的咨询与结局随访。
本研究对产前筛查初试结果为高风险的300例孕妇(21-三体综合征高风险100例，18-三体综合征100例，先天性神经管缺陷高风险100例)进行血清学指标AFP、β-hCG和uE3的含量复测，并对孕妇采血当日孕周、体质量、吸烟史及有无胰岛素依赖糖尿病等临床信息进行复核，结果显示复检组21-三体综合征、18-三体综合征、先天性神经管缺陷高危例数均低于初试组，因孕周偏差造成复检结果与初试结果不符情况居首位，其他依次为血标本久置未及时分离血清、测试系统误差及孕妇年龄、体质量填报错误。
孕妇体内血清学标记物水平与孕龄有关。孕妇体内的AFP、β-hCG和uE3的水平会随着孕龄的增加而变化，采血孕周推算错误势必会影响唐氏综合征筛查诊断[7]。孕周是产前筛查风险计算的重要参数，也是产前筛查质量控制的重点。准确判断妊娠时间至关重要。孕妇末次月经存在严重的记忆偏差，有资料报道约15%的孕妇即使月经正常或规律，大约也会存在2周左右的误差。实验室筛查前进行胎儿超声测量双顶径及头臀长，结合孕妇提供的末次月经，准确核定孕周，可以降低约2%的假阳性率。我国出生缺陷检测中心的资料显示85%21-三体综合征胎儿发生在35岁以下孕妇人群，但孕妇年龄作为唯一的筛查指标是远远不够的。孕妇体质量也是一项重要的影响因素，体质量与标志物 MoM 值呈负相关[8]。因孕妇体质量对AFP的浓度影响比较大，孕妇体质量增加其相应的血浆量随之增大，AFP被稀释，致使AFP浓度降低。相同年龄相同孕周即便血清学检测指标一致，体质量的巨大差异，也会因为血清AFP的稀释因素使风险值计算而有所不同。如果未考虑孕妇体质量对AFP测定值的影响，会高估21-三体综合征风险，低估开放性神经管缺陷的风险。
进行产前实验室筛查，标本采集最好选择空腹或清淡饮食时，孕妇勿饮浓茶和咖啡，孕妇血清样本通过静脉采集，收集于无抗凝剂的真空干燥管中，标本容器应标明样本编号和姓名，及时分离血清送检，操作过程应避免污染和剧烈振荡，2 000 r/min离心10 min。标本要求无溶血、无脂血。避免标本反复冻融。有报道显示筛查标本测定结果受离心前放置时间[9]及储存温度等因素的影响。在室温下放置时间延长，β-hCG会分解，致使测定结果降低。还有报道证实uE3在全血状态下不稳定，容易分解[10]，而AFP在室温下未发现趋向性变化[11]。
产前筛查实验室不同于一般的临床实验室，各项要求较严格，实验室工作人员的责任心、操作熟练程度及工作经验是实验成功的关键[12]。产前筛查实验室首先应对实验室工作人员进行培训，提高质量意识，对仪器设备和检测项目操作熟练，对筛查的目标疾病了解充分，经过考核通过、取得相应资质才能上岗。母血清标记物的定量检测是影响产前筛查质量的重要因素，其质量控制应受到操作人员的高度重视[13-14]。产前筛查实验室具备性能良好的检测系统是质量保证的基础，应对设备定期进行维护、保养及校准，并记录在档。微量移液器要每年进行校准，选购移液器吸头要内壁光滑，与移液器吻合性好，无漏气现象，以保证准确的样本加样量。在临床应用中严格执行产前筛查管理流程，积极开展室内质量控制，每日进行室内质量控制并绘制室内质量控制图，并积极参加室间质量评价。室内质量控制是实验室质量管理的基础。变异系数反映检测系统的精密度，精密度越高，结果的重复性越好[15]。产前筛查与诊断技术行业标准规定，批内变异系数应<3%，批间变异系数应<5%。如果当月在控变异系数和累积在控变异系数>5%应立即查找原因，重新确认、验证检测系统，将变异系数保持在合理范围内。室间质量评价是发现实验室间结果差异的有效手段，产前筛查实验室应积极参加室间质量评价，并对结果进行分析，出现问题要积极查找出现问题的原因，撰写纠正措施报告并整改，同时还需评价整改措施的有效性。产前筛查实验室不仅要严格按照行业技术标准开展产前筛查，还应定期评审当前使用中位数的准确性。通过临床样本建立科学、合理、适合本地区人群的中位数，并建立长期、有效、全面的分析评价机制，以提高筛查检出率，降低假阳性率与假阴性率[16]。
分析后的质量控制首先是产前筛查报告单须经双人核对后方能发放，因为筛查方法学的局限性，筛查结果为低风险的建议动态观察，筛查结果为高风险的要进行产前诊断。仅筛查结果为高风险不能作为终止妊娠的依据，应由临床遗传咨询师详细解释结果，并进一步通过产前诊断技术进行确诊及提供随访建议。
总之，产前筛查的质量管理涉及实验室、临床及随访等多个方面，为减少产前筛查结果假阳性而导致孕妇接受不必要的侵入性产前诊断，在实际工作中不仅要重视孕妇各种临床信息的采集，还要加强实验室工作人员的培训，对实验室血清学指标检测进行分析前、分析中、分析后全程质量控制及检测后的咨询，追踪随访妊娠结局。
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