未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the mambranes，PPROM)是指在妊娠28～36+6周之间发生的胎膜破裂，临床单、双胎发病率分别为2%～4%、7%～20%[1]，是导致早产的主要原因。随着PPROM的疾病进展，PPROM常发展为PPROM合并绒毛膜羊膜炎(histological chorioamnionitis，HCA)，容易引起肺炎、败血症甚至脑性瘫痪等并发症。因此，PPROM合并HCA的早期诊断，对于改善母儿预后和妊娠结局具有重要意义。早期PPROM合并HCA无明显临床症状，仅在病理上表现为HCA[2]。羊水细菌培养[3]是诊断宫内感染的主要依据，但耗时长，仅12.5%的患者出现阳性结果，而胎盘胎膜镜检[4]需在产后进行，失去了早期诊断的价值。近年来研究显示，炎性细胞因子参与并介导了PPROM合并HCA的疾病进程，可作为PPROM合并HCA诊断的血清学指标。白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)[5]是一种在局部和全身炎症反应中起核心作用的细胞因子，是感染检测和预测的主要指标；C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种急性反应蛋白，在感染发生后，由IL-6诱导肝脏细胞合成，是宫内感染预测的敏感性指标；β2防御素(human defensin β2,HBD-2)[6]是一种高效抗革兰阴性菌的多肽，是妊娠期妇女生殖道中抵抗微生物入侵的天然屏障，感染发生时，发挥抗微生物的免疫反应以抑制感染的进一步发展。目前，已有报道采用IL-1、HBD-2、CRP诊断PPROM合并HCA，但单独诊断的效果有限。本研究采用 IL-1、HBD-2及CRP联合检测诊断PPROM合并HCA，旨在探讨其在PPROM合并HCA早期诊断中的价值，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 收集2014年1月—2015年1月我院收治的56例PPROM患者，年龄21～34岁，平均(26.4±2.1)岁，孕周28～36+6周，平均(34.5±0.4)+6周。PPROM患者分娩后，取胎盘胎膜进行病理检查，依据病理切片镜检时中性粒细胞浸润每一高倍镜视野5个以上即可诊断为HCA，将PPROM患者分为HCA组(24例)和非HCA组(32例)。HCA组年龄(26.6±2.4)岁，孕周(34.5±0.5)+6周；非HCA组年龄(26.2±2.0)岁，孕周(34.5±0.3)+6周。另选取同期来我院产检并分娩的正常孕妇30例作为健康人群组，年龄(26.1±2.3)岁，孕周(34.0±1.7)+6周。3组孕妇年龄、孕周等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①PPROM患者符合《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》诊断标准[7]；②所有孕妇入院前无感染现象，未使用抗菌药物；③所有孕妇无宫缩现象；④所有孕妇无其他母儿合并症；⑤所有孕妇均为单胎初产妇；⑥所有孕妇及其家属均知情同意。排除标准：①胎儿畸形；②合并感染性疾病，有明显的感染体征；③合并急性风湿性疾病；④合并妊娠高血压；⑤合并肝肾心脑血管疾病；⑥合并肿瘤患者。

1.3方法

1.3.1IL-1、HBD-2及CRP测定 所有孕妇分娩后立即取肘静脉血，3 000 r/min离心15 min，取血清用酶联免疫吸附测定法检定IL-1、HBD-2，采用颗粒增强免疫透射比浊法测定CRP水平，试剂盒由深圳晶美生物公司提供，具体步骤参照说明书进行。

1.3.2研究方案 首先比较3组血清IL-1、HBD-2及CRP水平差异，然后以病理检测结果为金标准，分别采用IL-6联合CRP、HBD-2联合CRP及IL-6联合HBD-2联合CRP诊断PPROM合并HCA，计算其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并进行ROC曲线分析。

1.3.3结果判定标准[8-9]①IL-1：>80.2 ng/L判定为阳性；②HBD-2：>474.8 ng/L判定为阳性；③CRP：>5 mg/L判定为阳性；④平行联合检测判定：不同检测方法中，任何一个出现阳性，即判定为阳性；⑤系列联合检测：几个检测方法均出现阳性结果时，判定为阳性。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验和q检验；诊断效能采用四格表的诊断性试验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组血清IL-1、HBD-2、CRP水平比较 HCA组血清IL-1、HBD-2、CRP水平均显著高于非HCA组和健康人群组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2单项检测诊断PPROM合并HCA效能分析 在56例疑似PPROM合并HCA患者中，以胎盘胎膜病理检查结果为金标准，计算IL-1、HBD-2、CRP单独诊断PPROM合并HCA的敏感度、特异度及准确度，三者准确度均较低，见表2。

