医学是一门社会性、实践性、责任性及应用性均非常强的学科。除了理论学习之外，与患者的沟通至关重要。但传统的教学方式是“以教师为中心，教师讲、学员听”，学员们以被动接受为主，很少有机会锻炼沟通能力。儿童口腔医学因就诊患儿年龄小，恐惧心理较重，加之接诊交流对象多是家长，存在医患沟通的特殊性。儿童口腔医生在对儿童进行口腔治疗时，不仅要关注作为患者的孩子，还必须事先向家长介绍患病情况、治疗计划、疾病风险、费用等问题，以便获得家长的理解和信任，从而顺利完成治疗，这给接诊医生提出了更高的要求。因此，与患者及其监护人的沟通交流能力，是一个儿童口腔医生首先要掌握的临床技能。如何培养学员们克服接诊患者时的羞涩及恐惧心理，提高学员们的接诊沟通能力，使其与患儿及其家长更好地交流，成为问题的焦点。
第四军医大学是可开展八年制医学教育的18所院校之一。八年制医学专业的培养模式是根据教育部“八年一贯、整体优化、强化基础、注重临床、培养能力、提高素质”的培养原则，以本校七年制医学硕士的培养模式为基础，结合自身特色制定而成[1-2]。第四军医大学口腔医学八年制教育目标是培养有扎实医学基础知识、较强临床技能和良好职业素质的医学精英人才。因此，对于八年制学员尤其要加强“沟通技能”等方面的教学内容。本研究将问题式学习(problem-based learning，PBL)教学法的内容及形式应用于八年制学员儿童口腔医学教学过程中，观察PBL教学法的效果及学员的反馈，以期寻求更适合八年制医学生的教学方式。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选取第四军医大学口腔医学院口腔临床医学专业2015级学生32人，入学成绩无明显差异。所有研究对象均已接受专业课学习，即将进入临床实习。随机分成2组：PBL组16人，男性9人，女性7人，年龄24～25岁，平均(24.69±0.28)岁；传统教学组16人，男性10人，女性6人，年龄24～25岁，平均(24.56±0.41)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2教学内容 PBL组选定儿童口腔科常见病：乳牙慢性牙髓炎为教学内容。提前告知课堂将要讨论的内容，要求学员们提前学习课本知识，并提供相关学习资料的链接，以便学员提前预习，查阅相关文献资料，准备有关的问题。在分组学习的基础上，以乳牙慢性牙髓炎病例分析为中心环节，采用以问题为中心的教学方式展开。每个病例资料均分为问诊、临床检查及诊断和术后医嘱3个部分。本研究采用现场模拟临床接诊过程的方式锻炼学员们的沟通能力和接诊技巧。分组是非常重要的环节，要保证每一组均有思维活跃的同学，发挥领队的作用。课堂开始时，B1组先担任医生角色，B2组为患者，两两随机配对组成医生和患者，现场模拟临床接诊过程。由一位儿童口腔科医生(5年以上临床工作经验)担任患者家长。从患者就诊主诉开始(包括患儿本身的表述和患儿家长的表述)，医生负责询问病情并对患儿进行临床检查，在确定病情诊断后向家长解释病情，并回答家长有关疾病原因、疾病治疗计划、治疗费用、预后及注意事项等提问。确定家长无疑问后与患者沟通，在安抚患儿恐惧或焦虑的情绪后，将要进行的治疗采用患者能够理解的语言和方式交代清楚。16人(8对)完成后交换角色，B1组担任患者，B2组为医生，再次模拟临床接诊过程。每组结束后，老师进行点评，指出不足，并简单回答学员们的提问。各组全部完成后，在老师指点下，学员可以更好地掌握这一疾病的要点，对模拟过的疾病的认识更加清晰明确。在此基础上，学员分别形成自己的观点，与组内其他成员共享。老师进行检查，根据检查结果判断讨论是否达到预期教学目标。最后，老师进行课堂总结，将这一疾病常见的问题和解答归纳出来，巩固知识点并加深学员们的理解。
传统教学组采用传统方式教学，无现场模拟临床接诊过程。
在课程结束进入临床实习时，要求每个学生的接诊患者治疗结束后填写满意度调查表，保证每个学生的接诊患者数量一致。按照PBL组和传统教学组的分组成员分别统计调查表数据。
1.3教学效果评估方法 理论考试成绩(总分100分)：采用开卷形式，题型包括简答题和病例分析题，由理论课老师负责命题，2组采用相同试卷。课程结束后向学员发放教学意见反馈表。实习结束后收集每次接诊后的患者满意度调查表。
