输卵管介入诊疗技术规范河北省专家共识(2018年)

女性不孕症中，由于输卵管粘连、阻塞等原因导致的不孕称为输卵管性不孕[1]，主要表现为输卵管管腔的蠕动能力、拾卵以及将受精卵运送到宫腔等三大功能丧失[2]。输卵管介入诊疗技术包括子宫输卵管造影术(hysterosalpingography，HSG)和选择性输卵管造影术(selective salpingography，SSG)，SSG基础上可以进行输卵管再通术(fallopian tube recanalisation，FTR)和输卵管腔内栓塞术。前者应用于临床已有近百年历史，至今仍是评价输卵管通畅性的经典方法，但临床应用上存在质量良莠不齐、结果判读主观性强、选择不孕治疗方案时缺乏综合考虑等诸多问题[3]。目前国内缺乏输卵管性不孕介入诊疗的规范及专家共识，随着二胎政策放开，女性生育需求增加，故当下对于输卵管性不孕的介入诊疗技术进行深入讨论显得尤为重要。本共识依据河北省从业专家的临床经验，结合国内外文献报道，对HSG和SSG基础技术规范进行推荐，以促进我省输卵管介入诊疗的规范化和标准化。

1 HSG

HSG仍然是检查女性不孕的传统且很有价值的方法，尤其是被用作评估输卵管通畅度，但假阳性不容忽视[4-5]。除评估输卵管通畅度以外，HSG还可以评估输卵管蠕动功能[6]。另外，在检查过程中还可以起到一定的治疗作用，部分不孕症患者术后数月至1年内受孕[7-8]。

1.1对比剂选择 目前在HSG中应用最多的对比剂还是碘制剂，包括碘油和水溶性的碘对比剂，水溶性对比剂中又包括离子型和非离子型对比剂。子宫输卵管造影究竟是采用碘油还是水溶性对比剂，一直有争论。反对使用碘油作为对比剂的理由是碘油黏稠度高，不溶于血和水，一旦进入盆腔静脉丛可能引起肺栓塞；输卵管远端阻塞者，碘油一旦进入输卵管就很难再排出来，长时间潴留在输卵管内的碘油刺激输卵管内膜引起反应性增生，从而加重输卵管阻塞[9]。国内有学者应用臭氧作为对比剂进行数字减影成像子宫输卵管造影，研究发现臭氧在造影同时还能对阻塞性病变起到治疗作用[10]。本共识组专家推荐优先使用水溶性对比剂行HSG。

1.2造影时机及术前准备 一般认为HSG的最佳时机是月经干净后的第3～7天。造影前禁止性生活。术前检查阴道分泌物常规，检查结果处于Ⅰ～Ⅱ度的清洁度方可进行HSG，达Ⅲ度者需进行抗感染治疗，直至复查分泌物合格。如无禁忌，应于术前15 min预防性应用解痉药物，以尽可能降低间质部阻塞的假阳性及人工流产综合征的发生，常用阿托品0.5 mg或盐酸消旋山莨菪碱20 mg肌肉注射[11]。术前应充分与患者沟通HSG的必要性和检查过程，疏导患者紧张心理，避免过度紧张。

1.3HSG操作过程

1.3.1技术要点 术中患者取仰卧截石位，首先进行会阴部及阴道碘伏消毒，再置入阴道窥器。暴露宫颈后，碘伏消毒宫颈及阴道。连接对比剂输出装置后将双腔子宫造影导管内空气排净。经宫颈外口插入造影导管至宫腔，然后充盈球囊，后撤导管使球囊贴紧宫颈内口，然后准备推注对比剂。若行手推造影，则连接充盈约10 mL对比剂的注射器，如果条件允许，推荐使用妇科诊疗设备自动推注对比剂。相比手推造影，可以设定推注压力阈值，使注入速率及压力得到精确控制，输卵管阻塞程度也可以得到量化，并可以随时中止推注对比剂[12]。

1.3.2HSG充盈期图像采集 应实时观察对比剂经宫腔进入输卵管并溢出输卵管伞端的过程，适时点片，对比剂溢出伞端后停止注入，完成子宫及输卵管充盈期图像的采集。如设备性能允许，充盈期尽量记录电影，以便回放动态影像。应避免对比剂注入量过多而使多重影像叠加，影响观察效果。若注入对比剂初期发现造影导管紧贴一侧宫角，应适当调整导管位置，避免因导管阻塞对比剂进入而造成相应一侧输卵管阻塞的假阳性。若遇气泡阻塞宫角导致对比剂进入输卵管困难，可嘱患者转动体位，使气泡移动解除阻塞。充盈期图像采集结束后，拔出双腔子宫造影导管。

1.3.3HSG延时期图像采集 使用水溶性对比剂进行造影时，需于充盈期像采集完成后15～20 min摄取延时期图像。患者常规取仰卧位，摄取延时期像，如可疑对比剂异常聚集，可追加俯卧位摄片对照观察。

1.3.4输卵管通畅度的判断 截至目前，国内外没有公认的客观的量化诊断标准诊断输卵管的通畅度，但在通畅与阻塞2个通畅等级之间确实存在中间状态。当诊断输卵管阻塞时，应充分排除假阳性的可能，据报道有相当比例的输卵管间质部阻塞为功能性梗阻。子宫内膜碎片阻塞、子宫内膜异位症以及输卵管痉挛均可造成间质部阻塞假象。引起输卵管痉挛的诱因有患者精神紧张、疼痛刺激、药物温度及室温过高或过低、对比剂刺激等[11]。