2.3联合检测诊断PPROM合并HCA效能比较 在56例疑似PPROM合并HCA患者中，以胎盘胎膜病理检查检查结果为金标准，计算IL-1+ CRP、HBD-2+CRP及IL-1+HBD-2+CRP平行联合检测和系列联合检测诊断PPROM合并HCA的敏感度、特异度及准确度，三者与病理结果比较，IL-1+HBD-2+CRP诊断的准确度较高，见表3，4。

表1 3组血清IL-1、HBD-2、CRP水平比较
Table1Comparison of serum IL-1,HBD-2and CRP levels in three groups

组别 例数IL-1(ng/L)HBD-2(ng/L)CRP(mg/L)HCA组 2485.1±8.2498.2±54.333.8±12.1非HCA组3272.3±2.0*440.8±52.2*5.2±2.5*健康人群组3071.7±2.1*400.2±62.1*#4.4±1.3*F68.54631.367167.235P0.0000.0000.000

*P<0.05与HCA组比较 #P<0.05与非HCA组比较(q检验)

表2 单项检测诊断PPROM合并HCA效能分析
Table2Diagnostic efficacy of single test to diagnose PPROM with HCA(例数)

IL-1 病理阳性阴性合计HBD-2 病理阳性阴性合计CRP 病理阳性阴性合计阳性 191736阳性 16723阳性 161531阴性 51520阴性 82533阴性 81725合计 2432合计 2432合计 2432敏感度 79.2%敏感度 66.7%敏感度 66.7%特异度 46.9%特异度 78.1%特异度 53.1%准确度 60.7%准确度 73.2%准确度 58.9%阳性预测值52.8%阳性预测值69.6%阳性预测值51.6%阴性预测值75.0%阴性预测值51.6%阴性预测值68.0%

表3 平行联合检测诊断PPROM合并HCA效能分析
Table3Diagnostic performance comparison of joint test parallelly to diagnose PPROM with HCA(例数)

IL-1+CRP病理阳性阴性合计HBD-2+CRP病理阳性阴性合计IL-1+HBD-2+CRP病理阳性阴性合计阳性 201939阳性 181735阳性 241337阴性 41317阴性 61521阴性 01919合计 2432合计 2432合计 2432敏感度 83.3%敏感度 75.0%敏感度 100.0%特异度 40.6%特异度 46.9%特异度 59.4%准确度 58.9%准确度 58.9%准确度 76.8%阳性预测值51.3%阳性预测值51.4%阳性预测值64.9%阴性预测值76.5%阴性预测值71.4%阴性预测值100.0%

表4 系列联合检测诊断PPROM合并MCA效能分析
Table4Diagnostic performance comparison of joint test seriesly to diagnose PPROM with MCA(例数)

IL-1+CRP病理阳性阴性合计HBD-2+CRP病理阳性阴性合计IL-1+HBD-2+CRP病理阳性阴性合计阳性 191029阳性 16622阳性 17219阴性 52227阴性 82634阴性 73037合计 2432合计 2432合计 2432敏感度 79.2%敏感度 66.7%敏感度 70.8%特异度 68.8%特异度 81.3%特异度 93.8%准确度 73.2%准确度 75.0%准确度 83.9%阳性预测值65.5%阳性预测值72.7%阳性预测值89.5%阴性预测值81.5%阴性预测值76.5%阴性预测值81.1%

2.4联合检测诊断PPROM合并HCA的ROC曲线分析 IL-1+CRP、HBD-2+CRP及IL-1+HBD-2+CRP诊断HCA的ROC曲线见图1。平行联合检测ROC曲线下面积分别为0.761、0.763和0.915，系列联合检测ROC曲线下面积为0.750、0.721和0.904，IL-1+HBD-2+CRP诊断的ROC曲线下面积显著高于IL-1+CRP、HBD-2+CRP，其差异具有统计学意义(P<0.05)。

