慢性肾脏病终末期的主要治疗手段是透析、移植等[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是一种利用血液透析或腹膜透析挽救或延长患者生命的重要治疗手段[2]。研究认为MHD患者存在血压变异性，尤其收缩期血压变异性与MHD患者全因病死率相关[3]。因此，对伴有高血压的MHD患者透析间期与透析日血压的动态监测并发现其规律意义重大。透析患者多为门诊透析，透析记录为单次透析过程中数据记录，透析间隔数据不完善，不能连续、客观、真实地反映患者的血压变异情况，在治疗和护理干预方面缺少直观、可靠的依据[4]。本研究旨在通过动态观察患者透析中及透析间期的血压变异特点，找出直观反映血压波动规律的简易方法，及时为医生提供参考，以便进行预防性治疗和护理，从而提高伴有高血压MHD患者的生存质量，减少心脑血管事件。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 随机选取2016年2月—2017年2月在河北省秦皇岛市第三医院肾内科进行治疗的伴有高血压MHD患者158例，采用随机数字表法分为试验组80例和对照组78例。2组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 患者基本资料比较
Table1Comparison of patient basic information
1.2选择标准 纳入标准[5]：患者均已进行3次/周血液透析；2周内干体重无明显变化；明确诊断为高血压且2周内降压药物未调整；无器官移植、恶性肿瘤或自身免疫性疾病；无免疫功能缺陷；人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体均阴性；患者及家属同意参与本研究。排除标准：患者未进行3次/周血液透析；急性肾衰竭或存在肾功能不全加重因素；处在妊娠或哺乳期；体内有金属植入物；患有自身免疫疾病或免疫失调；HIV抗体阳性；患者及家属不同意参与本研究。
1.3方法 所有入组患者均对其原发病及血压进行积极治疗和有效控制。患者使用铜仿膜和醋酸纤维膜透析器行碳酸氢盐和醋酸盐透析,每周透析3次,每次4～5 h。患者饮食为低盐(钠盐摄入<3.0 g/d)、高蛋白(平均每日蛋白摄入>1.1 g·kg-1·d-1)、低磷(<0.8 g/d)。
1.3.1血压监测 所有患者使用欧姆龙HEM-7200型电子血压计行透析日及透析间期的血压监测，要求测定前30 min不要吸烟、进餐、饮咖啡和剧烈运动；测定前应至少安静休息5 min以上；测2次，相隔至少1 min，取2次平均值作为记录数值。试验组由责任护士对患者和家属进行测量血压的规范培训，发放患者居家血压记录单用于记录透析间期血压变化，分别于6:00、8:00、11:00、15:00、18:00、20:00共6个时间点记录血压数值，最后由责任护士进行数据收集，并行Excel数据录入和折线图生成，用以观察血压变化规律。
1.3.2干预措施 试验组依据血压监测结果分析其变化规律，如在同一时间点出现3次相似的血压异常即认定为规律性血压异常，则给予患者个体化护理预干预。①建立个人医疗服务档案：详细跟踪记录患者的疾病信息、定期医嘱和用药记录以及血压监测结果、治疗措施等。②健康教育：首先对患者的文化层次和接受新知识的能力进行评估，并依据结果开展个体化健康宣教，如定期发放科普资料、播放相关视频、开展科普讲座等，使患者对疾病的发生机制、防治方法及注意事宜等有初步认识，以配合治疗和护理。③用药护理：MHD合并高血压患者多为老年人，由于其生理功能衰退，用药时易出现药物不良反应，同时血压变化较明显，故护理人员要向患者及家属详细介绍所使用药物的不良反应及用药注意事项，纠正其某些错误观念[4-5]，保证用药安全。④心理护理：由于患者用药的长期性和反复性，其在一定程度上会产生心理压力，出现某些抑郁、焦虑、烦躁等不良心理情绪，故护理人员要与患者及时沟通交流[6-7]，使其树立恢复健康的信心。⑤适宜的运动、饮食指导：首先要纠正患者的一些不良生活习惯，并逐渐引导患者进行适度的有氧运动，如慢走、太极、广场舞等，以舒畅身心、缓解心理压力；同时还要注意调整饮食习惯，指导患者进行低胆固醇、低脂、低盐饮食，每天保证钙的摄入，补充适量的优质蛋白，切忌暴饮暴食，要戒烟限酒。
对照组每小时测量血压1次并记录，出现血压异常后给予常规护理干预。
1.4观察指标 ①血压变化：透析期间血压正常参考范围采用2010中国高血压防治指南的标准[8]：24 h平均动脉压<130/80 mmHg、日平均动脉压<135/85 mmHg、夜平均动脉压<120/70 mmHg，观察患者血压异常的发生率。②生存质量积分：采用国际最常用的一般健康相关生存质量量表(SF-36)评分标准[9]：SF-36量表包含5个维度，分别为生理功能、躯体疼痛、一般健康情况、社交功能和心理健康，每项20分，总分100分，得分越高表示生存质量越好。③3个月后心脑血管事件(心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、脑出血、脑梗死、眼底出血)总发生率。
1.5统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1血压变化