1.4统计学方法 应用SAS 9.4统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1理论考试成绩 PBL组理论考试平均成绩(78.3±4.5)分，优于传统教学组的(69.2±6.1)分(t=4.802，P<0.05)。
2.2教学意见反馈 PBL组认为收获很大和较大的占87.5%(14/16)，而传统教学组认为收获很大和较大的只占43.8%(7/16)，PBL组较传统教学组收获程度更大(P<0.05)，见表1。
表1 2组收获程度比较(n=16，人数，%)
2.3教学效果评价 进入实习后，PBL组和传统教学组共接诊120例患者(每组60例)，分别填写患者满意度调查表。调查问卷共发放120份，回收120份，回收率为100%，所有调查问卷及试卷有效。PBL组患者满意度为91.7%(55/60)，传统教学组患者满意度为63.3%(38/68)，PBL组患者满意度高于传统教学组(χ2=13.811，P<0.05)。
3 讨 论
临床实习是学员们从理论学习到临床实践的重要阶段，是从单纯学习书本知识的学员成长为具有临床思维和技能的医生的重要环节[3]。早在 20世纪 60 年代，美国 Barrows创立了以问题为中心的教学方法——PBL 教学法，是以问题为基础，以学生为中心，以具体病例为切入点提出问题，以讨论这些问题为手段激发和启迪学生的思维，培养学生临床思维能力[4-6]，其迅速在美国医学教育中开展并取得良好效果[7]。国内许多高校和医院在人才培养中引入此方法，取得了一系列的成绩。为此，本研究在八年制学员进入儿童口腔科临床实习前引入PBL教学法，在面对就诊患者前，先进行现场模拟临床接诊过程，在熟悉理论知识的同时，锻炼学员与患者的沟通能力，提高学员面对患者时的自信，从而有利于治疗的顺利进行。
本研究显示在进入临床实习前的教学中引入PBL教学，有效激发了学生的学习热情[8]，得到了更好的教学效果。通过PBL 教学训练进入实习后，与未接受PBL方法提前演练接诊技巧的传统教学组学员相比，PBL组八年制学员有明显的优势：①接诊较为熟练，与患者沟通更为自如；②接诊流程明确，针对患者主诉，问诊时重点较为突出，可以较为迅速地给出可能的诊断，若无法最终确诊疾病需要向老师求助时，对疾病的描述更为准确，多无诊断要点或医学检查的明显遗漏。③治疗结束后，在患者要求前，多主动交代医嘱，针对术后注意事项、复诊时间、患者情绪的安抚等方面一一交代，患者多心怀感激。因此，接受PBL方法提前演练接诊技巧的八年制学员被患者认可度较高，患儿哭闹不配合的较少，医疗冲突较少，患者的满意度较高。
学员实习时要完成理论知识至实际操作的转换，在动手能力未熟练前，心理也未完全准备好。本研究通过这种实习前的现场模拟临床接诊过程使学员们心态上先完成一个过渡。通过查阅各种资料及总结临床实际接诊经验，本研究提炼出儿童口腔科的典型病例，课前布置给学员后，使学员结合以前学习的理论知识提出疑问，学员之间讨论准备，更有利于掌握疾病的诊治要点。理论知识授课时多全面讲述某一疾病的各种病因、各种治疗方法等，知识点较多，囊括了这一疾病的各种可能。但进入病例演练时，要求学员们抓住每个“患者”的疾病要点，快速诊断，并给出正确合理的治疗方案。这就要求从大量的理论知识中迅速筛查出患者所符合的情况，有利于学员对理论知识的熟悉及加深认识。而且如今接诊患者时要求医生给出全面的诊疗计划，这种各种病种的交叉对学员提出了更高要求。
临床工作不是简单的理论知识的生搬硬套，每个患者的病情均是独立存在的，有相似之处但不可能完全相同，这些临床病例的诊断、治疗不可能完全套用课本知识或已有的病例资料，而是需要缜密的临床思维，综合理论和实际给予正确的诊疗。临床思维的培养是在不断提出问题、解决问题的过程中培养的。PBL 教学是培养临床思维的绝佳的教学法[9-10]，根据病例提出问题、解决问题，向学生展示临床思维的具体过程。PBL教学对学生采集信息能力、临床思维能力和职业角色感培养方面具有独特价值[11]。
