成人股骨干骨折(fracture of shaft of femur，FSFs)指小转子下3～5 cm至股骨髁上3～5 cm范围内的骨折，是一种常见的临床骨折类型[1]，多发于青壮年人群，约占全身骨折的4.6%[2]。随着我国交通事业的不断发展，FSFs的发生率越来越高，若治疗不当，可引起骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，导致下肢功能严重障碍，甚至残疾，非手术治疗疗效不佳。目前对于FSFs的手术治疗方法主要有交锁髓内钉(intramedullary nailing，IMN)、钢板螺钉内固定及外固定架[3]，应用牵引床闭合复位IMN固定已成为首选方法、金标准[1,4]；然而应用传统方法复位如手法复位、应用“F工具”及“金手指”等工具复位有时难以实现闭合复位[5-6]，而且传统手法复位还有长时间放射暴露及术后旋转不良等并发症[7-8]。当难以实现闭合复位时，大多数术者选择切开复位，容易造成骨折不愈合和增加感染率[9]，同时增加了透视时间，增加患者及医务人员辐射损伤，延长手术时间，术中出血量增多。应用牵引床复位过度牵引可能会产生一些并发症。为了解决这些复位困难及避免由于过度牵引产生的并发症，本研究设计了特殊的辅助复位器——T形钉辅助复位器，作为摇杆经皮复位骨折，取得良好效果，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1一般资料 选择2013年1月—2016年1月我科收治的单一FSFs(图1)患者112例。纳入标准：①年龄18～60岁，成人骨；②单一FSFs患者；③应用特殊复位器(T形钉)经皮摇杆复位IMN固定治疗者。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③有其他并发损伤者；④有严重心脑血管、泌尿系统等全身性疾病者；⑤使用皮质类激素及免疫抑制剂者；⑥不签署知情同意书者。76例患者进入研究，将其随机分为对照组(39例)和观察组(37例)。对照组男性26例，女性13例，年龄19～60岁，平均(39.0±11.5)岁；均为高能量损伤，其中交通伤17例，高出坠落伤18例，重物砸伤4例；骨折按AO/OTA分型：32-A型21例(A1型9例，A2型6例，A3型6例)，32-B型11例(B1型7例，B2型3例，B3型1例)，32-C型7例(C1型5例，C2型2例)；患者受伤至手术时间为(3.2±1.0) d。观察组男性25例，女性12例，年龄20～60岁，平均(39.1±10.8)岁；均为高能量损伤，其中交通伤17例，高出坠落伤17例，重物砸伤3例；骨折按AO/OTA分型：32-A型19例(A1型8例，A2型7例，A3型4例)，32-B型12例(B1型6例，B2型3例，B3型3例)，32-C型6例(C1型4例，C2型2例)；患者受伤至手术时间为(3.3±1.1) d。2组性别、年龄、骨折类型、受伤至手术的时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
术前常规拍摄股骨正侧位 X 线片及骨盆X 线片，明确骨折的准确部位、类型和移位情况，同时排除是否有髋部(股骨颈及粗隆间)骨折，防止漏诊；仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能；对患者全身状况进行评估，监测血压、血糖、血常规及心肺等重要脏器功能，同时治疗各种并发症，待患者全身状况稳定后安排手术，术前 30 min 应用抗生素。手术在受伤后2～5 d后进行。所有手术均有2名高年资主治医师实施。
1.2手术治疗
1.2.1特殊复位器——T形钉简介 T形钉辅助复位器(专利号：ZL201620879171.0，图2)，主要由螺纹头、中部连接杆和尾部T形把手三部分组成。螺纹头直径是由头端4.5 mm逐渐增至尾端6 mm，长约3 cm。螺纹头可以固定于股骨的单侧皮质，术者可以抓住连接杆及尾部的T形把手应用“joystick”技术从而控制骨折端。