图1 ROC曲线分析

A.平行联合检测;B.系列联合检测

Figure1Analysis of ROC curve

3 讨 论

生殖道感染和炎症是导致PPROM的主要原因，HCA是PPROM的重要并发症，PPROM合并HCA是导致新生儿各种疾病发病和死亡的原因，严重危害母儿生命健康。多数PPROM合并HCA表现为亚临床症状，早期诊断较为困难。常用的羊水穿刺具有侵入性，胎盘胎膜检查具有滞后性，均不利于PPROM合并HCA的早期诊断[10]。近年来，快速、高效且非侵入性的PPROM合并HCA预测手段已成为研究热点[11]。国内外研究人员正在尝试从母体血清中寻找合适的PPROM合并HCA预测因子，如细胞因子、炎性细胞因子、防御素、CRP等，但目前尚无理想的研究结果。

研究表明IL-1、HBD-2和CRP均与细菌感染和炎症相关[12-14]。IL-1是一种单核因子，参与炎症和免疫过程，具有促进免疫因子表达、促进细胞增殖的作用。有研究者认为，妊娠妇女羊水中IL-1β水平升高会显著增加PPROM和早产发生的风险；妊娠期间感染发生时，IL-1水平增加，发生HCA时，大量的IL-1释放入血和羊水，导致血清IL-1显著升高，故可作为亚临床感染预测的灵敏性指标[15]。CRP是一种急性蛋白，在正常人体血清中含量较大，当感染发生时，肝脏合成大量的CRP释放入血，血清CRP浓度在6～12 h内快速增高，在24～48 h达到峰值，在炎症消失时降低至正常水平，其变化波动早于临床改变，故CRP能够直接反映炎症组织的坏死，且比白细胞计数的灵敏性更高，对于PPROM合并HCA预测具有一定作用。HBD-2是防御素的一种，存在于妊娠期妇女生殖道中，具有抗微生物和细胞毒性，是抵抗微生物入侵的重要屏障。当微生物入侵，羊膜腔的免疫屏障未能控制，就会发生感染，入侵微生物的产物如脂多糖等，通过TLR信号传导通路，上调HBD-2的表达并释放入血，导致患者血清HBD-2水平升高。有研究发现，HBD-2对于PPROM合并HCA具有一定的预测作用[16]。

IL-1、HBD-2和CRP在细菌感染和炎症中的作用已经明确，但三者联合用于PPROM合并HCA诊断的报道较少。本研究结果显示，HCA组血清IL-1、HBD-2、CRP水平显著高于非HCA组和健康人群组(P<0.05)，表明随着PPROM发生并发展为HCA，患者血清IL-1、HBD-2、CRP逐渐升高，其可在一定程度上预测PPROM合并HCA。而采用单独的IL-1、HBD-2、CRP诊断PPROM合并HCA时，尽管三者诊断敏感度和特异度差异有统计学意义(P<0.05)，但三者诊断的敏感度和特异度均低于80%，单独诊断并无明显优势，这是因为IL-1、HBD-2、CRP三者分别反映了疾病的不同方面，IL-1和CRP反映炎症，HBD-2反映人体的防御系统。联合诊断时，不同的联合方式能够将疾病的各个方面结合起来，诊断的敏感度和特异度明显改善。本研究中，IL-1+ HBD-2+CRP平行联合检测诊断的敏感度显著高于IL-1+ CRP、HBD-2+CRP(P<0.05)，系列联合检测诊断的特异度显著高于IL-1+ CRP(P<0.05),ROC曲线下面积均显著高于IL-1+ CRP、HBD-2+CRP(P<0.05),表明将炎症和防御系统结合起来，诊断的敏感度和特异度大幅提高。另外，三者联合检测时，系列联合检测的敏感度显著低于平行联合检测(P<0.05)，特异度和阴性预测值显著高于平行联合检测(P<0.05)。因此，对于门诊产前筛查，应选择灵敏度高的平行联合检测，以防止PPROM合并HCA漏诊，对于住院的PPROM患者，应选择系列联合检测，以提高诊断的准确度和可信度，降低误诊率。

总之，IL-1、HBD-2及CRP平行联合检测可提高PPROM合并HCA诊断的灵敏度，系列检测可提高PPROM合并HCA诊断的特异度，对于PPROM合并HCA的早期诊断均具有重要价值。

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