复杂胫骨平台骨折多由高能量创伤引起，临床治疗十分棘手[1]。这类骨折往往涉及多部位骨折块，甚至伴有干骺端分离。手术治疗目的是为了获得关节面的解剖复位、坚强固定以及早期功能锻炼。对于伴有后方骨折块的患者，固定方式的选择至关重要。对于较小的后方骨折块，可采用拉力螺钉从前向后固定。然而，单独螺钉固定缺乏角稳定性，术后骨折块再移位风险高。选用多切口、多接骨板固定，如后内侧倒“L”形入路配合使用后侧重建支撑接骨板固定，这种方法虽然固定效果好，但手术创伤较大，严重影响术后膝关节功能恢复[2-3]。为此，我们研制了一种新式的解剖接骨板——“张氏胫骨平台解剖接骨板”，此接骨板在采用单一外侧切口的情况下即可同时完成对胫骨平台外侧、内侧及后侧骨折块的良好固定，现报告如下。
1 临 床 资 料
1.1“张氏胫骨平台解剖接骨板”介绍 共包括接骨板板身、侧方固定翼、后方固定翼三部分，接骨板板身为纵向的长条板面(图1，2)，侧方固定翼和后方固定翼横向连接在接骨板板身的上端，分别位于接骨板板身的两侧，接骨板板身、侧方固定翼、后方固定翼组成的接骨板内表面与胫骨近端前外侧表面解剖结构相匹配，接骨板板身沿着胫骨近端前外侧长度方向由螺钉固定，在侧方固定翼的长度方向上排列有3～4个锁定螺孔，锁定螺孔的方向朝向胫骨内侧平台，用于固定外侧及内侧骨折块。后方固定翼的长度方向上排列有2～3个锁定螺孔，锁定螺孔的方向分别朝向胫骨平台后内侧及胫骨平台后外侧，用于固定后内侧及后外侧骨折块，后方固定翼的锁定螺孔低于侧方固定翼的锁定螺孔1个螺孔的距离。
图1“张氏胫骨平台解剖接骨板”大体示意图:包括接骨板板身、侧方固定翼、后方固定翼三部分
图2“张氏胫骨平台解剖接骨板”置入位置示意图:骨板内表面与胫骨近端前外侧表面解剖结构相匹配
“张氏胫骨平台解剖接骨板”的特点是：侧方固定翼的中心线与接骨板板身的中心线在垂直方向有60～90 °夹角，后方固定翼的中心线与接骨板板身的中心线在垂直方向为90 °，在水平方向有夹角与胫骨近端前外侧脊的弧度相匹配，即与侧方固定翼不在同一平面，两固定翼所在平面呈140～160 °角。
1.2“张氏胫骨平台解剖接骨板”使用方法 对于同时合并外侧平台、内侧平台及后侧平台骨折患者，首先采用“张氏牵引复位器”行闭合复位，初步恢复胫骨平台宽度及下肢力线[4-5]。对于合并有胫骨平台塌陷患者，采用胫骨结节下2 cm开窗，并应用自制顶起复位器顶压复位塌陷骨折块，该过程在X线透视机监视下完成[6]。待复位满意，分别于胫骨平台前外侧及远端行2个长约3 cm切口，钝性分离至骨膜，使用骨膜剥离器充分分离肌肉及皮下组织。
将“张氏胫骨平台解剖接骨板”于近端切口置入，远端充分显露接骨板螺孔，可应用细克氏针临时固定接骨板。首先应用电钻，经侧方固定翼由外向内钻孔并测深，选择带有1～2枚易断槽的加压螺栓固定内、外侧骨折块。得益于加压螺栓强大的加压作用，胫骨平台宽度可进一步恢复。其余侧方固定翼螺孔可选择锁定螺钉固定。侧方固定螺钉置入完成后，使用电钻经后方固定翼钻孔，由于胫骨平台后侧神经、血管分布密集，钻孔时应在透视下完成。实际操作使用中，后方固定翼上锁定螺孔的方向及规格依后侧骨折块位置而定，若单纯合并后内侧骨折选用锁定螺孔方向均朝向后内侧的接骨板,若单纯合并后外侧骨折选用锁定螺孔方向均朝向后外侧的接骨板(图3),若合并后侧多块骨折则选用锁定螺孔方向朝向后侧平台，并分散开接骨板。后方固定螺钉置入完成后，于接骨板远端置入3～4枚锁定螺钉完成固定，透视满意，冲洗缝合切口。
图3 前外侧合并后外侧平台骨折，螺钉固定方向示意图
1.3结果 生物力学初步结果表明，“张氏胫骨平台解剖接骨板”固定方式简单、可行，可实现对胫骨平台内、外、后多部位骨折块的有效固定。与此同时，应用尸体研究模拟胫骨平台骨折发现，该接骨板放置不会损伤周围重要血管、神经、肌腱等结构。
2 讨 论
对于合并后方骨折块的胫骨平台骨折，传统固定方法存在创伤大、出血多、手术时间长等缺点。我们研制的“张氏胫骨平台解剖接骨板”，在前外侧入路的基础上即可完成对外侧合并后侧骨折、内侧合并后侧骨折或内外后多部位骨折的坚强固定，置入方式简便易行。接骨板置入后，其结构并未干扰或破坏膝关节周围的神经、血管，大大降低了术中出血量及神经损伤的风险。
本研究创造性地提出分层固定的理论，打破了常规骨科手术使用的“单平面的固定”理念，突破性提出了“多平面、立体化固定”的全新固定模式，并巧妙地解决了胫骨平台多部位骨折这一临床重点、难点问题，大大降低了手术创伤、手术时间、术中及术后并发症发生率，有利于骨折早期愈合和早期功能锻炼，从而达到更好的治疗效果。与此同时，“张氏胫骨平台解剖接骨板”的固定效果达到了多接骨板的固定效果，大大降低了手术成本，为胫骨平台骨折患者减轻了治疗压力，实现了医护人员与患者的双赢，具有显著的经济效益和社会效益，在胫骨平台骨折手术治疗中有极好的推广使用价值。
[参考文献]
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