1.2.2手术方法 2组均采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉生效后，患者仰卧位于骨科手术牵引床上，健侧外展屈髋以便于透视。首先通过牵引床轴向牵引，下肢内收、内旋复位骨折，通过C形臂X射线机透视确定骨折位置及骨折处正位和侧位影像查看骨折端的相对移位。2组IMN均选择大转子顶点中央或稍内侧作为进针点，避免梨状窝进针引起并发症[10]。
对照组采用顺行IMN植入，于股骨大转子顶点以上2～3 cm处沿股骨纵轴方向作一长约5 cm左右的纵向切口，透视确定导针打入进针点后沿导针插入软组织分离器，应用近端扩髓钻开口，先应用传统手法复位骨折，若不能成功应用“金手指”或“F工具”等工具复位骨折，20 min后不能复位则采用切开复位；复位骨折端后插入导丝穿过骨折线达远端髓腔，沿导丝逐级扩髓，最后插入IMN；首先通过定位器锁定远端2枚锁钉，松牵引后通过提拉加压减小骨折端间隙，最后锁入近端2枚锁定钉，拧入尾帽，逐层关闭切口。
观察组术中发现经牵引床牵引后绝大多数移位FSFs不能达到复位效果，而需再次复位，故均置入复位器。于大腿外侧骨折端两侧3～5 cm切0.5 cm切口，应用软组织分离器(图3)经切口分离软组织到骨面，直径4.2 mm钻头通过套筒打入股骨外侧单皮质，拧入T形钉辅助复位器。采用顺行IMN植入，按上述对照组方法选择进针点并开口。将骨折端两侧的T形钉复位器作为双摇杆，依据骨折端透视影像所示的相对移位，把持T形钉尾端应用双摇杆技术立体复位移位FSFs(图4)。复位骨折端并维持复位后插入导丝穿过骨折线达远端髓腔，按上述对照组方法逐级扩髓，锁入橫钉、拧入尾帽，逐层关闭切口。这样就用IMN成功固定移位FSFs(图5)。
记录2组手术时间、复位时间，透视时间及术中出血量。
1.3术后管理和随访 术后应用抗生素1 d，24 h后应用低分子肝素预防血栓。第1天即鼓励患者行踝关节主动屈伸功能锻炼和股四头肌、臀肌主动等长收缩锻炼，第2天开始下床拄拐患肢不负重活动。5 kg部分负重活动于术后1个月开始。骨折愈合后开始完全负重行走。术后第1、2、3、6、9、12个月复查，以后每半年复查1次；每次复查拍摄X线片和评定临床功能。骨折愈合标准为：影像学表现为骨折端至少3侧连续骨痂跨越骨折端和完全负重活动无疼痛表现。临床疗效采用Friedman-Wyman疗效评价标准。
1.4统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
对照组39例患者中35例患者通过传统复位方法达到闭合复位，4例在20 min内无法实现闭合复位而进行切开复位。观察组37均经过应用T形钉辅助复位器作为摇杆复位方法实现了闭合复位，术中没有遇到任何困难。观察组手术时间、复位时间、术中透视时间、术中出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。所有患者均得到随访，2组骨折愈合时间差异无统计学意义[(5.2±3.6)个月vs(4.5±2.2)个月，t=0.896，P=0.373]，对照组2例术后9个月未愈合，1例给予动力化，术后9个月骨折愈合，另1例给予植骨更换钢板内固定后9个月愈合。根据Friedman-Wyman 疗效评价标准，2组优良标准率差异无统计学意义[82.0%(32/39)vs86.5%(32/37),χ2=0.281,P=0.596]。对照组3例髋关节内翻>5 °、2例股骨干骨折成角>5 °，观察组仅1例患者髋关节内翻>5 °。2组短缩均小于1 cm，应用吊线法(自髂前上棘到第二跖骨)发现没有明显旋转畸形[11]。所有患者均无切口感染、内固定松动、断钉及畸形愈合并发症发生。
表1 2组手术时间、复位时间、透视时间及出血量比较
Table1The comparisons of operation time,reduction time,fluoroscopy time,and intra-operative blood loss between two groups 