1.3.5延时期造影图像评估 使用水溶性对比剂时，15～20 min延时片观察，输卵管内应无对比剂滞留，对于充盈期输卵管通畅度异常且延时期输卵管内对比剂明显滞留者，推荐行SSG进一步观察，SSG术中疑似诊断输卵管伞端粘连者，应进行腹腔镜进一步检查。

1.4术后处理 术后嘱患者注意休息、预防感染，2周内避免盆浴及性生活。

2 SSG

SSG是输卵管导管选择插入一侧宫角或间质部，而后注入对比剂使一侧输卵管显影的技术。1993以来，美国生殖医学协会建议输卵管近端阻塞患者先进行选择性输卵管造影，可以避免部分侵入性和或其他昂贵的治疗方式[13]。包括FTR在内的所有输卵管靶向介入治疗均是建立在SSG前提基础上的。SSG与HSG相比，由于是导管直接插至输卵管后注射对比剂，从而增加了管腔内的流体静压力，能更有效地分离粘连或冲洗黏液栓，治疗意义增强；SSG可有效克服肌肉痉挛的阻力，消除HSG中的假阳性；SSG较HSG能更清晰准确地显示阻塞细节，为进一步治疗提供指导[14]。

2.1SSG的适应证 HSG诊断输卵管通畅度异常，需要明确病变部位或需要排除假阳性者；已经明确输卵管病变需要介入治疗者[13-16]。

2.2SSG操作过程

2.2.1选择性输卵管插管术 置入阴道窥器和暴露宫颈之前的操作同HSG。推荐使用亲水超滑导丝引导SSG专用输卵管导管(导管规格包括5～7 F的普通导管和3 F以下的微导管)进入宫腔，并且输卵管导管进入宫腔后，也尽可能使用亲水超滑导丝引导导管头端插入目标宫角或间质部。亲水超滑导丝的规格包括0.018 inch和0.035 inch，SSG导管进入宫腔时选择以上2种规格导丝均可，引导导管选择进入宫角或间质部的导丝尽量应用0.018 inch规格。推荐使用亲水超滑导丝引导完成选择性插管的目的是尽最大可能减少导管在行进过程中对子宫内膜产生的副损伤。同轴导管技术可以增加导管端口的稳定性。

2.2.2选择性输卵管造影图像采集 在导管头端到达目标位置后，推荐透视下缓慢推注对比剂进行预造影以证实导管头端位置，然后电影采集选择性输卵管造影图像。缓慢预造影的目的在于防止导管端口未完全指向输卵管开口的情况下，高压造影对子宫内膜产生副损伤。

2.2.3基于SSG的FTR FTR虽然基于SSG，但对于炎症碎片及黏液栓阻塞导致输卵管通畅度异常的患者，SSG本身大多就已经完成了病变输卵管的疏通作用，此时可经导管向输卵管腔内灌注药物和臭氧增强治疗效果，常用药物有庆大霉素和地塞米松。对于SSG术后患侧输卵管仍不能恢复通畅者，可视病变部位的不同给予不同的诊疗建议。对于间质部病变，可采用超滑导丝进行机械性开通，导丝规格首选0.018 inch；对于输卵管峡部闭塞病变，机械性开通的技术成功率和术后宫内受孕率存在不确定性，应慎重选择；对于输卵管伞端病变，应推荐患者行腹腔镜进一步检查。SSG对于输卵管病变部位的判断优于HSG。

2.2.4基于SSG的输卵管腔内栓塞术 用于处理输卵管积水，适用于放弃自然受孕能力或经综合评估不能恢复自然受孕能力的患侧输卵管。栓塞的目的是防治输卵管积水对于胚胎植入的负面影响，其原理是输卵管腔内弹簧圈栓塞术后可以防止积水的宫腔反流。由于此术式在输卵管腔内进行，故不影响卵巢动脉的血液供应[17-19]。术前应做好鉴别诊断，需除外输卵管积脓。

2.3术后处理 同HSG。

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后记：在起草此专家共识的过程中，尽管做了大量文献检索工作，并结合众多中心相关专家的临床经验，但目前循证医学证据并不充足。所以，此次共识仅是对输卵管介入诊疗技术进行框架式的推荐，以达到初步规范该项技术的目的，希望对我省相关从业者提供参考和指导作用，而不是严格束缚和限制，更希望引起大家对该项技术规范化研究的重视，不断寻找循证医学的证据，从而完善诊疗技术规范。

参与共识编写讨论的专家(按姓氏首字母排序)：艾志刚(唐山市妇幼保健院)，陈金龙(秦皇岛海港医院)，付立平(沧州市人民医院)，高西杰(聊城市第二人民医院)，金钊(石家庄市妇产医院)，刘广(深州市医院)，李景庆(沧州中西医结合医院)，李顺宗(河北医科大学第四医院)，刘向东(河北医科大学第三医院)，刘学文(清河县中心医院)，彭军路(河北医科大学第一医院)，王立群(唐山工人医院)，王志波(河北医科大学第二医院)，吴建锋(唐山市曹妃甸区医院)，汪莹(唐山市妇幼保健院)，相成(石家庄市第一医院)，周存河(河北医科大学第二医院)，郑国(石家庄市妇产医院)

审阅专家(按姓氏首字母排序)：崔进国(白求恩国际和平医院)，李智岗(河北医科大学第四医院)，梁志会(白求恩国际和平医院)，刘增品(河北医科大学第二医院)，李顺宗(河北医科大学第四医院)，张帆(河北省人民医院)，张卫国(临床荟萃编辑部)

通讯作者：郑国(石家庄市妇产医院)