2.1.1透析日血压水平及节律特点比较 试验组透析日24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、日平均收缩压、日平均舒张压、夜平均收缩压、夜平均舒张压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组杓型节律、非杓型节律与反杓型节律发生率差异无统计学意义(P>0.05)， 见表2。
表2 2组透析日血压水平及节律特点比较
Table2Comparison of blood pressure and rhythm characteristics between two groups with dialysis day
2.1.2透析间期血压水平及节律特点比较 试验组透析间期24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、日平均收缩压、日平均舒张压、夜平均收缩压、夜平均舒张压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组杓型节律、非杓型节律与反杓型节律发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组透析间期血压水平及节律特点比较
Table3Comparison of blood pressure and rhythm characteristics between two groups with dialysis interval
2.1.3血压异常发生率比较 试验组血压异常发生率为23.75%(19/80)，低于对照组的60.26%(47/78)，差异有统计学意义(χ2=21.639，P=0.000)。
2.2生存质量分数比较 试验组SF-36总评分及各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组生存质量评分比较
Table4Comparison of quality of life scores between two groups 
分)
2.3观察期末心血管事件发生率比较 试验组总心血管事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2组心脑血管事件比较
Table5Comparison of cardiovascular events between two groups(例数，%)
3 讨 论
伴有高血压的MHD患者并不在少数。研究表明，80%以上MHD患者存在高血压，部分患者经充分透析并联合足量降压药物治疗后仍持续存在高血压[10]。高血压作为一项独立的危险因素，可严重影响MHD患者的预后[11]。张晓华等[12]报道，死亡的MHD患者中50%死于心血管并发症，其病死率是普通人群的10～20倍。蔡宏等[13]研究显示，透析后血压升高患者的全因死亡、心血管病死亡均显著增加。血压升高后，心脏后负荷增加，从而使心血管事件发生率升高，并且也会严重损伤肾脏，对患者生命造成严重威胁。在高血压的研究中，血压变异性并不是个新的概念，但是却没有得到应有的重视。因此，关注伴有高血压的MHD患者血压变异性意义重大。
正常血压节律为昼高夜低，而部分高血压患者失去正常的血压节律，其夜间血压无法下降是导致左心室肥厚和心血管事件的直接原因[14]。伴高血压的MHD患者血压变化也具有一定规律性，针对这种现象，使用Excel数据库，作折线图，生成MHD患者血压变化曲线，可以直观地、连续地反映患者透析中及透析间期的血压变化曲线，从而找出血压波动规律，便于医生及时、准确地给予干预，降低透析患者高血压的变异率，提高透析治疗效果。
本研究结果显示，部分MHD患者确实存在血压规律性变化，主要表现为非杓型与反杓型血压，这与徐新献等[15]的研究相似。本研究对患者进行了个体化护理干预，其中心理干预可缓解患者及家属的焦虑、抑郁及恐惧等不良情绪，因而鼓励患者增强战胜疾病的信心，以积极的心态配合治疗[16]；同时，向患者及家属宣教高血压相关知识、高血压不良危害作用及其对透析的不良影响，如长期处于高血压状态可引起内瘘，而内瘘血管壁会在长期过度扩张作用下变薄，致使动脉穿刺点形成假性动脉瘤，缩短患者寿命[15]，另一方面也使心脏后负荷加重，引起高血压性心脏损害[17]。另外，适宜的运动及饮食指导也很重要：首先要纠正患者的一些不良生活习惯，并逐渐引导患者进行适度的有氧运动，如慢走、打太极拳等，以舒畅身心、缓解心理压力；同时还要注意养成健康的饮食习惯，执行三低(胆固醇、低脂、低盐)饮食，每天保证钙的摄入，适量补充优质蛋白，切忌暴饮暴食，更要戒烟限酒。健康教育：在不同场合、采用不同方法，对不同文化层次患者开展个体化健康宣教，使患者对疾病的发生机制、防治方法及注意事宜等有初步认识，以配合治疗和护理。用药护理：可以避免患者药物不良反应及纠正患者或家属的一些错误观念，保证用药安全。通过一系列护理干预，使患者血压得以控制，减少和避免并发症的发生。本研究结果显示，试验组血压异常发生率明显低于对照组，生存质量均有不同程度地提高，观察期末心脑血管不良事件明显降低。
综上所述，动态观察记录伴有高血压MHD患者血压，作折线图可以直观反映血压变化规律，发现部分MHD患者透析间期和透析日存在的高血压变异情况，血压变异类型主要为非杓型与反杓型；给予个体化护理预干预可有效减少血压异常发生率，改善患者生活质量和满意度，并减少其心脑血管不良事件。
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