3 讨 论
FSFs是一种临床常见的下肢骨折，多发于青壮年人群，一般需手术治疗，纠正肢体的短缩、旋转及成角畸形，恢复正常力线，促进患者肢体功能的恢复，从而改善预后[12]。在多种固定方法中闭合复位交锁IMN已成为治疗FSFs的首选方法[13-14]；IMN内固定是一种中心固定方法，治疗新鲜FSFs具有明显优势，是FSFs理想的内固定方法[15-16]，同时可以降低感染率，早期恢复患肢功能，治疗骨折具有较高愈合率。应用牵引床闭合复位IMN固定已经成为治疗FSFs的标准方法[4]，为了达到微创手术的目的，仅显露进针点，而无法直视下复位骨折，临床上多采用X线监视下牵引配合手法复位[17]。然而，闭合复位IMN技术面临一些闭合复位技术困难和一些相应术中X线辐射危害及术后旋转不良等缺点[7-8]。首先闭合复位技术困难：当股骨干骨折后由于肌肉作用肢体表现出短缩、侧方或旋转移位，由于大腿肌肉丰厚，骨折部位深在，骨折后肌肉收缩，骨折端移位情况复杂，内部张力增加，仅凭手法或一些工具难以实现闭合复位并维持复位[6]；大多数情况下应用牵引床牵引难以纠正因股骨骨折周围肌肉所致的短缩畸形，目前也无有效工具可以纠正侧方移位[6]；并且较大的牵引力或手术时间过长可能导致神经或皮肤损伤如足部牵张性损伤、阴部神经损伤、会阴部溃疡及足部感觉麻木等[18]，也可以引起膝、踝关节韧带损伤。其次大粗隆顶点作为IMN入钉点由于肌肉附着使得开口位置较小，再加上骨折近端的移位造成股骨近端原有的解剖解剖关系改变致使开口非常困难，尤其是肥胖的患者；这样就难以实现IMN植入过程中导丝自大粗隆顶点穿入经骨折端到达远端髓腔的合适位置这一关键步骤[19]。当复位不佳时致使手术时间延长，出血量也相应增加，透视时间延长造成医患辐射伤害增加，多次反复复位也会加重软组织损伤，最终失去微创治疗的意义。面对复位困难时，大多数骨科医师会选择切开复位，这样会造成骨折端软组织剥离较多，创伤大，出血多，骨膜破坏大，并且容易造成骨折不愈合和增加感染率[9]。 在治疗成人FSFs时扩髓植入IMN治疗效果要优于未扩髓IMN[20]。在植入IMN前需要扩髓增加髓腔的直径[21]；扩髓意味着直径更大、强度更强的IMN可以植入增加稳定性，同时扩髓的骨碎屑可以作为自体骨移植。但扩髓不仅造成内骨膜血运破坏，同时因扩髓钻头旋转作用在髓腔狭窄时也造成外骨膜部分血运破坏及股骨周围软组织损伤，再加上由于股骨干的特殊血供情况，FSFs容易出现血供不良的状况，极易导致愈合效果不佳，甚至无法愈合。
为了解决这些问题，本研究设计了以牵引床为基础的特殊辅助复位器，应用特殊复位器(T形钉)作为摇杆借助“joystick”技术经皮复位FSFs。本研究中T形钉作为摇杆可以实现经骨的牵引，无须由牵引床产生巨大的牵引力，从而避免了由于较大牵引力所产生的并发症。本研究中对照组有1例患者因手术时间长，牵引力量较大而产生足部皮肤溃疡及腓总神经症状，经治疗后1个月恢复，而观察组未出现此类并发症。观察组应用T形钉辅助复位器作为摇杆依据C形臂透视的正侧位影像立体调整骨折端，从而方便导针穿过骨折端到达远端髓腔，实现快速闭合复位，减少了术中透视时间，缩短了手术时间，减少了术中出血量。对照组出现反复手法复位后仍不能复位患者，最后行切开复位，破坏了骨折端血运，加重了软组织损伤。应用T形钉作为摇杆经皮闭合骨折，仅需要小切口且不在骨折端，不破坏骨折部位原始血肿，有利于骨痂早期形成，与切开复位相比具有切口小、少输血及功能恢复好等优势[22]，同时保护断端软组织，减少手术创伤，利于骨折愈合，亦避免了与切开有关的并发症。
综述上所，借助T形钉辅助复位器辅助器联合应用双摇杆及经皮复位技术IMN固定治疗移位FSFs具有创伤小、出血量小、容易快速复位、手术时间短、透视时间短、骨折愈合率高、并发症少、功能恢复好等优点，值得临床应用和推广，尤其适合肥胖患者。(本文图见封二)
[参考文献]
[1] 付备刚,王秀会,蔡攀,等.闭合复位与切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(2):151-154.