医疗工作归根到底是人与人之间的诊疗关系，在诊疗过程中如何与患者沟通和交流显得尤为重要。传统的医学教育模式多采用“填鸭式教育”，老师单方面输出为主，与学生在课堂上的沟通交流较少，学生在课堂上多是被动接受，对于主动与老师沟通有羞涩和恐惧心理。当老师提问时，有些学员怕说错了被别人笑话，也怕被老师批评，常常不敢发言。当实习面对患者时也无法与患者顺利交流。本研究采用现场模拟临床接诊过程使每个学员均有上台展示的机会。让学员大胆地说出口，提高面对患者时的自信。接受过训练的学员在真正面对患者时，常常发现与模拟接诊时的相似，易于克服羞涩和恐惧心理，熟练表达自己的想法，得到患者的认可，更有助于培养自信心，形成良性循环，达到极佳的实习效果。
在现场模拟临床接诊过程中，学员分别扮演医生和患者，在对疾病全面认识的同时，更锻炼了医患换位思考的能力。医生只有处于患者的位置时，才能真正的体会患者的急切焦虑心理。在模拟过程中，可以使学员对患者身份真正地感同身受。在接诊患者时，经过以上过程学员可以真正通过目光、语气、语调、动作等体态语言表达出将患者的痛苦当作自己痛苦的感受，在医患沟通中起到了很好的推进作用，易使患者理解并接受治疗方案。而且角色的互换，可以使学员一方面站在医生的角度强调疾病的诊疗要点，一方面站在患者角度考虑实际需要，这样有利于医患沟通，并学习如何关爱患者，有利于提高学生沟通交流能力及医德医风素质[12-14]。临床见实习教学是培养医学生向合格医生转变的第一步。由于八年制医学生培养对临床实践能力要求较高，故对实习的效果要求更高。在这个阶段，一方面需要学生根据理论知识所学到的各种疾病的临床症状与实际的临床检查相比对，对各种疾病有一个更形象的认识和更全面的了解；另一方面需要带教老师有效地激发学生的求知欲和探索精神，精心指导学生练习接诊技巧和培养临床诊疗思路，包括培养卫生意识、与患者的沟通、临床的操作等。在进入实习前对学生进行PBL 教学训练，可以使其对专业特点和患者特点有更为全面的认知，达到更好的实习效果，培养其接诊时的信心，使其更顺利地转变为优秀的医生。
PBL教学法实施时也有不足之处，学员的性格各不相同，有个别学员心理素质较差，表达能力欠缺，在现场模拟临床接诊过程时并不能很好地完成任务。在面对由同学扮演的“患者”时，认为双方的知识对等，失去了临床接诊时医生对于患者的知识优势，反而更为紧张，唯恐提问或回答不全面，不能很好地锻炼医患沟通能力。PBL教学的临床问题要有目的性、针对性。从多方面、多角度设计重点问题并出具明确而全面的答案，对老师提出更高要求。有些老师习惯传统的“灌输”教学模式，比较适应将自己掌握的内容讲授给学员的方式，对于PBL教学法这种“以学员为主体，主动提取老师所拥有的知识为自己所用”的方式接受较慢，在课堂上无法作出相应回应，影响课堂的顺利进行，达不到应有的教学目的。
欧美国家的医学生课前需要阅读大量的相关论著，学生是带着许多疑问来上课的，上课真正成为了一个答疑解惑的过程，这对于知识的理解、掌握无疑有很大的好处[15]。因此，本研究认为 PBL教学的根源是学生的课前准备，也是国内外学生的重要差别。这个问题出现的原因可能是由于学生成绩考评的制度问题，在国内考试中，最后的理论考试占绝大部分比重，课堂问答在学生结课考试成绩中所占比例很小。同时，学生课前预习仅仅是看教材，不知道需要阅读除教材外的相关课外书籍。教和学是一个相互配合、促进的过程，中国学生主动性和表现欲不足，从而导致 PBL 开展的效果不理想[16]。
综上所述，医学生临床实习重要的核心内容是要理论联系实际，在实践中理解和记忆课堂上所学的理论知识，培养临床处理问题的能力和建立正确的临床思维。与口腔其他学制的学员相比，八年制学员的知识面更广泛，思维较活跃，思考问题多积极主动，故本研究尝试引入PBL教学法，在实习前锻炼学员的医患沟通能力。PBL 教学法不但可以改善医学教育环境，增加学生对学习的热情和对教师的满意度，更能提高学生的主观能动性，使学生产生身临其境的学习体验，培养他们对临床实际问题进行分析、判断、推理以及综合知识运用的能力。将PBL教学模式与传统教学模式有机结合，可以更好地培养儿童口腔科八年制学员的医患沟通能力，值得进一步研究和推广。
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