[2] Zhang Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma[M]. Thieme：New York,2012：182.
[3] Lim HS,Kim CK,Park YS,et al. Factors associated with increased healing time in complete femoral fractures after long-term bisphosphonate therapy[J]. J Bone Joint Surg Am,2016,98(23)：1978-1987.
[4] 张华良,靳云乔,何海潮.磁力导航与机械导航交锁髓内钉远端锁定准确性比较[J].河北医科大学学报,2016,37(11):1359-1361.
[5] Pettett BJ,Avery MC,Ostrum RF. Retrograde femoral nailing using percutaneous reduction techniques[J]. J Orthop Trauma,2017,31(Suppl 3):S6-7.
[6] Xu H,Yin W,Hsu P,et al. Improve the efficiency of surgery for femoral shaft fractures with a novel instrument:a randomized controlled trial[J]. PLoS One,2016,11(4):e0154332.
[7] Hawi N,Suero EM,Liodakis E,et al. Intraoperative assessment of femoral antetorsion using ISO-C 3D:a cadaver study[J]. Injury，2014,45(3):506-509.
[8] Suero EM,Hartung T,Westphal R,et al. Improving the human-robot interface for telemanipulated robotic long bone fracture reduction:Joystick device vs. haptic manipulator[J]. Int J Med Robot，2018,14(1):e1863.
[9] Xu H,Xue Z,Ding H,et al. Callus formation and mineralization after fracture with different fixation techniques:minimally invasive plate osteosynthesis versus open reduction internal fixation[J]. PLoS One,2015,10(10):e0140037.
[10] Kim JW,Oh JK,Byun YS,et al. Incidence of avascular necrosis of the femoral head after intramedullary nailing of femoral shaft fractures：a multieenter retrospective analysis of 542 cases[J]. Medicine(Baltimore),2016,95(5):e2728.
[11] Ciftdemir M,Tuncel SA,Ozcan M,et al. Does electromagnetic-manual guided distal locking influence rotational alignment in antegrade femoral nailing?[J]. Int Orthop,2015,39(3):507-512.
[12] 徐浩,蒋元斌,方姝晨,等.自制股骨骨折复位器闭合复位与开放复位交锁髓内针固定治疗股骨干骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(12):1315-1317.
[13] Neumann MV,Sudkamp NP,Strohm PC. Management of femoral shaft fractures[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2015,82(1):22-32.
[14] 汤文杰，王满宜.股骨干骨折髓内固定患者围手术期失血量评估及相关因素分析[J].中国矫形外科杂志,2016,24(6):500-503.
[15] Bretherton CP,Parker MJ. Femoral medialization,fixation failures,and functional outcome in trochanteric hip fractures treated with either a sliding hip screw or an intramedullary nail from within a randomized trial[J]. J Orthop Trauma,2016,30(12):642-646.
[16] 张晟,杨俊,胡岩君,等.髓内钉治疗复杂不稳定型股骨转子间骨折的经验总结[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(11):958-961.
[17] 刘显东,王小兵,巫宗德,等.闭合复位经皮小切口交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折[J].中国骨伤,2014,27(1):67-69.
[18] 王娟,李升,臧砚超,等.应用四肢长骨骨折快速复位器治疗股骨骨折[J].河北医科大学学报,2014,35(2):220-221.
[19] 杨宗酉,陈伟,刘勃,等.应用四肢长骨骨折髓内复位器治疗股骨干骨折[J].河北医科大学学报,2014,35(11):1339-1340.
[20] Rocha LR,Sartore RC,Leal AC,et al. Bone intramedullary reaming grafts the fracture site with CD146+skeletal progenitors and downmodulates the inflammatory environment[J]. Injury,2017,48(Suppl 4):S41-49.
[21] 王秋根.髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的相关问题[J].中华创伤杂志,2017,33(1):6-9.
[22] Sohn HS,Jeon YS,Lee J,et al. Clinical comparison between open plating and minimally invasive plate osteosynthesis for displaced proximal humeral fractures:a prospective randomized controlled trial[J]. Injured,2017,48(6):1175-1182.